MRI檢查在前置胎盤并胎盤植入診斷中的臨床應用

云南紅河州第一人民醫(yī)院放射影像科 (云南 661199)

普福順 吳晶晶 楊富輝 孫 理 李秋林 李紅梅

前置胎盤是指妊娠28 周后，胎盤附著在子宮下段，胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口，導致其位置明顯低于胎先露部，稱為前置胎盤，前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，如處理不當，容易引起大出血甚至子宮切除等嚴重后果[1]。胎盤植入是產(chǎn)科少見而危重的并發(fā)癥，可導致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡[2]。前置胎盤合并胎盤植入是產(chǎn)婦分娩過程中最為嚴重的并發(fā)癥之一，如得不到積極的處理措施，甚至會危及產(chǎn)婦生命，因此加強產(chǎn)前診斷，提高前置胎盤及胎盤植入的診斷準確性，對術(shù)前的評估有著重要價值。對2015年1月-2017年9月，在我院就診且術(shù)后確診為前置胎盤的產(chǎn)婦21例患者臨床及MRI檢查資料進行回顧性分析，旨在提高前置胎盤并胎盤植入的MRI檢查及診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組21例患者，年齡27～39歲，平均年齡32.52歲，胎齡28～37周，平均34周。21例均有人工流產(chǎn)史，其中3例有剖宮產(chǎn)史，疤痕子宮14例。生育史：第一胎8例，第二胎9例，第三胎3例，第四胎1例。主要癥狀：無痛性陰道不規(guī)則出血20 例，無癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)1例。

圖1 完全性前置胎盤，宮頸管內(nèi)口被覆蓋，胎位、胎盤與宮頸管內(nèi)口關(guān)系顯示清楚。圖2 邊緣性前置胎盤，胎盤前下部到達宮頸管內(nèi)口后側(cè)，未覆蓋開口部。圖3 完全性前置胎盤并穿透性胎盤植入，膀胱上壁及宮頸管受累，見豐富供血血管呈流空信號顯示清楚。圖4 與圖3為同一病例，術(shù)中見穿透性胎盤植入，血供豐富，行子宮全切。

1.2 方法MRI檢查方法：采用美國GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，使用8通道相控陣體部線圈,患者取仰臥位，如孕周較大不能平臥則取右側(cè)臥位，叮囑患者保持平靜自由呼吸，且遵照技術(shù)員指令，耳塞棉花以減少噪音，采用常規(guī)掃描技術(shù)序列：RTr Ax fs T2 FRFSE、TR 11250ms、TE 90ms；Ax T1 FSE、TR 760 ms、TE 8.4ms；RTr Sag fs T2、TR 8000ms、TE 85ms；OSag T2 FRFSE、TR 7520ms、TE 111 ms；BH Ax 2D FIESTA、TR 3ms、TE 1.34ms；BH Sag 2D FIESTA、TR 3ms、TE 1.32ms；BH Cor 2D FIESTA、TR 3ms、TE 1.42ms。偶爾也使用AXDWI b值為800，F(xiàn)OV為38×38，Thk6-8mm，Sp1-2mm，來采集圖像進行分析。本組病例未行MRI增強檢查。

1.3 影像學分析本組病例MRI檢查圖像由兩名高年資影像醫(yī)師一起回顧性分析完成并經(jīng)討論獲得共識診斷，重點觀察患者胎盤與胎先露、胎盤的位置、大小，胎盤與子宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，胎盤與子宮基層分界是否清晰，子宮肌層是否完整，子宮與周圍器官分界情況，從而分析判斷患者是否發(fā)生前置胎盤、前置胎盤的類型、是否合并胎盤植入以及胎盤植入程度[3]。

2 結(jié) 果

21例子宮、胎盤及胎位顯示清楚，頭位18例，臀位2例，橫位1例；經(jīng)MRI檢查確診前置胎盤20例，漏診1例，確診率為95.2%，其中，完全性前置胎盤19例(圖1)，部分性及邊緣性前置胎盤各1例(圖2)；合并胎盤植入15例(圖3)，MRI檢查確診14例，漏診1例，確診率為93.3%，其中穿透性胎盤植入5例，鄰近組織器官受累，非穿透性胎盤植入10例。全部病例行手術(shù)終止妊娠，5例穿透性胎盤植入因大出血行子宮切除。

3 討 論

胎盤植入的MRI表現(xiàn)為有子宮體積的不規(guī)則增大、變形，子宮壁局部隆起；胎盤信號不均勻；胎盤內(nèi)T2WI條狀低信號條帶影；胎盤下血管影增多。臨床按胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型：1、完全性前置胎盤或中央性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊緣性前置胎盤。胎盤植入是指受創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷或原發(fā)性蛻膜發(fā)育缺陷等影響，導致胎盤絨毛侵入子宮肌層，分為三種類型：1、粘連性胎盤；2、植入性胎盤；3、穿透性胎盤。MRI能夠明確診斷胎盤植入，但對胎盤植入分型有一定困難。本組病例的MRI診斷結(jié)果跟影像醫(yī)師的診斷經(jīng)驗及圖像質(zhì)量有一定的關(guān)系，影像醫(yī)師經(jīng)驗欠豐富，會造成一定的診斷誤差。我院使用的是1.5T高磁場MRI，對病人配合程度要求較高，由于妊娠婦女胎動關(guān)系，所以部分圖像運動偽影較嚴重，從而影響診斷的精確度。前置胎盤及胎盤植入在發(fā)病因素方面具有一定的共同性，即由于子宮蛻膜發(fā)育不良導致受精卵在著床后發(fā)生血供不足，因而受精卵為了獲取更多的血供引起胎盤面積異常增大，或?qū)е绿ケP絨毛侵入子宮肌層[4]。臨床研究顯示，導致前置胎盤及胎盤植入的高危因素大致相同，主要包括子宮手術(shù)病史，如剖宮產(chǎn)、刮宮及人工流產(chǎn)等，此外多次妊娠、高齡產(chǎn)婦及盆腔放療疾病等也是可能引起前置胎盤及胎盤植入的高危因素[5]。本組21例均有人工流產(chǎn)史，其中3例有剖宮產(chǎn)史，疤痕子宮14例。前置胎盤是導致產(chǎn)婦陰道無痛流血的常見原因，屬于產(chǎn)科急重癥，而植入性胎盤則會引起胎兒生長發(fā)育緩慢，甚至導致產(chǎn)婦產(chǎn)前嚴重出血、休克等，如處理不及時甚至會危及產(chǎn)婦生命，因此應加強對前置胎盤及胎盤植入的診斷。目前，臨床中對于前置胎盤及胎盤植入的診斷多選擇MRI方式，由于超聲診斷受超聲穿透力、儀器分辨率、孕婦肥胖及羊水過少等多方面的影響，對胎盤植入的診斷有一定的困難。MRI檢查的優(yōu)勢在于可以不受孕婦肥胖、羊水過少等的影響，磁共振成像具有較高的空間分辨率和組織分辨率,可準確識別有無胎盤植入并評估植入深度、部位及范圍,也已成為產(chǎn)前評估胎盤植入的重要補充方法。

綜上所述，MRI檢查成像范圍大，軟組織分辨率高，能夠?qū)z查部位進行多方位、多序列的成像觀察，能夠很好顯示子宮、胎盤及胎位情況，使診斷的準確性明顯提高，對于前置胎盤及胎盤植入的診斷具有重要的臨床價值。