急性肺栓塞“阻擊戰(zhàn)”

付冰冰

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈引起的一組臨床綜合征，因栓子來源的不同，可以分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞或菌栓等。其中，臨床肺栓塞見得最多的是肺血栓栓塞。

據(jù)有關(guān)資料顯示，肺栓塞在西方國家的發(fā)生率約為1‰和0.5‰，是歐美等發(fā)達(dá)國家最常見致死性急癥，在美國的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死于肺栓塞。美國的一份尸體解剖研究表明，在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。國外報道未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約30%，但經(jīng)過充分治療后，病死率可降至2%—8%，由此可見肺栓塞是高發(fā)病率和高致死率的一類疾病。

北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任醫(yī)師米玉紅提示，肺栓塞盡管來勢兇險，但通過及時有效的監(jiān)測與排查，是可預(yù)防、可治療、可治愈的。

肺栓塞三聯(lián)征：胸痛、咳血、呼吸困難

肺栓塞、急性心肌梗死、夾層主動脈瘤，都可表現(xiàn)為劇烈胸痛，都屬于致死性很強(qiáng)的疾病。其中，急性肺動脈栓塞的典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，這三項也被稱為肺栓塞三聯(lián)征。在肺栓塞患者的發(fā)病過程中，呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%，多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；胸痛發(fā)生多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致；當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現(xiàn)為短暫的意識喪失（即暈厥），屬于肺栓塞的重要癥狀；另外，還可表現(xiàn)為心動過速和血壓下降，危重者可發(fā)生猝死。米玉紅表示，三聯(lián)征是肺栓塞典型表現(xiàn)，但在臨床上這些表現(xiàn)不具有特異性，且很少見，因此，患者很容易將肺栓塞與冠心病混淆。

五種方法診斷肺栓塞 避免漏診，不宜過診

盡管肺栓塞的臨床癥狀表現(xiàn)不具有特異性，但通過現(xiàn)有醫(yī)療水平及技術(shù)，我們?nèi)钥梢砸劳幸韵聨追N方法幫助患者明確是否存在肺栓塞。

1. CT肺動脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性和特異性均在95%以上，目前對急性肺栓塞可疑病例列為首選，并在急診很快完成。

2.下肢靜脈超聲檢查：肺栓塞的栓子絕大部分來源于下肢靜脈。因此，超聲發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成對診斷肺栓塞有重要意義。

3.D-二聚體（D-Dimer）： 成為評價是否存在血栓非常敏感的指標(biāo)，與年齡有關(guān)，如年齡大于50歲時其高限則需要乘以10來校正，如果正?？梢猿?8%的急性肺栓塞患者。

4.超聲心動圖檢查：經(jīng)胸或食管二維超聲心動圖檢查能間接或直接證實(shí)肺栓塞的存在，成為非常有價值的檢查方法。

5. 胸片檢查：這項檢查并不能直接檢測出患者是否患有肺栓塞，但可以排除患者是不是存在其他原因（如心包填塞、張力性氣胸等），主要用于鑒別診斷。

“需要指出的是，由于肺栓塞的臨床癥狀不典型，所以容易出現(xiàn)漏診、過診的情況?！泵子窦t主任表示，肺栓塞常常會被誤診為胸膜炎、肺炎、冠心病等。但是過分強(qiáng)調(diào)肺栓塞不典型性，不嚴(yán)格加以鑒別的話也很容易過診，給予不必要的檢查甚至?xí)?dǎo)致造影劑對患者腎臟的損害。

四種因素易引發(fā)肺栓塞 四類人群需警惕

導(dǎo)致肺栓塞出現(xiàn)的原因諸多，除先天遺傳因素之外，后天獲得的很多原因?qū)е孪轮o脈回流速度緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損以及凝血機(jī)制紊亂是重要誘因。生活中常見的容易發(fā)病人群包括：

1. 長時間久坐或者久臥族，會導(dǎo)致下肢靜脈回流速度減慢；

2. 孕期婦女，由于腹腔壓力增加，下肢回流減少，同時因懷孕初期機(jī)體啟動代償機(jī)制，為避免生孩子期間不會出現(xiàn)大出血，所以凝血因子活性增加，此時的孕婦如果不愿運(yùn)動，合并肥胖，則容易出現(xiàn)血栓；

3. 活動期腫瘤很容易導(dǎo)致高凝狀態(tài)，甚至可以以肺栓塞作為腫瘤的前兆，二者往往相伴相生；

4. 自身代謝性因素如血糖、血脂波動，損傷血管內(nèi)皮，影響血流速度，對于無明確觸發(fā)因素的患者來說，需要警惕上述代謝性因素與肺栓塞的關(guān)系，所以治療時切勿忽視或自行停藥。

米玉紅表示，如果患者下肢頻繁出現(xiàn)血栓，會出現(xiàn)栓塞后綜合征，具體表現(xiàn)為皮膚變黑，色素沉著，局部皮膚破潰、潰瘍，并發(fā)感染。如果病情發(fā)現(xiàn)不及時，或者治療不正規(guī)，加之機(jī)體化血栓能力差，血栓會附在血管壁上，導(dǎo)致后期肺動脈壓力增高，引發(fā)慢性栓塞型肺動脈高壓，同樣是一種高致死、高致殘疾病。一旦發(fā)病，患者生命的中后期毫無生活質(zhì)量可言，會出現(xiàn)局部及全身性水腫，隨時可能會猝死。

四步阻擊肺栓塞 溶栓風(fēng)險需評估

米玉紅主任指出，肺栓塞危險分層決定急性期采取何種治療措施。通常情況下，內(nèi)科以藥物治療為主，高危組肺栓塞溶栓、中危組抗凝中觀察、低危組抗凝。高危患者需要醫(yī)生評估出血風(fēng)險，對于存在溶栓禁忌癥或者高出血風(fēng)險病人可以介入治療加局部溶栓，待病情穩(wěn)定再進(jìn)行抗凝治療。溶解血栓的目的是為了最大化解除右心室流出道梗阻，幫助患者度過危險期、減少病死率、防止殘存血栓導(dǎo)致的慢性栓塞性肺動脈高壓。

米玉紅表示，溶栓分絕對禁忌與相對禁忌。

溶栓的絕對禁忌包括：活動性出血；2月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血或出血性卒中；2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2月內(nèi)缺血腦卒中；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難治性重度高血壓（SBP≥180mmHg）；近期曾經(jīng)行CPR；血小板小于100×109/L；妊娠；嚴(yán)重肝腎功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性疾??；動脈瘤；左心房血栓；年齡大于75歲?！靶枰赋龅氖牵谖＜吧那闆r下，無絕對禁忌?！泵子窦t主任說。

除此之外，溶栓還有相對禁忌。以下幾種情況屬于相對禁忌：當(dāng)患者的收縮壓高于180mmHg；舒張壓高于110mmHg；近期發(fā)生的出血（非顱內(nèi)出血）；近期手術(shù)史；近期的侵入性操作；缺血性卒中時間超過3個月；抗凝治療（如維生素K拮抗劑）；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；心包炎或心包積液；糖尿病視網(wǎng)膜病變；妊娠；年齡大于75歲；低體重（小于60kg）；女性；黑色人種。

此外，導(dǎo)管碎栓（抽吸）治療、超聲引導(dǎo)下溶栓治療或外科取栓治療可以作為高危組肺栓塞患者系統(tǒng)溶栓存在禁忌時選擇。

她一再強(qiáng)調(diào)，溶栓治療會面臨嚴(yán)重出血甚至致死性出血風(fēng)險，所以不是所有患者都適合溶栓治療，需要醫(yī)生幫助評估治療的利弊。當(dāng)存在“突發(fā)原因不明的呼吸困難（多伴有RR頻率及幅度降低）；突發(fā)無法解釋的心動過速或血壓下降和休克；突發(fā)神志狀態(tài)的改變（休克早期表現(xiàn)）等情形，可判定為高?；颊?。在沒有禁忌癥情況下可以考慮溶栓治療。

醫(yī)者醫(yī)身更醫(yī)心 治療需做減法，溝通需要加法

順著急診室的走廊望去，被緊急送往這里的患者不計其數(shù)。面對著諸多專業(yè)搶救儀器及設(shè)備，在不知曉病情程度的情況下，患者難免會產(chǎn)生緊張或焦慮心情?！爱?dāng)醫(yī)生在進(jìn)行例行檢查時，宜第一時間對不同患者的性格進(jìn)行心理疏導(dǎo)，更好地推進(jìn)治療方案。對于樂觀開朗的病人，宜清晰交代病情進(jìn)展。對于心態(tài)比較脆弱、需要關(guān)愛與呵護(hù)的患者，則要注意循序漸進(jìn)。對于剛剛發(fā)現(xiàn)的，且與本次發(fā)病沒有必然聯(lián)系的疾病應(yīng)該注意交代病情的方式，避免給患者增加過多的思想負(fù)擔(dān)。”米玉紅說。