正念治療與失眠癥的認(rèn)知行為治療對門診慢性失眠癥患者治療效果比較的臨床觀察

王彥婷，江 燦，劉 鳳，張 婷

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院(所) 睡眠心理中心， 重慶 400010)

失眠癥是在睡眠環(huán)境適宜的情況下入睡困難、睡眠不能維持、早醒、白天功能受損的一種臨床疾病。在全球的調(diào)查來看，有高達(dá)50%左右的人有過失眠的癥狀，慢性失眠癥的患病率達(dá)到10%～15%，是最常見的睡眠障礙[1]。目前，長期失眠患者心腦血管事件明顯增加[2],并且由于夜間失眠引起白天記憶力、注意力、反應(yīng)能力等下降，導(dǎo)致如駕駛車輛時注意力下降、工作效率較低等一系列問題。然而失眠癥的診斷和治療并沒有得到應(yīng)有的重視，大量的失眠癥患者沒有就診，而就診的失眠癥患者則缺乏規(guī)范的診斷和治療。隨著人們對失眠癥認(rèn)識水平的提高，合理治療失眠癥越來越受到重視。因為藥物對慢性失眠癥治療的局限性，失眠癥認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy for insomnia，CBTI)正成為慢性失眠癥的一線推薦治療方法[3]。正念治療是近年來從西方國家傳入的，是以不加任何判斷和抵抗而全身心地關(guān)注自身的體驗為主要內(nèi)容的一種心理治療方法。有國外報道，正念治療對失眠癥有較好的療效[4-5]。本文通過正念治療與CBTI對慢性失眠癥治療效果的比較，了解正念治療對我國漢族人群慢性失眠癥患者的療效。

1 方法

1.1 研究對象

序貫選取西南地區(qū)某三甲醫(yī)院2017年6月—2018年5月睡眠心理門診就診的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)(需滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn))：漢族；年齡18～70歲；男女不限；符合ICSD-3慢性失眠癥的診斷；具有小學(xué)及以上文化程度；能正常交流，無認(rèn)知及語言功能障礙；能在醫(yī)師指導(dǎo)下完成量表評定及自評系統(tǒng)操作；明確了解本研究目的和內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任何一條需排除)：伴隨失眠的其他睡眠障礙，如睡眠呼吸障礙、睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙、異態(tài)睡眠等；嚴(yán)重焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、有自殺傾向等精神障礙患者；有酒精或阿片類、苯丙胺類等成癮藥物濫用、依賴史；正在接受針對失眠的心理治療；3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗；研究者判斷有不適宜參加本研究的其他情況。

以上60例患者隨機(jī)分為正念治療組(mindfulness therapy groups,MG)30例，失眠癥認(rèn)知治療組(cognitive behavior therapy for insomnia groups,CG)30例。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

MG給予正念治療，由1位經(jīng)過訓(xùn)練的正念治療師對每位患者進(jìn)行簡單培訓(xùn)，發(fā)放音頻引導(dǎo)詞，要求患者每天睡前做正念冥想(平躺，跟著引導(dǎo)詞觀察呼吸產(chǎn)生的腹部起伏及身體各部位的感受)，一次 20 min，療程 8 周[6]。CG常規(guī)給予CBTI，包括刺激控制、睡眠限制、放松治療等[7]。

1.2.2 評估工具

本研究中采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleepquality index，PSQI) 評價患者的睡眠質(zhì)量。本量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個因子，每個因子0～3分，總分21分。分?jǐn)?shù)越高，說明睡眠質(zhì)量越差[8]。用失眠程度指數(shù)(insomnia severity index，ISI) 評價患者的失眠嚴(yán)重程度，本量表共7個評分項目，分?jǐn)?shù)為0～28分，評分越高，說明患者失眠程度越嚴(yán)重[9]。

廣泛性焦慮量表(GAD-7)用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重程度的評估，共分為7 個條目，采用0～3 級評分，其中0 分表示完全不會，3 分表示幾乎每天都會，總分最低0 分，最高21 分。根據(jù)得分將患者的焦慮程度分為輕度焦慮、中度焦慮及重度焦慮。具體評定標(biāo)準(zhǔn)：6～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮。健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)用于篩查和評估抑郁癥狀，共分為2 部分：第1部分包含9 個條目，即由9 個抑郁癥狀組成；第2部分有1 個條目，采用0～3 級評分，0 級表示完全不會，3 級表示每天都會；總分最低0 分，最高27 分。根據(jù)得分將患者的抑郁程度分為輕度抑郁、中度抑郁及重度抑郁，具體評定標(biāo)準(zhǔn)：6～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為重度抑郁，20～27分為極重度抑郁[10]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、受教育程度、病程等方面經(jīng)過獨(dú)立樣本t檢驗或χ2檢驗均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

2.2 兩組患者量表評估結(jié)果

經(jīng)獨(dú)立樣本的t檢驗，MG與CG入組當(dāng)天兩組患者GAD-7、PH-9分值差異均無顯著性。治療第8周周末兩組患者GAD-7、PH-9分值差異均有顯著性。具體情況見表1。

經(jīng)獨(dú)立樣本的t檢驗，MG與CG入組當(dāng)天兩組患者PSQI、ISI分值差異均無顯著性。治療第2周周末兩組患者PSQI、ISI分值比較差異有顯著性。治療第4周周末兩組患者PSQI、ISI分值比較差異有顯著性。治療第8周周末兩組患者PSQI、ISI分值比較差異有無顯著性。具體得分見表2。

表1 兩組患者GAD-7、PH-9分值

表2 兩組患者PSQI、ISI分值

3 討論

本研究中CG和MG患者在治療結(jié)束時的失眠評分均有明顯的改善，CBTI在改善失眠評分時較正念治療快，MG患者焦慮抑郁情緒明顯改善。

CBTI是一種成熟的失眠癥的治療方法，通過糾正患者對失眠的不良認(rèn)知和行為，能顯著改善患者的睡眠感受。其方法包括睡眠限制、刺激控制、放松治療等。目前CBTI是多個失眠癥治療指南一線推薦的治療方法[11]。在本研究中，相對遠(yuǎn)期療效正念治療與CBTI相當(dāng)，說明正念治療對失眠癥治療是有效的。

正念認(rèn)知強(qiáng)調(diào)對當(dāng)前事件 (如感覺、認(rèn)知、思維、情緒、失眠等)的關(guān)注和接納，而不去做判斷，可以促進(jìn)個體適應(yīng)和更好地對環(huán)境做出反應(yīng)[12]，降低患者對失眠癥狀的關(guān)注程度。通過不斷的訓(xùn)練，改善了失眠癥狀，也調(diào)整了患者的心理應(yīng)對方式，提升了應(yīng)對失眠的能力。同時經(jīng)過正念訓(xùn)練能改善患者的焦慮抑郁情緒[13-14]，也促進(jìn)了失眠的改善。

在本研究中，CG改善失眠癥狀的速度快于MG，主要是因為CBTI很快糾正了患者的不良睡眠習(xí)慣，比如過早入睡、白天過度睡眠等，較快地提高了患者的主觀的睡眠感受。而正念治療訓(xùn)練的適用需要一個過程，以減少對失眠的關(guān)注，更多無判斷地注重當(dāng)下，使患者主觀失眠的感受逐步改善，并在相對長的時間內(nèi)達(dá)到顯著的改善。

本研究受條件限制觀察時間偏短，對失眠的改善的判斷沒有從多維度進(jìn)行分析及缺乏客觀觀察指標(biāo)，比如多道睡眠監(jiān)測檢查等，希望在下一步研究中完善。