某三甲醫(yī)院6637株醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析

初瑞雪　劉信成　孟衛(wèi)東

[摘要] 目的 探討醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 收集本院2016年1月～2017年9月分離的6637株病原菌，對(duì)標(biāo)本來源、病原菌分布和耐藥性進(jìn)行分析。采用WHONET5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 病原菌分離陽性率高的標(biāo)本是痰液（62.80%）；6637株病原菌中，革蘭陰性菌4230株，占63.73%；革蘭陽性菌2166株，占32.64%；真菌241株，占3.63%；前5位病原菌依次為：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎鏈球菌。革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高（>80%），對(duì)其他藥物表現(xiàn)出強(qiáng)耐藥、多耐藥、泛耐藥；革蘭陽性菌未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的菌株；真菌對(duì)氟胞嘧啶敏感，對(duì)其他藥物存在耐藥，未發(fā)現(xiàn)高耐藥菌株。 結(jié)論 該院呼吸道標(biāo)本是病原菌分離的主要標(biāo)本；革蘭陰性菌為主要致病菌，大腸埃希菌是醫(yī)院感染優(yōu)勢(shì)菌株；各病原菌存在不同程度耐藥，甚至強(qiáng)耐藥、多耐藥、泛耐藥，臨床應(yīng)重視細(xì)菌耐藥檢測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，控制耐藥菌發(fā)展，防止醫(yī)院感染發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染；病原菌；分布；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0116-04

Distribution and drug resistance analysis of 6637 strains of nosocomial infection in a three class A hospital

CHU Ruixue1 LIU Xincheng2 MENG Weidong1 ZHANG Shiying3 ZHANG Yunping4

1.Clinical Laboratory， Liaocheng Peoples Hospital in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China； 2.Clinical Laboratory， Liaocheng Jiangbei Shuicheng Tourist Resort Lake West Street Office Community Health Service Center in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China； 3.Institute for Communicable Disease Control and Prevention Center for Disease Control and Prevention of Liaocheng in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China； 4.Department of Dermatology， Liaocheng People's Hospital in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance characteristics of pathogenic bacteria in nosocomial infection cases so as to provide the basis for clinical rational drug use. Methods 6637 strains of pathogenic bacteria isolated from January 2016 to September 2017 were collected， and the source of the specimens， distribution of pathogenic bacteria and drug resistance were analyzed. WHONET5.4 software was used to analyze the data. Results The specimen with high positive rate of isolation of pathogenic bacteria was sputum（62.80%）. Among 6637 strains of pathogenic bacteria， there were 4230 strains of Gram-negative bacteria， accounting for 63.73%， 2166 strains of Gram-positive bacteria， accounting for 32.64%， and 241 strains of fungus， accounting for 3.63%. The top 5 pathogens were Escherichia coli， Staphylococcus aureus， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter Bauman and Streptococcus pneumonia successively. Gram-negative bacteria were highly sensitive to carbapenems and piperacillin/tazobactam（>80%）， and showed strong resistance， multidrug resistance or pan resistance to other drugs. No strain of gram-positive cocci was found resistant to vancomycin， linezolid， and tetracycline. Fungi were sensitive to fluorine cytosine， and resistant to other drugs， and no high drug resistant strain was found. Conclusion The respiratory specimens in the hospital are the main specimens after the isolation of pathogenic bacteria. Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria， and Escherichia coli is the dominant strain of nosocomial infection. The pathogenic bacteria are resistant to different degrees， and even show strong resistance， multidrug resistance or pan-drug resistance. Clinical attention should be paid to the detection of bacterial resistance， to the rational use of drug according to the results of drug sensitivity test， to the control of the development of drug-resistant bacteria and to the prevention of the occurrence of nosocomial infection.

[Key words] Nosocomial infection； Pathogenic bacteria； Distribution； Drug resistance

醫(yī)院感染是患者、醫(yī)護(hù)及陪護(hù)人員在醫(yī)療單位內(nèi)因感染病原菌獲得的感染性疾病，是臨床醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)難題，日益受到重視的公共衛(wèi)生問題[1]，大量抗菌藥物的臨床應(yīng)用，造成病原菌的多藥耐藥，給醫(yī)院感染的治療方法和控制原則帶來新的困難和挑戰(zhàn)，越發(fā)受到醫(yī)院的高度重視[2，3]。及時(shí)準(zhǔn)確地掌握本院病原菌的分布及耐藥情況，有利于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，有效減少耐藥菌及多藥耐藥菌的出現(xiàn)，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。本文回顧性收集本院2016年1月～2017年9月分離的6637株病原菌分布、耐藥性及標(biāo)本種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥、防止醫(yī)院感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2016年1月～2017年9月本院分離的所有病原菌，剔除重復(fù)菌株，獲取病原菌6637株。

1.2 方法

血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、水解酪蛋白瓊脂平板均購(gòu)自廣州迪景科技有限公司。細(xì)菌培養(yǎng)、分離和鑒定嚴(yán)格按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第2版）操作，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact細(xì)菌鑒定與藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，依照2011年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSL）標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619，質(zhì)控菌株均購(gòu)自美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)生物品收藏中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以SPSS 17.0軟件分析菌株的臨床分布和耐藥性，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分離病原菌標(biāo)本構(gòu)成

病原菌主要來源于痰液，其次為分泌物及引流液、血培養(yǎng)，見表1。

2.2 病原菌分布

分離病原菌以革蘭陰性菌為主要病原菌（63.73%），革蘭陽性菌為32.64%，真菌為3.63%。見表2。

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況

革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類藥物及哌拉西林/他唑巴坦保持高度敏感性（>80%），對(duì)其他抗菌藥物存在不同程度耐藥，特別是青霉素類（>99%）強(qiáng)耐藥。見表3。

2.4 革蘭陽性菌耐藥情況

未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的菌株。見表4。

2.5 真菌耐藥情況

對(duì)氟胞嘧啶敏感，對(duì)其他藥物存在耐藥，未發(fā)現(xiàn)高耐藥菌株。見表5。

3 討論

本院分離6637株病原菌，革蘭陰性菌4230株（63.73%），革蘭陽性菌2166株（32.64%），真菌241株（3.63%）。革蘭陰性菌為本院主要條件致病菌，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[4-10]一致。大腸埃希菌為優(yōu)勢(shì)菌株，同文獻(xiàn)[4-7，10]報(bào)道一致，與文獻(xiàn)[8，9]有所差異。分離前5位的病原菌依次為：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎鏈球菌，與文獻(xiàn)[4-10]報(bào)道存在差異，說明病原菌存在地區(qū)差異性。醫(yī)院感染病原菌的種類隨著抗菌藥物的種類、治療方法、診斷技術(shù)的發(fā)展而變化[9]。近幾年，醫(yī)院感染病原菌中真菌分離率的報(bào)道不盡相同[6-10]，我院真菌分離率為3.63%，與尹光昕等[8]報(bào)道的2.5%基本一致，遠(yuǎn)低于李顯彬等[9]報(bào)道的30.40%。真菌是人體正常寄生菌，大多引起內(nèi)源性感染，抗菌藥物的大量應(yīng)用、機(jī)體免疫功能或防御能力下降，致其大量繁殖，改變生長(zhǎng)形式，侵入細(xì)胞引起真菌感染[6，11]。病原菌分離陽性標(biāo)本以痰液為主，其次為分泌物及引流液、血培養(yǎng)、尿液，與文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道基本一致。痰液標(biāo)本達(dá)62.80%，說明本院患者呼吸道感染情況嚴(yán)重，需要加強(qiáng)管理，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。我院為綜合性醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)、感染、燒傷、腫瘤、血液等科室的患者免疫力低下，容易被感染。有創(chuàng)檢查及侵襲性操作、抗生素的濫用，引起醫(yī)院感染的發(fā)生，導(dǎo)致分泌物及引流液、血培養(yǎng)、尿液陽性標(biāo)本增加。

醫(yī)院感染的主要病原菌多為條件致病菌，由于抗菌藥物的不斷更新、大量使用甚至濫用，導(dǎo)致人體正常寄生菌產(chǎn)生耐藥，引起疾病。病原菌耐藥主要通過：產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶破壞抗菌藥物活性；影響細(xì)胞膜通透性，阻礙抗菌藥物進(jìn)入；加快細(xì)菌主動(dòng)外排作用，排出菌體內(nèi)抗菌藥物；改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)[4]等途徑實(shí)現(xiàn)。本調(diào)查研究顯示大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦保持較高敏感性（>88%），與文獻(xiàn)[5，7]報(bào)道相近，對(duì)青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢類、磺胺類藥物存在不同程度耐藥且多藥耐藥，特別是青霉素類幾乎全耐藥（>99%），與文獻(xiàn)[5，7]報(bào)道一致。非發(fā)酵革蘭陰性菌是醫(yī)院感染的主要條件致病菌，對(duì)常用抗菌藥物表現(xiàn)為較強(qiáng)耐藥、多耐藥、泛耐藥甚至全耐藥[12]。本院分離的非發(fā)酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。銅綠假單胞菌耐藥性高于大腸埃希菌，對(duì)碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦和和頭孢哌酮/舒巴坦有較高敏感性（>81%），對(duì)青霉素類、頭孢曲松、磺胺類及氨芐西林/舒巴坦高度耐藥（>98%）。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，易定植于患者皮膚、口腔、結(jié)膜、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道的條件致病菌，本研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦較敏感（>80%），對(duì)其他類抗菌藥物表現(xiàn)出強(qiáng)耐藥、多耐藥、泛耐藥特性，同文獻(xiàn)[5，7，8，10]報(bào)道一致。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，給臨床治療帶來難題，有“超級(jí)細(xì)菌”之稱的鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生耐藥菌株的腸桿菌科已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)[13，14]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌（10.67%）和肺炎鏈球菌（10.32%）為主，肺炎鏈球菌首次進(jìn)入主要致病菌前5位，與文獻(xiàn)[4-7，10，15-20]報(bào)道存在差異，與各地用藥習(xí)慣及環(huán)境差異有重要關(guān)系。表4顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素嚴(yán)重耐藥（>83%），對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素敏感。該菌易引起呼吸道及傷口感染，可通過空氣傳播[15]，其對(duì)青霉素耐藥主要是改變青霉素結(jié)合蛋白，誘發(fā)該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥[16]。肺炎鏈球菌是呼吸道主要致病菌之一，對(duì)環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和氨芐西林/舒巴坦較敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥菌株，與文獻(xiàn)[5，7，10，16]報(bào)道一致，國(guó)內(nèi)已有對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的報(bào)道[17]。臨床應(yīng)加強(qiáng)管理，合理使用萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素，不能將其作為預(yù)防和常規(guī)治療葡萄球菌屬細(xì)菌感染的首選藥物，避免耐藥菌株出現(xiàn)。真菌對(duì)氟胞嘧啶敏感，對(duì)其他抗菌藥物存在耐藥，未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)耐藥菌株。真菌耐藥主要是由于抗菌藥物的不合理使用，加上我院腫瘤、血液病和自身免疫性疾病患者較多，很多重癥患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，糖皮質(zhì)激素大量使用，使患者免疫功能紊亂，抵抗力降低，增加了真菌感染機(jī)會(huì)。真菌耐藥的發(fā)生使得真菌感染情況愈發(fā)嚴(yán)峻，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。

病原菌耐藥性的產(chǎn)生與其存在諸多耐藥基因及抗菌藥物的廣泛使用密切相關(guān)，新藥的研發(fā)總是滯后于抗生素耐藥的產(chǎn)生，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，以免耐藥菌通過轉(zhuǎn)化、傳導(dǎo)、結(jié)合、轉(zhuǎn)移等方式傳遞，造成耐藥菌株流行[18，19]，引發(fā)醫(yī)院感染。病原菌的分離、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有利于臨床醫(yī)生及時(shí)了解醫(yī)院感染病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性狀況，有助于醫(yī)院感染的控制和抗菌藥物的合理使用[20]，在感染治療過程中嚴(yán)格規(guī)范合理使用抗菌藥物，是避免細(xì)菌耐藥、提高療效的重要因素[4]。預(yù)防細(xì)菌耐藥、控制醫(yī)院感染還需要各社會(huì)團(tuán)體、政府機(jī)構(gòu)的共同參與，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及手衛(wèi)生制度，控制交叉感染，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。

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（收稿日期：2018-01-30）