任務導向性訓練對老年急性腦卒中患者肢體功能的影響

徐亞南 孔祥怡 王 靜 趙 晴 李松濤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經內科，吉林 長春 130031)

急性腦梗死臨床致殘率高，現有的治療手段雖然有所不同，但各種治療手段往往不能收到滿意療效，為了減少患者并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，急性期患者進行有效康復訓練顯得尤為重要〔1〕。任務導向性訓練(TOT)方法是基于運動控制和運動學習理論系統(tǒng)模型上，通過運動控制、運動學習以及康復科學領域理論的技術手段，為患者在訓練過程中設置明確的訓練目標，從而通過不斷的反饋調節(jié)達到訓練目的訓練方法，是現階段國際上最流行的訓練方法，本研究觀察TOT對急性腦梗死患者肢體功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017年6～12月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經內科住院的急性腦梗死患者90例，在康復訓練開始時向患者及家屬交代TOT的內容，自愿參加者實施TOT列入觀察組48例，男31例，女17例，年齡60～85〔平均(65.9±6.5)〕歲。選擇同期做常規(guī)康復訓練的患者42例為對照組，男28例，女14例，年齡61～83〔平均：(66.7±4.7)〕歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①全部病例符合缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標準〔1〕，急性期為發(fā)病2 w以內；②臨床癥狀穩(wěn)定24～72 h后，任何肢體肌力Ⅱ級以上，康復訓練≥7 d。排除標準：①病情不穩(wěn)定：有嚴重腦水腫、神經功能惡化、顱內壓增高、頻發(fā)癲癇等；②有嚴重其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，或存在嚴重的精神疾病，不能配合者。

1.3方法 兩組均給予正規(guī)腦血管病藥物治療，同時針對偏癱側給予常規(guī)康復治療。常規(guī)康復治療包括肢體的運動療法、作業(yè)療法、針灸、按摩及理療等方法，觀察組在常規(guī)治療方法上加用TOT方法。分別于訓練開始前進行評定，訓練進行第7天時進行再次評定。

1.3.1TOT方法 對患側進行常規(guī)康復訓練的同時，加強任務導向，具體訓練方法參照Harvey〔2〕的訓練方法，制定目標難度以患者能夠達到為宜，根據訓練目標，確定量化標準，并將其落實到各個運動當中，確定各自康復目標點。康復過程中患者要按照要求進行，以實現目標為關注點，以上治療均每日1～2次，每次20 min，每周5 d。

1.3.2評價方法 對兩組患者康復前及康復后均采用如下評定方法：①偏癱肢體運動功能評定：采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)展開評定，了解該側肢體功能情況，并對其進行量化。該方法共為100分，包括上肢功能評分和下肢功能評分兩部分，前者共33項，后者共17項，各自總評分分別為66分和34分〔3〕。②日常自理能力評定(ADL)：應用改良Barthel指數(MBI)〔4〕進行，總分100分。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患側肢體FMA評分比較 兩組治療前FMA評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.863，P=0.066)。治療7 d后，觀察組及對照組患側FMA評分與治療前相比均明顯增高(P<0.05)；且觀察組明顯高于對照組(t=7.193，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患側肢體FMA評分比較

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組BMI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療7 d后，觀察組與對照組患者MBI評分都呈明顯增高趨勢，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(P<0.05)；且觀察組明顯高于對照組(t=3.780，P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBI評分比較

3 討 論

根據《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》〔5〕，2003～2015年中國腦血管病死亡率呈逐年上升趨勢，2015年城市居民腦梗死死亡率為41.82/10萬。農村居民死亡率為46.99/10萬，近些年，神經康復基礎理論得到了飛速的發(fā)展，神經恢復的機制逐漸被揭開，神經系統(tǒng)的可塑性是中樞神經系統(tǒng)在細胞水平上為適應一些內部和外部事件而調節(jié)自身生理的能力，各種康復技術的革新基于人的大腦皮層具有很強的可塑性的基礎上，急性期腦梗死患者在傳統(tǒng)藥物治療的基礎上能否達到最佳的治療效果，進行有效的神經康復是關鍵所在，中樞神經系統(tǒng)損傷后的神經可塑性與TOT的關鍵環(huán)節(jié)的聯(lián)系，也越來越引起人們的關注。

TOT是在新的運動控制理論基礎上逐漸發(fā)展而來，通過這種方式促進神經系統(tǒng)功能恢復，重建控制功能〔6〕。在臨床應用過程中往往需要設定訓練目標，這一步驟要根據患者具體情況進行，通過完成功能性任務達到最終目的。實行過程中要制定康復項目，并將引導方式引入其中，最終是為了促進患者康復。通過該方法對患者患側肢體進行面向任務的運動技能訓練。運用過程中側重于特定環(huán)境下的技能獲取，利用完成功能性任務的形式發(fā)揮引導職能，幫助患者恢復原肢體功能，重組神經功能〔7〕，通過增強有價值的功能活動的技能來實現運動的再學習，同時有越來越多的基于此項技術的新技術、新療法正在不斷產生，一些中心正在將基于計算機的訓練裝置或機器人技術納入TOT康復治療過程中，這些設備的有效性、易于使用、可負擔、可攜帶等特點，對于未來TOT在神經生物康復工程研究領域具有廣闊前景的課題。

FMA作為偏癱康復主要評價指標〔8〕，適用于腦卒中患者的評價。本研究中兩組患者都是在常規(guī)康復治療前對患側肢體進行評定。兩組患者在此基礎上分別采用不同的康復方式，他們分別都接受了常規(guī)TOT。觀察組同時又加入了許多針對性運動成分訓練，并將傳統(tǒng)康復方式引入其中。所有患者采用相同的頻次和強度進行康復訓練，觀察組對患者按照預先設定的康復目標訓練。訓練過程中密切觀測患者癥狀變化，及時發(fā)現異常狀況。治療在此過程中要根據患者情況進行適當調整，如出現明顯負面表現需要及時終止，調整目標，改變原有運動時間，重新設定訓練時長。通過這種方式幫助患者完成訓練，達到較為理想的治療效果。結果表明觀察組采用的康復治療方法能夠獲得更好的效果，優(yōu)勢顯著。

MBI評定量表被廣泛應用于臨床當中，受到國內外業(yè)內人士普遍認可，也是康復學家愿意采用的評定方法〔9〕，能夠更確切地反映患者日?；顒幽芰Α?0〕，具有較好的臨床應用價值。在臨床實踐中，許多神經康復中心仍然繼續(xù)傳統(tǒng)的康復訓練方法，但與實際生活存在明顯差距。日常生活中動作較為復雜，需要多關節(jié)參與其中，傳統(tǒng)的方法更注重于單關節(jié)活動，局限于單一平面當中，因此不能滿足真實生活需要，對自理能力產生影響。只有以現實環(huán)境為依托，引入TOT，才能真正提高患者自理能力，滿足日常生活需要，達到理想水平〔11〕。而很多治療師正在實踐新的、面向任務的方法，他們將許多日常生活中常見的活動加入訓練當中，模擬實際環(huán)境進行訓練，設定目標任務，同時將不同環(huán)境與條件引入其中，對患者進行TOT，通過不斷提示的方式幫助他們完成，設定各種挑戰(zhàn)提高他們自理能力。通過實踐檢驗，該種方式對執(zhí)行能力的提升具有明顯價值。由于這種訓練是以實際環(huán)境為基礎進行，因此更具有實用性，有助于患者提升參與能力〔12〕。本研究顯示兩組所進行的訓練都能有效改善患者的生活自理能力，說明隨著患側肢體功能的提高，自理能力也有改善。雖然有的患者健側肢體可以達到獨立自理能力，但是如果患側肢體自理能力較差，同樣會對生活產生嚴重影響，因為許多動作需要兩側肢體配合才能有效完成。通過TOT，不斷對患者進行引導，讓他們完成任務，達到康復目標，在反復嘗試中調整，促進神經網絡優(yōu)化，形成運動程序。目標的設定對任務完成至關重要，通過這種方式提高參與者積極性，合理的目標是成功關鍵所在，體驗過程中給予患者一定的精神鼓勵。