周 露，房 芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展,人們的生活水平不斷提高,人類平均壽命普遍延長(zhǎng),人口老齡化是當(dāng)今世界上重要的社會(huì)問題和挑戰(zhàn)。老年輕度認(rèn)知功能損害（Mild Cognitive Impairment,MCI),是指由輕度記憶或者其他認(rèn)知障礙，但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，病因不能由已知的內(nèi)科或神經(jīng)精神疾病解釋，正處于正常衰老與輕度阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease,AD）之間的過度階段。早期病人可出現(xiàn)在近期記憶、定向力、感知力、語言表達(dá)和完成復(fù)雜工作能力的減低，在個(gè)人愛好、讀書、外出參與社會(huì)活動(dòng)上花費(fèi)的時(shí)間減少。中期病人出現(xiàn)行為和人格的改變，心理癥狀如抑郁、焦愈較明顯，晚期病人大多數(shù)功能喪失，時(shí)空定向力和其它智能明顯受損，生活不能自理，缺乏特異性治療手段。大量的國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)早期的健康教育和認(rèn)知干預(yù)活動(dòng)可以延緩MCI向癡呆發(fā)展的進(jìn)程，提高患者生活自理能力，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前我們臨床上使用的是傳統(tǒng)的一對(duì)一填鴨式健康教育模式，形式單一，以語言灌輸和教育處方為主，患者的專注度、配合度、接受度、滿意度均不理想。

1 研究對(duì)象

1.1 研究對(duì)象的選擇

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

①選取老年科65歲以上患者且住院天數(shù)大于30天共60例；②初中及初中以上文化水平，MMSE量表篩查分?jǐn)?shù)10～27分之間，ADL評(píng)分20～60分之間；③無嚴(yán)重軀體疾??；④自愿參與研究，并填寫了知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

①合并其他精神障礙的患者；②已參與其他臨床研究者。

1.4 將選取對(duì)象隨機(jī)分成兩組，觀察組和對(duì)照組各30例

2 研究方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 干預(yù)實(shí)施前

護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀況檢查表（MMSE)、日常生活能力（ADL）量表、滿意度量表測(cè)評(píng)

2.1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)一對(duì)一綜合健康教育 觀察組采取多元化健康教育課程干預(yù)，每周兩次，連續(xù)四周，貫穿于住院全過程

2.2 健康教育內(nèi)容：

①成立團(tuán)隊(duì)小組，包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士共5人組成，課題負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn).②課題負(fù)責(zé)人主導(dǎo)制訂健康教育計(jì)劃:（1）病人入院后24h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行MMSE、ADL評(píng)分，主要內(nèi)容包括一般健康狀況、身體功能狀態(tài)、精神狀態(tài)、自理能力、定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶力以及語言能力。（2）根據(jù)老年人記憶力減退、反應(yīng)能力下降，視力、聽力衰退等生理特點(diǎn)，采用由少至多、由淺入深、循序漸進(jìn)的教育方法，重視整體課程的設(shè)計(jì)安排、創(chuàng)辦方法、效果評(píng)價(jià)。（3）給予患者每周兩次健康教育課程，連續(xù)四周，以能力較高的患者為示范中心，激發(fā)參與者的積極性，互相學(xué)習(xí)，互相監(jiān)督。（4）發(fā)放健康教育手冊(cè)，提高病人相關(guān)知識(shí)水平，正確對(duì)待自己的疾病狀態(tài)，增加治療的信心，使病人明確功能鍛煉的目的和意義以及保持積極心態(tài)的重要性。（5）社會(huì)的支持系統(tǒng)和家屬培訓(xùn)是綜合健康教育中必不可少的內(nèi)容之一。家庭的支持對(duì)病人病程及其轉(zhuǎn)歸都有明顯的影響，MCI病人往往表現(xiàn)為失落感，自卑感，護(hù)士幫助家屬樹立正確的觀點(diǎn)，并鼓勵(lì)病人的家屬參與培訓(xùn)，包括日常生活訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)以及強(qiáng)調(diào)親人的支持和關(guān)心有利于促進(jìn)病人的康復(fù)，制造融洽的氣氛，對(duì)病人更加重視，加倍關(guān)懷，細(xì)心照顧，提高病人自信，緩解壓力。⑥建立病人電子檔案系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)記錄患者的關(guān)注度、配合度、積極度、評(píng)分改變。

2.3 課程安排(表1）如下：

第一節(jié)課，MIC疾病的相關(guān)知識(shí)講解，包括病因、癥狀、影響因素、并發(fā)癥，治療方法。第二節(jié)課，針對(duì)患者的關(guān)節(jié)及肌肉功能恢復(fù)提供一種安全性較高的訓(xùn)練方式，如手指操訓(xùn)練。第三節(jié)課加強(qiáng)遠(yuǎn)期、近期記憶力方面的訓(xùn)練，如講訴過去特殊的生活經(jīng)歷。第四節(jié)課，探尋病人感興趣的話題，一步步的引導(dǎo)病人用言語表達(dá)，刺激大腦皮層。第五節(jié)課，適當(dāng)?shù)恼归_簡(jiǎn)單計(jì)算。第六節(jié)課，結(jié)合繪畫、折紙、剪紙等手工作業(yè)。第七節(jié)課，制作一段包含圖片、文字和音樂的多媒體片段，配以激發(fā)老年人熱愛生活和運(yùn)動(dòng)的文字，集體欣賞和交流感受。最后一節(jié)課給予患者日常生活能力鍛煉，包括穿衣，進(jìn)餐，移動(dòng)步行，使用輪椅，拄拐行走，上下臺(tái)階，日?；顒?dòng)等干預(yù)措施。每節(jié)課程時(shí)間總長(zhǎng)40分鐘，前15分鐘回顧上節(jié)課內(nèi)容，了解患者掌握情況?；颊吒鶕?jù)住院時(shí)間參加多元化課程，課程貫穿于住院全過程，循環(huán)重復(fù)。

表1 課程安排

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：

智能精神狀態(tài)量表（MMSE)評(píng)分

患者日常生活能力（ADL）測(cè)評(píng)

3 住院患者滿意度調(diào)查表測(cè)評(píng)

3.1 多元化健康教育課程借鑒于兒童早教形式中采取的小群體教育活動(dòng)模式（1），俗稱“幼兒早教”，它的核心是教育方式、對(duì)象多元化，有效的提高不同個(gè)體的健康知識(shí)和能力，同時(shí)提高個(gè)體參與的積極性，在信息處理和教育形式的設(shè)計(jì)、教育環(huán)境的創(chuàng)建覆蓋多元化因素。多元化健康教育課程內(nèi)容根據(jù)老年人記憶力減退、反應(yīng)能力下降，視力、聽力衰退等生理特點(diǎn)（2），采用由少至多、由淺入深、循序漸進(jìn)的形式，重視整體課程的設(shè)計(jì)安排、創(chuàng)辦方法、效果評(píng)價(jià)，具有前瞻性和預(yù)見性，教育內(nèi)容更全面系統(tǒng)化。群體式學(xué)習(xí)是指以學(xué)習(xí)者為中心，充分發(fā)揮小組學(xué)習(xí)的自主性、互動(dòng)性和互助性等特性的一種教學(xué)組織形式，它較個(gè)人學(xué)習(xí)具有速度快、趣味性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。群體式學(xué)習(xí)可以促進(jìn)成員之間的交流互動(dòng)，互相學(xué)習(xí)是增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果的有益元素。

3.2 課程設(shè)置中護(hù)士采用提問、肯定、鼓勵(lì)等交流技巧從聽覺、觸覺、視覺等多個(gè)途徑，及時(shí)肯定并表揚(yáng)患者的微小進(jìn)步，針對(duì)患者的關(guān)節(jié)及肌肉功能恢復(fù)提供一種安全性較高的訓(xùn)練方式，如手指操訓(xùn)練，加強(qiáng)記憶力方面的訓(xùn)練，講訴過去的生活經(jīng)歷，適當(dāng)?shù)恼归_簡(jiǎn)單計(jì)算，探尋病人感興趣的話題，一步步的引導(dǎo)病人用言語表達(dá)，刺激大腦皮層（3）。制作一段包含圖片、文字和音樂的多媒體片段，配以激發(fā)老年人熱愛生活和運(yùn)動(dòng)的文字，集體欣賞和交流感受，結(jié)合繪畫療法運(yùn)動(dòng)療法等干預(yù)措施。并以能力較高的患者為示范中心，激發(fā)參與者的積極性，互相學(xué)習(xí)，互相監(jiān)督。提供多種感官刺激，訓(xùn)練語言表達(dá)、溝通訓(xùn)練和思維能力，改善認(rèn)知能力、日常生活能力及精神行為癥狀，適時(shí)的感知、智力刺激對(duì)腦的結(jié)構(gòu)與功能在生理、生化方面式有重要影響。有研究表明腦功能的定位性和智力的多元性是決定全腦功能的狀態(tài)體現(xiàn)。同時(shí)，為患者制定制定合理的飲食計(jì)劃，改善飲食結(jié)構(gòu)，以高維生素、富含卵磷脂及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，多食用蔬菜、水果及含魚類，以此提升機(jī)體不飽和脂肪酸。B族維生素、抗氧化劑等攝取，盡量少食多餐，控制飲食量。在過去的幾年里，平衡飲食的有益作用已經(jīng)被證實(shí)。此課程模式使患者放松心情，提高自我價(jià)值感，增加醫(yī)療依從性，改善抑郁、焦慮的狀態(tài)，有效的提高患者對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的滿意度。

3.3 綜上所訴，多元化健康教育課程融合多種教育方式為一體，運(yùn)用多種技巧，加強(qiáng)教育過程中的互動(dòng)交流，讓教育者與患者建立“引導(dǎo)-合作性”和“相互參與性”的護(hù)患關(guān)系。此項(xiàng)研究旨在延緩癡呆發(fā)展的進(jìn)程，提高認(rèn)知功能障礙患者的生活自理能力，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)老年?？谱o(hù)理事業(yè)的發(fā)展。