胡小芳教授運(yùn)用左歸丸加減預(yù)治療卵巢低反應(yīng)臨證經(jīng)驗(yàn)

安迪 胡小芳

【摘 要】 胡小芳教授認(rèn)為，卵巢低反應(yīng)病機(jī)為腎精虧虛，氣血兩虛，主張以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血為治則，選方左歸丸加減進(jìn)行預(yù)治療，于進(jìn)入促排周期前治療3個(gè)月經(jīng)周期。左歸丸加減預(yù)治療在調(diào)整激素水平、提高輔助生殖質(zhì)量、改善患者癥狀體征方面治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 卵巢低反應(yīng)；左歸丸加減； 胡小芳

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）15-0068-02

由于女性生育年齡的延后，導(dǎo)致越來(lái)越多的高齡女性采取輔助生殖技術(shù)助孕。體外受精-胚胎移植作為一項(xiàng)日漸成熟的輔助生殖技術(shù)，在生殖醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛?？刂菩月殉泊碳ぃ–ontrolled Ovarian Stimulation，COS）是通過(guò)促性腺激素使用，在可控條件下刺激卵巢，使其同時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育和成熟多個(gè)卵泡，從而獲得一定數(shù)量的高質(zhì)量卵母細(xì)胞。但有研究表明， 在COS中， 卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率為9%～24%[1]。而此類患者在COS中，周期取消率高達(dá)76%，臨床妊娠率低至3.2%～14%[2]。卵巢低反應(yīng)（Poor Ovarian Response，POR）是卵巢對(duì)于促性腺激素（Gn）的刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，此病主要有COS過(guò)程中Gn用藥天數(shù)多及劑量大、發(fā)育及成熟的卵泡數(shù)量少、獲取的卵泡數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎率低和臨床妊娠率低、周期取消率高等特點(diǎn)[3]。

胡小芳教授從事中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床及研究30余載，尤其對(duì)女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。對(duì)采取輔助生殖技術(shù)的不孕患者，胡小芳教授在左歸丸加減的基礎(chǔ)上，通過(guò)辨證論治對(duì)POR患者進(jìn)行預(yù)治療，與促排卵藥物序貫協(xié)同作用，從而提高獲卵數(shù)、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率，同時(shí)為胚胎提供優(yōu)渥的著床及生長(zhǎng)條件。

1 病因病機(jī)

POR是輔助生殖技術(shù)過(guò)程中衍生的病名，古代醫(yī)書并無(wú)專門論述。依據(jù)POR患者臨床證候，可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“ 月經(jīng)不調(diào)”、 “血枯”、“不孕”等病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，為機(jī)體陰陽(yáng)之根本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓撌觥疤旃铩?，發(fā)于先天之精，養(yǎng)于后天之精。天癸充盛，則月事以時(shí)下，故有子；若天癸衰竭，則天癸竭，形壞而無(wú)子也。前人有“經(jīng)水出諸腎”之說(shuō)。故臨床上醫(yī)家認(rèn)為，POR的主要病機(jī)應(yīng)以腎虛為本，兼后天失養(yǎng)之脾虛、氣機(jī)不暢之肝郁、氣陰損耗之氣陰兩虛等[7]。胡小芳教授認(rèn)為，此病的發(fā)生原因有二：一是基礎(chǔ)物質(zhì)不足；二是推行動(dòng)力不足。而腎精是人體的基本物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精化腎氣，是機(jī)體功能活動(dòng)的原動(dòng)力。若腎精腎氣充盛， 則可潤(rùn)養(yǎng)胞宮胞脈，促進(jìn)卵子發(fā)育及成熟和子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)；若腎精腎氣匱乏，潤(rùn)養(yǎng)不足，則卵子數(shù)少且質(zhì)量欠佳?！芭右匝獮楸尽?，是故婦人一生，經(jīng)胎產(chǎn)褥，皆以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，血盛則女性生理機(jī)能正常，血衰則女性生理機(jī)能低下。而COS是在藥物影響下，取得數(shù)量較多的高質(zhì)量卵子的過(guò)程，需要更多的物質(zhì)儲(chǔ)備和合成動(dòng)力。因此胡小芳教授主張，可將本病病機(jī)概括為腎精虧虛，氣血兩虛，以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血為治則，選方左歸丸加減。

2 左歸丸加減預(yù)治療

組方：熟地黃、山萸肉、麩炒山藥、龜板、阿膠、枸杞子、菟絲子、牛膝、女貞子、墨旱蓮、甘草。于COS前服用3個(gè)月經(jīng)周期。

方解：左歸丸加減重用熟地滋腎填精，大補(bǔ)真陰；山茱萸滋補(bǔ)肝腎而澀精；山藥滋腎固精而養(yǎng)陰；龜板、阿膠均為血肉有情之品，龜板重于補(bǔ)陰，阿膠大補(bǔ)氣血；川牛膝益肝腎而強(qiáng)腰膝；枸杞子、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；菟絲子陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)腎固精，補(bǔ)肝明目，補(bǔ)脾止瀉。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[8]，補(bǔ)腎中藥對(duì)女性生理的干預(yù)作用，主要體現(xiàn)在對(duì)性腺軸的調(diào)節(jié)、卵泡的發(fā)育成熟及排卵機(jī)制的干預(yù)、卵巢局部細(xì)胞因子及特異性受體水平的調(diào)控、整體調(diào)節(jié)性激素水平及受體和改善子宮內(nèi)膜容受性等幾個(gè)方面。

3 驗(yàn)案舉隅

患者朱某，女，39歲。2017年8月10日初診。末次月經(jīng)：2017年8月1日，月經(jīng)色淡質(zhì)稀，少量血塊，舌淡暗，脈沉弦。就診時(shí)因?qū)掖未倥攀《娦貝灢皇?，情志抑郁，疲倦，乏力，食欲不振，眠差。病史：因“男方弱精癥”于某醫(yī)院行體外受精-胚胎移植。2016年9月長(zhǎng)方案促排取卵11枚，配成優(yōu)質(zhì)胚胎0枚，移植后未著床。2017年1月微刺激方案促排共取卵20枚，配成1枚囊胚。2017年5月移植囊胚1枚，未著床。2017年8月3日查性激素：FSH：18mIU/mL，LH：8mIU/mL。診斷為POR，左歸丸加減治療：熟地黃30g，山萸肉20g，麩炒山藥20g，牛膝12g，龜板10g，阿膠12g，菟絲子20g，枸杞20g，女貞子20g，墨旱蓮20g，柴胡12g，黃芩12g，鉤藤20g，甘草6g。20劑，水煎服，日1劑。

2017年9月3日經(jīng)來(lái)潮復(fù)診，訴情緒好轉(zhuǎn)，疲倦乏力改善，但自覺夜間燥熱，多夢(mèng)。守上方加制首烏20g，黃芩加至20g。

2017年10月10日月經(jīng)來(lái)潮復(fù)診，訴諸癥好轉(zhuǎn)，守上方繼服。

2018年3月1日隨訪：訴于2017年11月月經(jīng)第3天查FSH：10mIU/mL，LH：8mIU/mL。當(dāng)月微刺激方案促排取卵12枚，配成3枚凍胚，1枚囊胚，于2018年2月8日移植1枚囊胚，2018年2月23日測(cè)血HCG：204mIU/mL。

按語(yǔ)：胡小芳教授運(yùn)用中醫(yī)臨床思維，認(rèn)為本病應(yīng)補(bǔ)腎為大法，兼以益氣養(yǎng)血，選用大補(bǔ)腎精之左歸丸為基礎(chǔ)方，運(yùn)用整體觀念，辨證論治。血瘀：加丹參、雞血藤；血熱：加黃芩，丹皮；肝郁：加柴胡、黃芩。本案根據(jù)患者既往病史，可診斷為POR。結(jié)合患者就診時(shí)癥狀體征，辨屬腎精不足，氣血虧虛，兼見肝郁氣滯。是故在左歸丸基礎(chǔ)上給予疏肝理氣之黃芩、柴胡，并予鉤藤以鎮(zhèn)靜安神。然左歸丸滋膩厚重，不免礙胃生熱，故加大黃芩之量以清熱瀉火。同時(shí)給予制首烏輔助鉤藤安神之效。既根于本源求治，又不忘兼癥施治，標(biāo)本兼治，以達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。

4 小結(jié)

胡小芳教授采用補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血之左歸丸加減對(duì)POR患者進(jìn)行預(yù)治療，給予患者個(gè)體化的治療方案，不僅針對(duì)胞宮胞脈等生殖系統(tǒng)來(lái)調(diào)整激素水平，提高卵巢反應(yīng)性，提高獲卵率及獲卵數(shù)，更是對(duì)患者臨床癥狀及體征進(jìn)行了改善，為POR患者治療質(zhì)量提供保障，也為提高POR患者COS質(zhì)量及效率提供了一種可供臨床參考的思路與方法。

參考文獻(xiàn)

[1] PolyzosP， DevroeyP. Asystem aticreview of randomized trials for the treatment of poorovarian responders： isthereanylightattheendofthetunnel Fertilityand Sterility[J].2011， 96（5）：1058-1061.

[2]TarlatzisBC，ZepiridisL，GrimbiziSG，eta1.C1inical management of low ovarianre sponse to stimulation for IVF asystem aticreview[J].HumReprodUpdate，2003，9（6） ：61—76.

[3]武學(xué)清，孔蕊，田莉，等.卵巢低反應(yīng)專家共識(shí)[J].生殖與避孕，2015，35（2） ：71-79.

[4]何鉆玉，李琳，陳曉莉，等.不同年齡段不孕患者控制性超排卵中卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（6） ： 410-413.

[5]ZaidiS， UsmaniA， ShokhIS，etal. Ovarianreserve and BMI between fertile and subfertile women[J]. CollPhysicianSurgPak， 2009， 19（1）：21-4.

[6]龔斐，李元.卵巢低反應(yīng)輔助治療策略[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（10）：901-903.

[7]張榮，鄧偉民.卵巢低反應(yīng)患者中醫(yī)證候分布研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（11）： 98-100.

[8]張曉紅，楊正望，尤昭玲.補(bǔ)腎中藥對(duì)卵巢功能及子宮內(nèi)膜的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（11）：2054-2055.