子宮內(nèi)膜癌手術(shù)：卵巢“去”與“留”的爭議

羅紅

子宮內(nèi)膜癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全子宮切除+雙側(cè)卵巢和輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（部分高?；颊咝懈怪鲃用}旁淋巴結(jié)清掃術(shù)）。根據(jù)這一原則，即使早期患者也應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。然而卵巢的去除意味著術(shù)后卵巢功能完全喪失，會使中青年患者提前進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)，出現(xiàn)一系列低雌激素癥狀，如多汗、怕熱、煩躁、皮膚粗糙、肥胖等，嚴(yán)重影響其日常工作和生活質(zhì)量。如若術(shù)中保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，則可很大程度上延緩該類癥狀的發(fā)生，這對于子宮內(nèi)膜癌患者生存質(zhì)量而言，無疑是一大“幸事”。

然而子宮內(nèi)膜癌患者是否能夠保留卵巢，保留卵巢是否會增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險，是否會影響生存期等諸多問題，目前在國際上仍然缺乏共識，因而是一個充滿爭議的話題?；诮陙碜訉m內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年升高，并且年輕患者發(fā)病越來越多，因此子宮內(nèi)膜癌卵巢的“去”與“留”問題受到了越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。本文將就年輕子宮內(nèi)膜癌患者特點、內(nèi)膜癌患者切除卵巢理論基礎(chǔ)、卵巢切除對內(nèi)膜癌患者生存質(zhì)量的影響，以及早期子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢功能的適應(yīng)癥等方面，探討這一熱點問題。

年輕子宮內(nèi)膜癌患者的特點

子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，超過90%的患者發(fā)病年齡在50歲以上，但是仍然有4%的患者在40歲前確診。隨著子宮內(nèi)膜癌全球范圍內(nèi)發(fā)病率的增加，罹患子宮內(nèi)膜癌的年輕女性數(shù)量呈不斷上升趨勢。這類患者仍具有生育功能和要求，身體一般狀況較好，常常不伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，其臨床分期更早、組織學(xué)分化良好。

年輕子宮內(nèi)膜癌患者相對老年患者來說，常常有更多的心理訴求，她們往往更加關(guān)注治療后的生存質(zhì)量。未完成生育的患者往往希望能夠保留生育功能，而已完成生育的患者則擔(dān)憂術(shù)后因失去雌激素的保護(hù)而加速衰老，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀等，因而渴望在手術(shù)過程中能夠保留一側(cè)或雙側(cè)的卵巢功能。臨床醫(yī)師診治過程中應(yīng)關(guān)注這些訴求，充分將患者的意愿融入臨床決策的過程之中。

內(nèi)膜患者切除卵巢的理論基礎(chǔ)

子宮內(nèi)膜癌患者切除雙側(cè)卵巢是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的步驟之一，其理論基礎(chǔ)有以下兩點：①子宮內(nèi)膜位于官腔內(nèi)，而宮腔通過輸卵管與卵巢相連，腫瘤細(xì)胞可能通過此通路發(fā)生卵巢的微小轉(zhuǎn)移，術(shù)中通過肉眼無法判斷，需要依靠術(shù)后病理檢查等。若保留卵巢可能會遺漏微小的轉(zhuǎn)移灶，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率升高；②長期雌激素刺激是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機制之一，保留卵巢后，卵巢會繼續(xù)分泌雌激素，刺激殘留癌細(xì)胞生長與轉(zhuǎn)移，同樣增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

卵巢切除后后更年期癥狀更嚴(yán)重

卵巢具有生殖、內(nèi)分泌兩大功能，卵巢合成及分泌的激素主要是雌激素、孕激素和少量雄激素，這些激素不僅在維持女性第二性征、保持正常生殖系統(tǒng)功能、維持正常功能等方面發(fā)揮重要作用，而且還具有調(diào)節(jié)水鈉平衡、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、維持正常骨質(zhì)等一系列代謝功能。此外，卵巢還會分泌一些多肽激素、細(xì)胞因子以及生長因子。因此，具有正常的卵巢功能對未絕經(jīng)女性而言異常重要。

手術(shù)切除卵巢被稱為“手術(shù)絕經(jīng)”，與自然絕經(jīng)有兩個明顯區(qū)別。其一，手術(shù)絕經(jīng)患者術(shù)后激素水平陡然下降，而不是緩慢下降；其二，手術(shù)后患者同時失去了卵巢的全部內(nèi)分泌功能，而正常女性自然絕經(jīng)后卵巢仍可以分泌部分雄烯二醇和睪酮，能夠在外周轉(zhuǎn)化為雌激素，發(fā)揮一定的補充作用。因而手術(shù)絕經(jīng)患者更年期癥狀往往更早、更嚴(yán)重，特別是對于40歲前的患者，常會出現(xiàn)以下并發(fā)癥，因此難以為年輕患者所接受。

1.血管舒縮癥狀：主要表現(xiàn)為潮熱、出汗，是絕經(jīng)期最重要的癥狀之一。與自然絕經(jīng)相比，手術(shù)絕經(jīng)的患者血管舒縮癥狀發(fā)生更早、更嚴(yán)重。

2.心血管疾病發(fā)病率上升：心血管疾病是65歲以上婦女的前位死亡原因，但是絕經(jīng)前女性少見心血管事件的發(fā)生，原因在于雌激素對心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。卵巢切除后心血管事件的發(fā)生率明顯上升，一項研究報道，手術(shù)絕經(jīng)后婦女心血管事件風(fēng)險為正常同齡女性的2.62倍。而另一項研究報道，切除雙側(cè)卵巢后婦女致命性心梗發(fā)生風(fēng)險增加2.2倍。

3.骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高：卵巢切除后，性激素水平下降會導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，研究報道雙側(cè)卵巢切除18個月后，骨質(zhì)丟失可達(dá)20%。這種現(xiàn)象發(fā)生得越早，對患者晚年骨密度影響越大，增加患者老年后骨折的風(fēng)險。

4.神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知功能改變：研究表明對于手術(shù)絕經(jīng)的患者來說，絕經(jīng)年齡與認(rèn)知功能的下降顯著相關(guān)，而在正常絕經(jīng)女性中則沒有這一現(xiàn)象。此外，手術(shù)絕經(jīng)可能增加阿爾茲海默病、帕金森病的發(fā)生率。

5.性功能改變：卵巢切除術(shù)后的女性陰道萎縮、干澀，帶來性交痛等問題。另一方面患者性欲下降，性生活體驗下降。

具備下列條件的子宮內(nèi)膜癌患者可保留卵巢

為了減輕絕經(jīng)期癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量，部分年輕的早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者可以選擇保留卵巢：①患者年齡<45歲；②無癌癥家族史（排除Lynch綜合征）；③Ⅰ期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，排除高危因素（肌層浸潤、低分化、脈管間隙陽性）；④腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性；⑤術(shù)前檢查或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)；⑥術(shù)中需行卵巢剖探，快速冰凍病理檢查，排除卵巢轉(zhuǎn)移；⑦雌、孕激素受體均陽性；⑧患者有保留卵巢的迫切需求，并同意密切隨訪。

以上條件必須同時嚴(yán)格滿足才能夠考慮術(shù)中保留卵巢，這就需要術(shù)前、術(shù)中全面評估，謹(jǐn)慎決定，避免增加患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

對子宮內(nèi)膜癌術(shù)后卵巢“去”與“留”的看法

長期以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對于腫瘤患者的治療主要以控制腫瘤為目的，往往忽視了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人文關(guān)懷理念的提升，改善腫瘤患者生活質(zhì)量的問題逐漸受到重視.現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式，即心理一社會一生物醫(yī)學(xué)模式，更加注重整體的人，社會的人，對患者進(jìn)行全身心的關(guān)注。這種模式的轉(zhuǎn)變對促進(jìn)醫(yī)學(xué)全面發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變有非常重要的意義。當(dāng)今年輕子宮內(nèi)膜癌患者卵巢“去”與“留”的爭議，實則是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變所帶來的必然。

大量觀察性研究數(shù)據(jù)支持年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢，不影響患者的遠(yuǎn)期生存，并且顯著減少卵巢切除所帶來的并發(fā)癥，有益于患者術(shù)后生理、心理的康復(fù)。但是由于缺乏前瞻性隨機對照臨床試驗，臨床證據(jù)尚不充足，臨床醫(yī)師做出抉擇時應(yīng)充分考慮多方面因素。對于保留卵巢意愿強烈的患者，應(yīng)告知其獲益和風(fēng)險。術(shù)前及術(shù)中做好充分臨床評估，排除卵巢浸潤、高危因素以及Lynch綜合征。術(shù)前需充分與患者及家屬溝通，獲得良好的知情同意；術(shù)后密切隨訪，發(fā)現(xiàn)卵巢包塊應(yīng)及時處理。最終在患者生存獲益和生活質(zhì)量獲益之間尋找平衡點，結(jié)合患者個體情況為其選擇較為適宜的治療措施。