合并惡性高血壓和血栓性微血管病的青年IgA腎病患者治療及預(yù)后

狄鼎新，張 錚，李葉桐，鄒古明，高紅梅，李文歌,

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，約25%患者在20年內(nèi)進(jìn)入終末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)[2]，是惡性高血壓(malignant hypertension, MHT)的主要病因及合并癥之一[3]。MHT常導(dǎo)致血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)，患者常較早進(jìn)入透析狀態(tài)[4]。青年IgAN合并且MHT及TMA患者發(fā)病年齡較早、起病急、預(yù)后差。既往研究證明腎臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)相關(guān)受體的激活在IgAN的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著不可或缺的作用[5]。本研究排除年齡、慢性病程對(duì)預(yù)后的影響，回顧性分析青年IgAN合并MHT及TMA患者的臨床病理特征，并通過免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)該組患者的腎活檢組織中血管緊張素1型受體(angiotensin type 1 receptor, AT1R)、血管緊張素2型受體(angiotensin type 2 receptor, AT2R)、MAS受體(MASR)、醛固酮受體(aldosterone receptor, AldR)以及腎素的表達(dá)情況，探究青年IgAN伴MHT及TMA患者的臨床特點(diǎn)、病理特點(diǎn)及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2008年1月至2019年5月在中日友好醫(yī)院腎病科行腎活檢、病理確診為IgAN合并MHT和TMA的18～34歲患者共13例(試驗(yàn)組)。選取18～30歲的輕度系膜增生型IgAN患者7例作為對(duì)照組，根據(jù)2016年更新版牛津分型[6]，對(duì)腎小球系膜細(xì)胞增殖(M)、腎小球節(jié)段硬化/球囊黏連(S)、毛細(xì)血管內(nèi)增殖性病變(E)、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T)、細(xì)胞性/細(xì)胞纖維性新月體(C)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)照組五項(xiàng)病理指標(biāo)評(píng)分均為0分。

1.2研究方法 將腎活檢時(shí)間定義為基線時(shí)間，采集入院時(shí)血壓(SBP/DBP)、尿紅細(xì)胞、24小時(shí)尿蛋白定量(24h-UPRO)、血清肌酐(SCr)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)，以及眼底檢查結(jié)果、出院治療方案。對(duì)納入患者進(jìn)行隨訪，終點(diǎn)事件定義為患者發(fā)生ESRD[eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)]、開始腎臟替代治療或死亡。應(yīng)用免疫組織化學(xué)法，切取腎組織石蠟標(biāo)本切片，厚度為3 μm，進(jìn)行常規(guī)脫蠟水化處理，采用高壓熱修復(fù)法進(jìn)行抗原修復(fù)，滅活內(nèi)源性過氧化物酶，封閉后分別加入稀釋的AT1R抗體(Abcam，1∶200)、AT2R抗體(Abcam，1∶200)、MASR抗體(Abcam，1∶100)、AldR抗體(Abcam，1∶400)、腎素抗體(Abcam，1∶100)，4 ℃孵育過夜。孵育二抗，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，脫水透明封片。每張切片于400倍顯微鏡下進(jìn)行觀察，隨機(jī)采集10個(gè)視野，應(yīng)用Image-ProPlus 6.0軟件進(jìn)行圖像分析。使用陽性區(qū)域的平均光密度反映目標(biāo)蛋白的相對(duì)含量，并取平均值。

2 結(jié) 果

2.1臨床病理特征 13例患者，男10例，女3例，年齡(28.92±3.25)歲。5例患者(編號(hào)：1, 3, 4, 7, 12)入院前患高血壓且未接受規(guī)范降壓治療，其余患者既往均無明確高血壓病史(表1～2)。腎穿刺術(shù)前予抗感染、控制血壓，部分患者進(jìn)行血液透析改善內(nèi)環(huán)境紊亂，部分患者腎穿前予輸注血漿改善凝血功能。腎穿后有4例患者(編號(hào)：5, 6, 8, 10)出現(xiàn)了腎周少量出血，嚴(yán)格臥床休息，予止血治療，未見活動(dòng)性出血表現(xiàn)。13例患者牛津分型結(jié)果見表3。

表2 青年IgAN合并MHT及TMA患者的臨床特征

表3 13例青年IgAN合并MHT及TMA患者牛津分型病理特征

2.2RAAS相關(guān)受體及腎素的表達(dá)情況 免疫組織化學(xué)法觀察發(fā)現(xiàn)，AT1R在試驗(yàn)組腎小球系膜細(xì)胞(圖1a，P<0.01)、腎小管間質(zhì)(圖1b，P<0.01)、腎臟血管平滑肌細(xì)胞(圖1c，P<0.01)表達(dá)顯著強(qiáng)于對(duì)照組(圖1g, h, i，圖2a)。AldR在試驗(yàn)組(圖1d)腎小球少量表達(dá)，表達(dá)水平稍高于對(duì)照組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1 j，圖2b，P=0.275)，試驗(yàn)組腎小管上皮細(xì)胞(圖1e，P<0.01)、腎臟血管(圖1f，P<0.01)的AldR表達(dá)較對(duì)照組顯著增加。AT2R在試驗(yàn)組在腎小球(P=0.001)、腎小管間質(zhì)(P=0.005)及腎臟血管(P<0.01)表達(dá)較對(duì)照組顯著。試驗(yàn)組MASR在腎小球(P<0.01)及腎臟血管(P<0.001)上的表達(dá)顯著強(qiáng)于對(duì)照組，在腎小管未見顯著差異(P=0.536)。試驗(yàn)組及對(duì)照組中均可見腎素在球旁器表達(dá)兩組表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.393)。

圖1 AT1R及AldR分別在試驗(yàn)組青年IgAN合并MHT及TMA、對(duì)照組輕系膜增生型IgAN患者腎組織上的表達(dá)(DAB染色，200×) 試驗(yàn)組AT1R在腎小球(a)、腎小管間質(zhì)(b)、腎臟血管(c)的表達(dá)；試驗(yàn)組AldR在腎小球(d)、腎小管間質(zhì)(e)、腎臟血管(f)的表達(dá)；對(duì)照組AT1R在腎小球(g)、腎小管間質(zhì)(h)、腎臟血管(i)的表達(dá)；對(duì)照組AldR在腎小球(j)、腎小管間質(zhì)(k)、腎臟血管(l)的表達(dá)

圖2 AT1R(a)、AldR(b)在青年IgAN合并MHT及TMA、輕系膜增生型IgAN患者腎組織上的表達(dá)情況 注：*與對(duì)照組腎小管表達(dá)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△與對(duì)照組腎小球表達(dá)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，☆與對(duì)照組腎血管表達(dá)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3RAAS相關(guān)受體表達(dá)與青年IgAN合并MHT及TMA患者臨床及病理特征的關(guān)系 毛細(xì)血管內(nèi)增殖程度(E)與AldR在腎小管的表達(dá)呈顯著正相關(guān)(R=0.701，P=0.008)；AT1R及AT2R與病理分型相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎素表達(dá)與HGB呈負(fù)相關(guān)(R=-0.589，P=0.034)、與SCr呈正相關(guān)(R=0.610，P=0.027)；其余RAAS相關(guān)受體及腎素的表達(dá)量與臨床指標(biāo)及病理分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4臨床隨訪 患者中位隨訪時(shí)間、生存時(shí)間均為11個(gè)月，無死亡病例(圖3)。7例患者(編號(hào)：1, 7, 8, 9, 10, 11, 13)入院時(shí)eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)，其中6名(編號(hào)：1, 8, 9, 10, 11, 12)在院期間即行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，出院治療方案除長(zhǎng)期規(guī)律透析外，予鈣離子拮抗劑類、β受體拮抗劑類、利尿劑類藥物聯(lián)合降壓，同時(shí)予尿毒清顆粒、黃葵膠囊、百令膠囊等輔助治療，患者后期均未行腎臟移植治療、未擺脫透析狀態(tài)(圖4)。

圖3 13例青年IgAN合并MHT及TMA患者的總體生存曲線

圖4 患者預(yù)后

5例患者(編號(hào)：2, 3, 5, 6, 8)治療方案中含血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物，使用ACEI/ARB類藥物組與未使用組患者基線肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)。其中8號(hào)患者入院即進(jìn)入透析狀態(tài)，后期腎臟功能無明顯改善；3號(hào)患者于隨訪37個(gè)月后進(jìn)展至ESRD，目前持續(xù)透析治療；其余3例患者未到達(dá)終點(diǎn)事件，目前腎臟功能較入院時(shí)無明顯惡化。

盡管進(jìn)行積極的降壓治療，最終仍有10例患者3年內(nèi)進(jìn)展至ESRD。最終未達(dá)終點(diǎn)的3例(編號(hào)：2, 5, 6)目前血壓已處于正常范圍，血肌酐較腎穿時(shí)未見明顯改變。

Kaplan-Meier單因素分析提示，貧血(HGB，成年男性<130 g/L，成年女性<120 g/L)、24h-UPRO≥1.0 g/d、腎活檢時(shí)eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、病程中從未使用ACEI/ARB類藥物、病理分型存在毛細(xì)血管內(nèi)增殖性病變的患者是影響預(yù)后的重要因素(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓水平、治療過程中是否進(jìn)行血漿置換對(duì)患者預(yù)后無明顯影響。

3 討 論

IgAN多發(fā)于青年人，目前仍無可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其進(jìn)展的工具[7-8]。部分青年IgAN患者并發(fā)MHT，即有終末器官急性損害證據(jù)的重度高血壓(一般>200/120 mmHg)[9]，常伴TMA，即以微血管病性溶血性貧血、血小板減少和器官功能障礙為特征的破壞性疾病[10]，主要損傷部位為血管內(nèi)皮，可能由于剪應(yīng)力、毒素或補(bǔ)體激活失調(diào)，引起微血管血栓形成[11]，誘發(fā)腎小動(dòng)脈缺血性腎小球改變和纖維蛋白樣壞死，導(dǎo)致腎功能惡化，ESRD發(fā)生率極高[12-13]。青年IgAN患者若合并MHT及TMA，預(yù)后極差，且缺乏有效治療手段，多需早期腎臟替代治療。本研究中青年IgAN合并MHT及TMA患者男性明顯多于女性。大多數(shù)有嚴(yán)重高血壓和腎功能衰竭的患者，臨床上可以推斷出惡性腎動(dòng)脈粥樣硬化的診斷，因病情危重，較少有腎活檢資料[4]。但若能在病變?cè)缙诩皶r(shí)識(shí)別病變，則可為治療贏得時(shí)間，盡可能改善患者預(yù)后。

既往研究提示，腎臟局部RAAS激活在IgAN的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[14]。目前認(rèn)為AT1R、AT2R和MASR是血管緊張素發(fā)揮生理和病理作用的主要受體，其中AT1R介導(dǎo)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)發(fā)揮收縮血管、促進(jìn)細(xì)胞增殖以及促進(jìn)腎臟組織纖維化等作用，而AT2R和MASR則主要介導(dǎo)與AT1R相反的保護(hù)性作用[15]。發(fā)生MHT時(shí)，系膜細(xì)胞通過過度產(chǎn)生AngⅡ，增加鄰近細(xì)胞群體的凋亡，在腎損傷中起著至關(guān)重要的作用[14]。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，RAAS相關(guān)受體及腎素在試驗(yàn)組及對(duì)照組腎組織中均有表達(dá)，其在IgAN伴MHT和TMA患者腎組織中表達(dá)明顯增多，AT1R和AldR表達(dá)增多的同時(shí)，AT2R及MASR亦隨之發(fā)生保護(hù)性表達(dá)增多，提示RAAS激活。既往研究證實(shí)牛津分型與病情進(jìn)展速度及不良預(yù)后顯著相關(guān)[16-18]。本研究顯示腎小管上皮細(xì)胞AldR表達(dá)越多腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生程度越重，其機(jī)制考慮為醛固酮與腎小管AldR結(jié)合后促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸，增加血容量，升高血壓，形成腎小球內(nèi)高灌注、高壓、高濾過，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)變形、增生、水腫等相應(yīng)病理改變，從而出現(xiàn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖性病變，加速腎臟病理進(jìn)展。同時(shí)，腎小球旁器腎素表達(dá)水平隨腎功能惡化、貧血的加重而增高，提示RAAS的激活參與了腎臟病進(jìn)程。

既往文獻(xiàn)表明，約15%的IgAN患者10年內(nèi)進(jìn)展至ESRD[19-20]，輕癥IgAN患者可自發(fā)緩解[21]，無危險(xiǎn)因素的患者20年內(nèi)不進(jìn)入透析的預(yù)測(cè)存活率為96%[22]。本研究隨訪結(jié)果顯示，青年IgAN伴MHT及TMA患者中，10/13例進(jìn)入ESRD，中位生存期約11個(gè)月，較輕度系膜增生型IgAN患者腎臟惡化進(jìn)展快，預(yù)后差。本研究中入院時(shí)即存在貧血、24h-UPRO>1.0 g/d、腎活檢時(shí)eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、病理牛津分型存在毛細(xì)血管內(nèi)增殖性病變以及病程中完全未使用ACEI/ARB類藥物治療的患者，預(yù)后極差。ACEI/ARB是目前抑制RAAS的一線用藥，可有效控制血壓、降低尿蛋白。而尿蛋白的減少與IgAN患者ESRD的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，在IgAN中早期，尿蛋白水平可作為預(yù)測(cè)患者腎臟病預(yù)后的工具[23-24]。應(yīng)用ACEI/ARB類藥物治療的5例患者中，其中1例患者入院時(shí)即進(jìn)入ESRD、1例患者隨訪至37個(gè)月時(shí)進(jìn)入透析狀態(tài)，其余3例至隨訪結(jié)束時(shí)，腎功能較腎穿刺活檢時(shí)無明顯進(jìn)展，中位生存時(shí)間較未應(yīng)用ACEI/ARB類藥物患者明顯延長(zhǎng)。本研究為回顧性研究，患者腎活檢時(shí)疾病嚴(yán)重程度不一，疾病進(jìn)展程度重者較少應(yīng)用ACEI/ARB藥物，因此探討ACEI/ARB藥物在IgAN伴MHT及TMA患者中的療效尚需進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，青年IgAN患者合并MHT及TMA患病率雖不高，但起病年齡輕、進(jìn)展快、預(yù)后不佳，腎臟存活率低，嚴(yán)重影響青年患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。盡早行腎活檢明確診斷，早期控制血壓、降低尿蛋白水平、糾正貧血，可使患者獲益，延緩腎臟病進(jìn)展。