余小琴,郭 莉,張 利,于 蘭,劉濱月
1. 深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科,廣東 深圳 518116;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科,新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001;3. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科,新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001
甲狀腺癌是目前增長(zhǎng)率最高的腫瘤,其中甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)類(lèi)型。早期診斷甲狀腺癌對(duì)臨床選擇治療方式至關(guān)重要。超聲是診斷甲狀腺疾病的首選檢查方法,迅速發(fā)展的超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)為甲狀腺癌提供了新的診斷途徑。本研究回顧性分析196例甲狀腺疾病患者共253個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)(141個(gè)惡性、112個(gè)良性)的CEUS聲像圖特征,探討其與病理組織學(xué)變化的關(guān)系,旨在提高CEUS診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率。
選取2013年12月—2015年9月196例甲狀腺疾病患者共253個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)為研究對(duì)象,其中141個(gè)甲狀腺癌為病例組,112個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)為對(duì)照組,均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。結(jié)節(jié)直徑0.25~5.23 cm,平均(1.15±0.81) cm。女性132例,男性64例,年齡24~76歲,平均(49.70±1.01)歲。
1.2.1 超聲常規(guī)檢查
采用GE Logiq E9、PHILIPS iU-Elite超聲儀,探頭為ML6-15、L9-3和L12-3,探頭頻率為6~15 MHz。選擇儀器設(shè)置的甲狀腺檢查條件,根據(jù)病灶的具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位,使超聲圖像最佳化。患者取仰臥位,頭后仰,充分暴露頸部檢查區(qū)域,由具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對(duì)甲狀腺進(jìn)行縱、橫多切面掃查,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后觀察二維超聲聲像圖特征,詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部構(gòu)成、回聲水平、有無(wú)鈣化及血流信號(hào)。
1.2.2 CEUS檢查
造影探頭頻率為4~9 MHz,造影劑為SonoVue,機(jī)械指數(shù)(mechanic index,MI)為0.08~0.12。CEUS切面盡量選擇甲狀腺長(zhǎng)軸切面,使得完整的病灶和周邊部分正常組織能同時(shí)顯示在一個(gè)切面內(nèi);如不能實(shí)現(xiàn),則選用甲狀腺短軸切面,以健側(cè)組織作為參照。確定最佳造影切面后,盡量保持觀察切面不變,選擇相同的切面進(jìn)入CEUS模式。將配制好的造影劑混懸液經(jīng)肘正中靜脈彈丸式注射1.0~2.4 mL,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑微泡的灌注情況,動(dòng)態(tài)圖像采集時(shí)間為90~120 s,觀察并記錄結(jié)節(jié)內(nèi)增強(qiáng)早期(增強(qiáng)開(kāi)始后30 s內(nèi))和增強(qiáng)晚期(增強(qiáng)開(kāi)始30 s后)增強(qiáng)特征及病灶范圍變化等情況。觀察同一患者不同結(jié)節(jié)的造影間隔時(shí)間>15 min。所有患者在造影前均簽署CEUS知情同意書(shū)。
1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
① 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲征象:低回聲、腫塊邊緣不規(guī)則(浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺)、微鈣化、縱橫比(A/T)≥1、彩色多普勒超聲顯示不規(guī)則血流信號(hào)增多[1-2]。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CEUS特征包括:淋巴結(jié)腫大、形態(tài)趨圓、淋巴門(mén)消失、高回聲區(qū)、囊性變、鈣化、周邊或中央異常紊亂血流信號(hào)等[3-7]。② CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Zhang等[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn):均勻等增強(qiáng)、周邊環(huán)形高增強(qiáng)、病灶范圍無(wú)變化判斷為良性結(jié)節(jié),不均勻低增強(qiáng)判斷為惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則、病灶范圍縮小、頸部淋巴結(jié)充盈缺損判斷為惡性結(jié)節(jié)。③ 以手術(shù)或穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)量資料以x±s表示。單因素分析采用χ2檢驗(yàn),以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),比較病例組和對(duì)照組結(jié)果。多因素分析以病理結(jié)果為因變量,甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)及CEUS各超聲征象為自變量,建立Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
141個(gè)甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌90個(gè)、甲狀腺乳頭狀微小癌51個(gè)。其中5例為多灶癌,18例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。112個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)包括單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫70個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴其他病變25個(gè)、橋本病6個(gè)、濾泡管結(jié)節(jié)狀分布部分嗜酸性變3個(gè)、肉芽腫性甲狀腺炎3個(gè)、良性腫瘤上皮細(xì)胞乳頭狀增生2個(gè)、濾泡性腫瘤伴玻璃樣變鈣化2個(gè)、濾泡結(jié)節(jié)1個(gè)。
甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象與病理相關(guān)性的單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1,多因素分析結(jié)果見(jiàn)表2。常規(guī)超聲征象中邊緣不規(guī)則、微小鈣化灶和A/T≥1與甲狀腺癌病理組織變化關(guān)系密切(χ2=8.677、13.074和15.251,P=0.000、0.003和0.000;OR=3.714、35.442和6.632,P=0.007、0.000和0.000,圖1~2)。CEUS中不均勻性低增強(qiáng)、增強(qiáng)后腫塊范圍縮小和增強(qiáng)后腫塊形態(tài)不規(guī)則與甲狀腺癌病理組織變化關(guān)系密切(χ2=1.080、79.441和7.595,P=0.000、0.000和0.006;OR=22.332、29.296和18.678,P=0.000、0.000和0.000)(圖3~4)。環(huán)形高增強(qiáng)與甲狀腺良性結(jié)節(jié)密切相關(guān)(χ2=67.143,P=0.000;OR=35.264,P=0.000,圖5~6)。
表 1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象與病理相關(guān)性單因素分析
表 2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象與病理相關(guān)性多因素分析
圖 1 甲狀腺乳頭狀癌常規(guī)超聲征象
圖 2 甲狀腺乳頭狀癌彩色多普勒超聲征象
圖 3 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)(一)
圖 4 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)(二)
圖 5 甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)尚規(guī)則,內(nèi)回聲不均勻
圖 6 超聲造影
141個(gè)甲狀腺癌中,18例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中13例出現(xiàn)淋巴門(mén)消失、囊性變、鈣化等征象,12例CEUS出現(xiàn)充盈缺損。
甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常多見(jiàn),高分辨率超聲檢查能檢測(cè)出19%~67%隨機(jī)人群的甲狀腺結(jié)節(jié)[9]。2009年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》指出,甲狀腺結(jié)節(jié)即為甲狀腺內(nèi)散在的病灶,影像學(xué)檢查能將其與周?chē)谞钕俳M織清楚分界[9],表明影像學(xué)檢查尤其是超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有重要地位。
甲狀腺結(jié)節(jié)回聲水平分為無(wú)、極低、低、等和高回聲。低回聲是惡性結(jié)節(jié)的主要征象之一[1],無(wú)回聲、等回聲和高回聲多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)。甲狀腺癌細(xì)胞大而重疊,間質(zhì)少,在聲像圖中很少形成強(qiáng)烈的反射界面,故以低回聲多見(jiàn)。但該征象的特異性較差,部分良性結(jié)節(jié)也呈現(xiàn)低回聲。以往研究[10]發(fā)現(xiàn),僅有5.6%~7.8%的良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲,而惡性結(jié)節(jié)中該比例為26.5%~41.4%,兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即極低回聲多數(shù)為惡性表現(xiàn)。本研究141個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中96個(gè)(68.09%)為低回聲,112個(gè)良性結(jié)節(jié)中69個(gè)(61.61%)為低回聲,兩者比較低回聲判斷結(jié)節(jié)良惡性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.107,P=0.744),需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。
甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)對(duì)良惡性結(jié)節(jié)鑒別具有重要意義。結(jié)節(jié)形態(tài)可分為橢圓形、類(lèi)圓形及不規(guī)則形。橢圓形和類(lèi)圓形結(jié)節(jié)以良性較多見(jiàn),也可見(jiàn)于部分乳頭狀癌和濾泡狀癌。若橢圓形結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻,類(lèi)似睪丸回聲,且邊界清晰,則應(yīng)警惕惡性可能。形態(tài)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)如出現(xiàn)成角、毛刺或微小分葉結(jié)構(gòu),需高度警惕惡性可能。本研究141個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中93個(gè)(65.96%)出現(xiàn)邊緣不規(guī)則,112個(gè)良性結(jié)節(jié)中36個(gè)(32.14%)出現(xiàn)邊緣不規(guī)則,兩者比較甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則判斷結(jié)節(jié)良惡性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.677,OR=3.714,P均<0.01)。但該征象也可見(jiàn)于局灶性甲狀腺炎等良性病變,亞急性甲狀腺炎或囊液吸收后的結(jié)節(jié)也可呈不規(guī)則形狀,需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以進(jìn)行鑒別。
甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化可分為微鈣化、粗大鈣化和邊緣鈣化。微鈣化多表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,后方一般不出現(xiàn)聲影,是診斷甲狀腺乳頭狀癌最特異的指標(biāo)[1,11],特異度高達(dá)93%~95%[1]。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定微鈣化的大小,有研究將直徑<1.0 mm[12]、<1.5 mm[13]和<2.0 mm[14]作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義微鈣化。本研究以直徑<1.0 mm定義為微小鈣化灶,141個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中71個(gè)(50.35%)發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶,112個(gè)良性結(jié)節(jié)中僅18個(gè)(16.07%)有微小鈣化灶,兩者比較微小鈣化灶判斷結(jié)節(jié)良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.074,OR=35.442,P均<0.01)。需注意微鈣化與結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)的鑒別。膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮,超聲圖像上表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,后伴“彗星尾征”。一般認(rèn)為, “彗星尾征”是良性結(jié)節(jié)的超聲征象[15],主要見(jiàn)于單純性或復(fù)雜性囊性甲狀腺結(jié)節(jié)。粗大鈣化多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié),多因結(jié)節(jié)內(nèi)血腫吸收所致,如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,但部分甲狀腺乳頭狀癌中亦可出現(xiàn)粗大鈣化[1]。邊緣鈣化指位于甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣部位的鈣化,常見(jiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,常是良性結(jié)節(jié)的標(biāo)志,但也可見(jiàn)于乳頭狀癌和未分化癌。需仔細(xì)觀察鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)幾種類(lèi)型鈣化的超聲聲像圖特征。
A/T是指甲狀腺結(jié)節(jié)前后徑與左右徑的比值,可分為<1與≥1兩類(lèi)。A/T≥1是診斷甲狀腺癌特異度及靈敏度均較高的特征[16-19],但需要注意超聲縱切面、橫切面A/T均≥1才具有診斷價(jià)值。Cappelli等[16-17]認(rèn)為,若結(jié)節(jié)的A/T≥1,且伴微鈣化、邊界模糊及低回聲,則考慮為惡性。若結(jié)節(jié)的A/T<1,但周邊伴有不規(guī)則聲暈,內(nèi)部回聲均勻,類(lèi)似于正常睪丸回聲,此時(shí)需警惕為甲狀腺濾泡狀癌。本研究141個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中59個(gè)(41.84%)A/T≥1,而112個(gè)良性結(jié)節(jié)中僅16個(gè)(14.29%)A/T≥1,兩者比較A/T≥1判斷結(jié)節(jié)良惡性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.251,OR=6.632,P均<0.01)。然而,隨著結(jié)節(jié)增大,A/T鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值下降[6]。
彩色多普勒超聲檢查可觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的血管模式、血供程度及血流動(dòng)力學(xué)特征。甲狀腺癌組織代謝快,呈快速生長(zhǎng),血管形成較多,結(jié)節(jié)內(nèi)可表現(xiàn)為豐富血流,但血流豐富不是甲狀腺癌的特異性表現(xiàn)。甲狀腺微小癌因體積小,血流顯示不佳,多數(shù)微小癌內(nèi)部未能顯示明顯血流,少數(shù)內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)棒狀血流。既往研究[11,20]報(bào)道,良性結(jié)節(jié)多為無(wú)血管型及周邊為主血管型,惡性結(jié)節(jié)多為內(nèi)部血管型。而Moon等[19]發(fā)現(xiàn),彩色血流信號(hào)的多少及分布與結(jié)節(jié)良惡性之間并無(wú)相關(guān)性。計(jì)靜丹等[20]的研究結(jié)果與Moon等[19]的研究結(jié)果類(lèi)似,并且發(fā)現(xiàn)≤1 cm組和>1 cm組的惡性結(jié)節(jié)以低血供為主,但隨著結(jié)節(jié)變大,高血供所占比例上升,結(jié)節(jié)內(nèi)部血管類(lèi)型與其良惡性不存在相關(guān)性。本研究141個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中71個(gè)(50.35%)血流不規(guī)則,112個(gè)良性結(jié)節(jié)中57個(gè)(50.89%)血流不規(guī)則,兩者比較不規(guī)則血流判斷結(jié)節(jié)良惡性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144,P=0.705)。此外,脈沖多普勒超聲檢查可獲得結(jié)節(jié)血管流速和阻力方面的參數(shù)信息,其中阻力指數(shù)(resistance index,RI)是評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)較好的多普勒參數(shù),目前常以0.70作為分界,一般認(rèn)為RI≥0.70多發(fā)生于惡性結(jié)節(jié)。有研究[21-23]表明,惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血流RI平均為0.74~0.76,這可能與惡性腫瘤內(nèi)新生血管管壁薄、缺少平滑肌及無(wú)正常血管應(yīng)有的彈性有關(guān)。RI<0.70多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié),平均為0.56~0.66。但也有研究[24-26]表明,多普勒超聲中的RI、收縮期峰值速度等對(duì)區(qū)分結(jié)節(jié)良惡性并沒(méi)有幫助。
CEUS最早報(bào)道于20世紀(jì)60年代,Gramiak等[27]首先將其應(yīng)用于心導(dǎo)管檢查中。甲狀腺是人體內(nèi)血供豐富的器官之一,由于正常甲狀腺組織與良惡性結(jié)節(jié)的血管分布和血供程度不同,CEUS鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較大價(jià)值。Zhang等[8]采用SonoVue對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)CEUS研究后發(fā)現(xiàn),良性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)4 種增強(qiáng)模式:環(huán)狀增強(qiáng)(83.0%)、均勻增強(qiáng)(7.5%)、不均勻增強(qiáng)(7.5%)及無(wú)增強(qiáng)(2.0%);惡性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)3種增強(qiáng)模式:不均勻增強(qiáng)(88.2%)、均勻增強(qiáng)(5.9%)及環(huán)狀增強(qiáng)(5.9%)。良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng),惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。但良惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特征存在一定的交叉重疊,應(yīng)結(jié)合灰階超聲檢查共同診斷。本研究141個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中,124個(gè)呈不均勻性低增強(qiáng),占87.94%,85個(gè)結(jié)節(jié)增強(qiáng)后范圍縮小,占60.28%,76個(gè)結(jié)節(jié)增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則,占53.90%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.080、79.441和7.595;OR=22.332、29.296和18.678,P均<0.01)。112個(gè)良性結(jié)節(jié)中,93個(gè)周邊呈環(huán)形高增強(qiáng),占83.04%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.143,OR=35.264,P均<0.001)。
此外,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的常見(jiàn)表現(xiàn),甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為常見(jiàn),是預(yù)后不良的重要因素之一。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲圖像特征包括淋巴結(jié)腫大、形態(tài)趨圓、淋巴門(mén)消失、高回聲區(qū)、囊性變、鈣化、周邊或中央異常紊亂血流信號(hào)等[3-7]。然而,超聲診斷受操作者主觀判斷的影響較大,且部分淋巴結(jié)的位置難以清楚探查。本研究141個(gè)甲狀腺癌中,18例甲狀腺癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中13例出現(xiàn)淋巴門(mén)消失、囊性變、鈣化等征象,12例CEUS出現(xiàn)充盈缺損。此外,甲狀腺癌以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn),而超聲檢查對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度(42%~47%)低于頸側(cè)區(qū)(70%~80%)[6]。因此,超聲檢查對(duì)某些特殊部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值較有限,若發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié),可結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺檢查以提高診斷效能。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)較少,今后需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究。
綜上所述,邊緣不規(guī)則、A/T≥1、微小鈣化灶、不均勻性低增強(qiáng)、增強(qiáng)后腫塊范圍縮小、增強(qiáng)后腫塊形態(tài)不規(guī)則與甲狀腺乳頭狀癌病理組織變化密切相關(guān)。CEUS可提高甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率,對(duì)手術(shù)方式選擇、術(shù)后隨訪及預(yù)后評(píng)估均具有重要意義。