補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥聯(lián)合西藥對(duì)PCOS不孕癥痰濕內(nèi)蘊(yùn)證的療效分析

聶林　王紅霞　黃素麗

[摘要] 目的 探討對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者實(shí)施補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥聯(lián)合西藥治療的效果。 方法 將我院婦產(chǎn)科門(mén)診2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)表分為西藥組和中西藥組，均給予常規(guī)西藥，后者另給予補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥。對(duì)比治療前后中醫(yī)證候積分、血清性激素水平、子宮內(nèi)膜容受性變化，評(píng)價(jià)安全性，隨訪6個(gè)月并統(tǒng)計(jì)排卵率和自然妊娠率。 結(jié)果 治療后兩組中醫(yī)證候積分、卵泡生成激素（FSH）、睪酮（T）、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）均顯著降低（P<0.05），且中西藥組均低于西藥組（P<0.05），而雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、子宮內(nèi)膜厚度（ET）均顯著升高（P<0.05），且中西藥組均高于西藥組（P<0.05）；中西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率與西藥組相近（P>0.05）；中西藥組排卵率和自然妊娠率均高于西藥組（P<0.05）。 結(jié)論 補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥聯(lián)合西藥治療PCOS不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者能夠減輕癥狀，改善血清性激素水平和子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)排卵，還可提升自然妊娠率，且并不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周；多囊卵巢綜合征不孕癥；痰濕內(nèi)蘊(yùn)證；性激素；子宮內(nèi)膜容受性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R285.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0059-04

Analysis on the therapeutic effect of Tonifying the kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating Chinese medicine combined with western medicine on PCOS infertility （Intrinsic Phlegm Dampness Syndrome）

NIE Lin WANG Hongxia HUANG Suli XIONG Jie

Department of Gynecology and Obstetrics， Xiaogan Women and Children's Hospital in Hubei Province， Xiaogan 432000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine for the patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome）. Methods 180 patients with PCOS infertility （intrinsic phlegm dampness syndrome） who were admitted to the obstetrics and gynecology clinic of our hospital from July 2015 to January 2017 were divided into western medicine group and Chinese medicine and western medicine group according to computer generated random number table. All of them were given conventional western medicine. The latter was further given tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine. Before and after treatment， changes of TCM syndrome scores， serum sex hormone levels， and endometrial receptivity were compared， and the safety was evaluated. The patients were followed up for 6 months and the ovulation rate and natural pregnancy rate were statistically analyzed. Results After treatment， the TCM syndrome scores， FSH， T， PI and RI in both groups were significantly decreased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all lower than those in the western medicine group（P<0.05）. Estradiol（E2）， luteinizing hormone （LH） and endometrial thickness （ET） were significantly increased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all higher than those in the western medicine group（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in the Chinese medicine and western medicine group was similar to that in the western medicine group（P>0.05）； the ovulation rate and natural pregnancy rate in the Chinese medicine and western medicine group were higher than those in the western medicine group（P<0.05）. Conclusion Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine in the treatment of polycystic ovary syndrome（PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome） can reduce symptoms， improve serum sex hormone levels and endometrial receptivity， promote ovulation， but also improve the rate of natural pregnancy， while does not significantly increase adverse reactions.

[Key words] Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating； Polycystic ovary syndrome （PCOS）； Intrinsic phlegm dampness syndrome； Sex hormones； Endometrial receptivity

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌及代謝異常綜合征，以月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素血癥、多毛、痤瘡和肥胖等為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)育齡期女性中PCOS的發(fā)病率大約為6%～10%，容易誘發(fā)不孕，在PCOS不孕癥在所有不孕癥患者中的構(gòu)成比約為75%，對(duì)我國(guó)女性的生殖健康可造成嚴(yán)重的危害。PCOS不孕癥患者常采用來(lái)曲唑促排卵治療，但是由于作用靶點(diǎn)單一，療效不甚理想[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為[3]，PCOS不孕癥患者多見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型，痰濕阻滯、氣血瘀滯、肝腎虧虛、肝經(jīng)濕熱等均是此類(lèi)中醫(yī)證型患者常見(jiàn)的中醫(yī)病因。鑒于此，本研究特篩選孝感市婦幼保健院180例患者展開(kāi)分組對(duì)照試驗(yàn)，重點(diǎn)探討補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周法對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型患者的治療作用，以期為臨床治療提供一種行之有效、安全可靠的方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)孝感市婦幼保健院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后將孝感市婦幼保健院婦產(chǎn)科門(mén)診2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)表分為西藥組和中西藥組。西藥組90例患者年齡22～35歲，平均（28.5±2.7）歲，PCOS病程3～12年，平均（6.7±2.1）年，不孕癥病程1～10年，平均（4.2±1.2）年，體質(zhì)量指數(shù)25.7～29.4 kg/m2，平均（27.5±1.4）kg/m2；中西藥組90例患者年齡22～35歲，平均（28.3±2.5）歲，PCOS病程3～12年，平均（6.5±2.2）年，不孕癥病程1～10年，平均（4.4±1.3）年，體質(zhì)量指數(shù)25.8～29.6 kg/m2，平均（27.7±1.5）kg/m2。組間臨床資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》中PCOS[4]、《現(xiàn)代婦科學(xué)》中不孕癥[5]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痰濕內(nèi)蘊(yùn)證、不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，有強(qiáng)烈的自然妊娠愿望，且夫妻雙方均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類(lèi)型婦科疾病者，如陰道炎、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等，存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病或臟器功能障礙者，如腎衰竭、心力衰竭、風(fēng)心病等，合并精神障礙者，如焦慮癥、抑郁癥、躁郁癥等，生殖道畸形等，甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾病，3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素治療，對(duì)本研究所用藥物的成分過(guò)敏者；拒絕簽署同意書(shū)者。

1.3 方法

西藥組：來(lái)曲唑（Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)H20090304，規(guī)格：2.5 mg），從月經(jīng)開(kāi)始第5天口服，劑量為2.5～5.0 mg，每天1次，連用5 d為1個(gè)周期，自下次月經(jīng)開(kāi)始第5天再次開(kāi)始服藥，共持續(xù)治療6個(gè)周期。

中西藥組：在西藥組治療的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周法治療，中藥組方：當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、薏苡仁各15 g，赤芍藥、山藥、山茱萸、半夏、桃仁、紅花、瓜蔞各10 g，柴胡、陳皮各6 g，若肝郁，則需加用郁金、延胡索、川楝子各10 g；若脾虛，則加用黨參、茯苓、白術(shù)各10 g；若濕熱，則需加用車(chē)前子、茵陳各15 g，黃柏、澤瀉各10 g；若腎陽(yáng)虛，則加用淫羊藿、仙茅、巴戟天各10 g；若腎陰虛，則加用生地黃15 g，麥門(mén)冬10 g。每天1劑，水煎至250 mL倒出藥汁，再次水煎至250 mL，將2次藥汁混合均勻后早晚分服，250 mL/次，從月經(jīng)開(kāi)始第5天口服，連續(xù)服藥至下個(gè)月經(jīng)來(lái)潮前為1個(gè)周期，共持續(xù)治療6個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比治療前后中醫(yī)證候積分：借助《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行積分[7]，主癥包括月經(jīng)紊亂、經(jīng)量少且暗紅，形體肥胖，四肢多毛，越接近6分表示癥狀越嚴(yán)重；次癥包括面部痤瘡、舌紅苔厚、脈滑數(shù)、便秘，越接近3分表示癥狀越嚴(yán)重，每項(xiàng)主癥與次癥積分總和記為中醫(yī)證候積分，以治療后積分降低表示癥狀減輕。

（2）對(duì)比治療前后在月經(jīng)后7 d血清性激素水平變化：包括卵泡生成激素（Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、睪酮（Testosterone，T）、雌二醇（Estradiol，E2）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH），空腹抽取靜脈血5 mL，3000 r/min轉(zhuǎn)速離心分離10 min，其中離心半徑為3 cm，取上清液利用貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑盒檢測(cè)上述性激素水平，所用方法均為免疫化學(xué)發(fā)光法。

（3）對(duì)比治療前后在月經(jīng)后7 d子宮內(nèi)膜容受性變化：包括子宮內(nèi)膜厚度（Endometrium thickness，ET）、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（Pulsation index，PI）、阻力指數(shù)（Resistance index，RI），其中PI為收縮期峰值與舒張末期血流速度的差值和空間最大血流速度的時(shí)間平均值的比值，RI為收縮期峰值與舒張末期血流速度的差值與收縮期峰值血流速度的比值。

（4）對(duì)比不良反應(yīng)。

（5）隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比排卵率和自然妊娠率。其中排卵率為監(jiān)測(cè)到正常排卵的周期數(shù)占總月經(jīng)周期數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分相近（P>0.05），治療后均顯著降低（P<0.05），且中西藥組顯著低于西藥組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清性激素水平比較

治療前兩組血清FSH、T、E2、LH水平均相近（P>0.05），治療后兩組FSH、T均顯著降低（P<0.05），且中西藥組均低于西藥組（P<0.05），而E2、LH均顯著升高（P<0.05），且中西藥組均高于西藥組（P<0.05）。見(jiàn)表2。2.3 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較

治療前兩組ET、PI、RI均相近（P>0.05），治療后兩組ET均顯著升高（P<0.05），且中西藥組高于西藥組（P<0.05），而PI、RI均顯著降低（P<0.05），且中西藥組均低于西藥組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

中西藥組治療期間有2例頭痛、1例惡心、1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%（4/90）；西藥組治療期間有1例頭痛、1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%（2/90）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.690，P=0.406）。兩組所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者癥狀均輕微，且均為經(jīng)過(guò)任何特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，均未影響正常的治療進(jìn)程。

2.5 兩組排卵率和自然妊娠率比較

中西藥組排卵率和自然妊娠率均高于西藥組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

PCOS可導(dǎo)致排卵功能紊亂甚或喪失，發(fā)病原因和機(jī)制均較為復(fù)雜。既往研究認(rèn)為[8]，PCOS不孕癥的主要病因包括家族遺傳、腫瘤壞死因子基因突變、胰島素受體底物-1基因突變、雄激素受體基因突變等，但是具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚。另有研究表明[9]，PCOS不孕癥患者中血清性激素水平均出現(xiàn)不同程度的異常，其中血清FSH、T均顯著升高，而E2、LH均異常降低。FSH主要有垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，能夠刺激生殖細(xì)胞的成熟，維持和促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育，但是其水平一旦升高將會(huì)導(dǎo)致卵泡無(wú)法正常發(fā)育，影響妊娠；T主要有卵巢分泌，PCOS不孕癥患者卵巢功能也存在明顯的異常，也是導(dǎo)致無(wú)法正常妊娠的重要原因；E2主要有卵巢成熟濾泡分泌，有助于維持女性性器官的正常功能；LH主要由腺垂體細(xì)胞分泌，能夠促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為性激素，也是維持正常生育功能的重要因子[10]。另?yè)?jù)國(guó)外Kuribayashi Y等研究表明[11]，PCOS不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性較差，應(yīng)當(dāng)作為臨床治療的重點(diǎn)。因此，在PCOS不孕癥患者治療中，除了促排卵，還需要積極改善血清性激素水平和子宮內(nèi)膜容受性才能提高自然妊娠率。

來(lái)曲唑?qū)儆诘谌枷慊敢种苿?，能夠阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的生理過(guò)程，有助于促使卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，常被用于對(duì)氯米芬抵抗的PCOS不孕癥患者中。來(lái)曲唑的作用途徑主要有以下兩點(diǎn)，其一是通過(guò)中樞作用，在垂體和下丘腦降低雌激素水平，解除負(fù)反饋，促使FSH釋放；其二是通過(guò)外周作用，促使卵泡發(fā)育，擴(kuò)大FSH效應(yīng)，改善T、E2和LH的水平及功能[12]。但是單獨(dú)使用該藥物對(duì)部分PCOS不孕癥患者的療效并不理想。本研究中西藥組治療后血清性激素水平和子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)均較治療前有所改善，但是改善效果仍不甚滿(mǎn)意；西藥組排卵率和自然妊娠率分別為89.22%，44.44%，仍存在較大的提升空間，提示對(duì)PCOS不孕癥患者單獨(dú)應(yīng)用來(lái)曲唑的療效并不理想，證實(shí)對(duì)此類(lèi)患者治療方案積極進(jìn)行改善的必要性和重要性。

本研究中，中西藥組治療后血清FSH、T、E2和LH水平均較治療前和西藥組治療后顯著改善，子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)也均明顯優(yōu)于本組治療前和西藥組治療后，提示在來(lái)曲唑的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥能夠顯著改善PCOS不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者的性激素水平和子宮內(nèi)膜容受性；中西藥組排卵率和自然妊娠率分別為95.48%和68.89%，分別高于西藥組的89.22%和44.44%，提示在PCOS不孕癥患者來(lái)曲唑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥能夠顯著提升排卵率和自然妊娠率。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS不孕癥可以歸屬于“不孕癥”、“崩漏”等范疇，肝腎虧虛、脾虛濕盛、痰凝內(nèi)阻、肝郁痰凝等均是該病的中醫(yī)病因[13]?！端貑?wèn)·上古天真論》中指出“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……月事以時(shí)下，故有子……太沖脈衰少，天葵竭……故形壞而無(wú)子也”，提示補(bǔ)腎活血是治療女子不孕癥的重要方向；另《丹溪心法》中有語(yǔ)“若是肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎……宜行濕燥痰……”，可知育齡期婦女肥胖可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，難以妊娠，應(yīng)當(dāng)化痰調(diào)周。因此本研究特采用補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥對(duì)PCOS不孕癥（痰熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者施治。方中以續(xù)斷、菟絲子為君藥，續(xù)斷補(bǔ)肝益腎、固經(jīng)止崩，菟絲子補(bǔ)精益腎、溫陽(yáng)止瀉，共奏溫腎補(bǔ)陽(yáng)之功；臣以赤芍藥、桃仁、紅花、柴胡活血理氣，以薏苡仁、半夏、瓜蔞、陳皮祛痰除濕；佐以山藥、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血填精，山茱萸、杜仲補(bǔ)腎益精，溫腎助陽(yáng)，且溫而不燥、補(bǔ)而不峻，終達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和之意。本方以補(bǔ)腎活血化痰為基石，參合補(bǔ)腎調(diào)周、辨證施治之法，遵循藥物合用、相互接濟(jì)之理論，共達(dá)補(bǔ)腎活血、化痰祛濕、溫陽(yáng)調(diào)周之功效，順勢(shì)而為，促使胞宮規(guī)律溢滿(mǎn)并成熟排出，則受孕為必然也[14-15]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[16]，續(xù)斷和菟絲子均具有刺激素樣生物活性，能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸以改善性激素水平；紅花、桃仁可改善子宮和卵巢的生理功能，還可改善局部微循環(huán)，為受精卵著床及發(fā)育創(chuàng)造有利的條件；山藥、當(dāng)歸可促使卵泡破裂，改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)排卵和自然妊娠。由此可知，補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥可改善PCOS不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者性激素水平和子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)排卵和妊娠。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，中西藥組與西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示在來(lái)曲唑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上，建議在來(lái)曲唑治療的同時(shí)對(duì)PCOS不孕癥（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）患者聯(lián)用補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周中藥治療，以便協(xié)同發(fā)揮中西藥對(duì)血清性激素、子宮內(nèi)膜容受性的改善作用，增強(qiáng)促排卵效果，提升排卵率和自然妊娠率，并且該方案與單獨(dú)應(yīng)用來(lái)曲唑治療方案相比較并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不失為一種行之有效、安全可靠的療法。

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（收稿日期：2018-01-07）