王 勇,王金岸,胡 超,王 淼,劉爭(zhēng)進(jìn)
1. 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科,福建 廈門(mén) 361004;2. 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,福建 廈門(mén) 361004;3. 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福建 廈門(mén) 361004;4. 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科,福建 廈門(mén) 361004
隨著CT技術(shù)的進(jìn)步和群眾保健意識(shí)的增強(qiáng),低劑量CT(low-dose CT,LDCT)正越來(lái)越多地用于早期肺癌的篩查。Fleischner協(xié)會(huì)于2017年更新了CT偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)處理指南[1],中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組也于2015年推出了更加符合我國(guó)國(guó)情的肺癌篩查影像共識(shí)[2-3]。隨著國(guó)內(nèi)外指南的推廣,LDCT發(fā)現(xiàn)的早期肺癌越來(lái)越多。多數(shù)周?chē)头螑盒越Y(jié)節(jié)病理類(lèi)型為腺癌亞型[4],但對(duì)于多表現(xiàn)為亞實(shí)性結(jié)節(jié)的早期肺腺癌的術(shù)前影像分期研究不多,尤其是與病理對(duì)照其準(zhǔn)確性如何,以及不同影像科醫(yī)師間分期的差異如何,目前仍不清楚。為此,本研究擬評(píng)價(jià)LDCT在亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)術(shù)前影像分期應(yīng)用中的價(jià)值。
本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)LDCT對(duì)高危人群早期肺癌篩查發(fā)現(xiàn)或患者自愿體檢發(fā)現(xiàn)的最大徑≤3.0 cm的孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié);② 經(jīng)手術(shù)切除或細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)為肺腺癌。
收集2012年1月—2016年11月廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院LDCT體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)共53例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組[2]的建議,其中48例屬于高危人群,5例>40歲但無(wú)高危因素。結(jié)節(jié)直徑最小0.8 cm,最大3.0 cm,平均2.2 cm。影像分期和病理分期根據(jù)最新的第8版肺癌分期指南[5]?;颊叩囊话闩R床資料見(jiàn)表1。
1.2.1 CT掃描及圖像觀察與測(cè)量
LDCT檢查采用SIEMENS Definition 128及SIEMENS Definition Flash,掃描模式選擇肺部低劑量模式。管電壓120 kV,管電流20~50 mA,重建圖像層厚為1.0 mm,B60算法,肺窗(窗位-650~-600 HU;窗寬1 500~1 600 HU),并常規(guī)重建冠狀、矢狀面圖像。所有CT圖像由2名胸部影像科醫(yī)師(分別具有20和9年胸部影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn))分別在不告知病理診斷結(jié)果的情況下單獨(dú)回顧性閱片,并根據(jù)第8版肺癌分期指南[5]做出影像分期診斷。
表 1 亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)患者的一般臨床資料[n(%)]
CT主要觀察指標(biāo)有結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、密度、胸膜是否存在牽拉/凹陷、區(qū)域淋巴結(jié)大小及是否存在胸腔或心包積液等征象。CT測(cè)量指標(biāo)主要為結(jié)節(jié)最大徑及部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分最大徑。在常規(guī)CT診斷報(bào)告中,結(jié)節(jié)大小的測(cè)量根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組[3]的建議,選取結(jié)節(jié)最大層面,取最大徑和垂直徑之和除以2。對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié),同時(shí)測(cè)量結(jié)節(jié)最大徑及實(shí)性部分最大徑[6]。但在影像T分期中,根據(jù)第8版肺癌分期指南[5]及Travis等[6]的測(cè)量方法, 磨玻璃結(jié)節(jié)大小的測(cè)量以結(jié)節(jié)最大徑為準(zhǔn),而部分實(shí)性結(jié)節(jié)大小的測(cè)量則以實(shí)性部分最大徑為準(zhǔn)。對(duì)于形態(tài)欠規(guī)則的部分實(shí)性結(jié)節(jié),根據(jù)CT多平面重建圖像,選取結(jié)節(jié)整體最大徑及實(shí)性部分最大徑重建層面進(jìn)行測(cè)量。
1.2.2 病理學(xué)診斷
除個(gè)別細(xì)針穿刺活檢證實(shí)病例外,所有手術(shù)切除標(biāo)本常規(guī)采用4%甲醛溶液固定,石蠟包埋,H-E染色,光學(xué)顯微鏡下觀察。組織學(xué)診斷根據(jù)2011年肺腺癌分類(lèi)指南[7]。病理T分期中,腫瘤大小的測(cè)量按第8版肺癌分期指南[5]及Travis等[6]的方法,回顧性測(cè)量侵襲性成分最大徑。
亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)影像分期與病理分期之間、不同影像科醫(yī)師影像分期之間的一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件包,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
病理發(fā)現(xiàn)2例同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移,1例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>1 cm,另1例<1 cm。結(jié)節(jié)直徑最小0.8 cm,最大3.0 cm,平均2.2 cm。出現(xiàn)胸膜牽拉/凹陷5例。未出現(xiàn)胸腔或心包積液,僅1例見(jiàn)同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)>1.0 cm。LDCT檢查后,PET發(fā)現(xiàn)1例胸外器官轉(zhuǎn)移。
LDCT對(duì)亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)T分期和N分期的準(zhǔn)確率分別為88.7%(47/53)和94.3%(50/53)。影像分期(本組病例以高年資醫(yī)師診斷為準(zhǔn))與病理分期之間具有良好的一致性(Kappa=0.803;P=0.000)。不同影像科醫(yī)師影像分期診斷之間具有良好一致性(Kappa=0.733;P=0.000)(表2~3)。亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)病理分期中,最常見(jiàn)的是pT1N0M0,即ⅠA期(T1aN0M0、T1bN0M0或T1cN0M0),共39例(圖1)。
此外還有0期原位癌8例,ⅠB期3例(圖2),ⅡB期2例,Ⅳ期1例(圖3)。
表 2 亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)CT分期與病理分期比較(n)
表 3 亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)不同影像科醫(yī)師之間CT分期對(duì)照(n)
圖 1 61歲男性患者CT診斷圖像
圖 2 55歲男性患者CT診斷圖像及病理診斷
圖 3 77歲男性患者CT及SPECT檢查
Fleischner協(xié)會(huì)將結(jié)節(jié)定義為:一種在任意平面上最大徑≤3 cm的圓形或不規(guī)則形密度增高影,邊界清晰或模糊[8]。根據(jù)密度不同,肺結(jié)節(jié)一般分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)。非實(shí)性結(jié)節(jié)定義為肺內(nèi)局灶性密度增高影,其中仍可見(jiàn)血管、支氣管等正常結(jié)構(gòu);實(shí)性結(jié)節(jié)中則不能區(qū)分上述正常結(jié)構(gòu);部分實(shí)性結(jié)節(jié)則同時(shí)包含實(shí)性成分和磨玻璃成分。非實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)合稱亞實(shí)性結(jié)節(jié)[3,8-9]。
2011年發(fā)布的最新肺腺癌分類(lèi)中,侵襲性肺腺癌主要分為5種亞型:鱗屑為主型、腺泡為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實(shí)性為主型并黏液形成。腺癌原位癌定義為局限最大徑≤3 cm的腺癌,腫瘤細(xì)胞沿原有肺泡壁呈伏壁型生長(zhǎng),缺乏間質(zhì)、血管或胸膜侵犯。組織學(xué)名稱“浸潤(rùn)”是指腫瘤細(xì)胞按腺泡樣或乳頭管狀結(jié)構(gòu)排列生長(zhǎng),或纖維間質(zhì)內(nèi)存在實(shí)性瘤巢。如果組織學(xué)上存在浸潤(rùn)性方式生長(zhǎng),則認(rèn)定為微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)性腺癌。當(dāng)肺腺癌結(jié)節(jié)為純磨玻璃結(jié)節(jié),或部分實(shí)性密度結(jié)節(jié)且主要為磨玻璃成分時(shí),這些腫瘤被新歸類(lèi)為腺癌原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌及鱗屑樣生長(zhǎng)方式為主型腺癌[7]。
LDCT廣泛用于早期肺癌篩查。Liu等[10]研究發(fā)現(xiàn),檢查技術(shù)的進(jìn)步及篩查方案的不斷完善改善了CT篩查肺癌的預(yù)后;在不影響診斷的前提下,LDCT平均輻射劑量可降低到0.61~1.5 mSv[2]。此外,盡管多數(shù)影像學(xué)檢查無(wú)法提供肺癌分期的特定組織學(xué)亞型信息,但LDCT圖像上出現(xiàn)大部分為磨玻璃結(jié)節(jié)成分的肺癌強(qiáng)烈提示為腺癌原位癌或含有原位癌成分的肺腺癌。因此,對(duì)于含大量磨玻璃結(jié)節(jié)成分的病灶,側(cè)重形態(tài)學(xué)觀察的LDCT檢查結(jié)果相對(duì)于側(cè)重代謝改變的PET具有更重要的意義。
本組病例影像T分期中,關(guān)于結(jié)節(jié)大小的測(cè)量方法如下:若結(jié)節(jié)為形態(tài)規(guī)則的類(lèi)圓形,則非實(shí)性結(jié)節(jié)大小的測(cè)量以結(jié)節(jié)最大徑為準(zhǔn),部分實(shí)性結(jié)節(jié)大小的測(cè)量以實(shí)性部分最大徑為準(zhǔn)。若結(jié)節(jié)形態(tài)欠規(guī)則,則根據(jù)CT多平面重建圖像,選取結(jié)節(jié)整體最大徑及實(shí)性部分最大徑重建層面進(jìn)行測(cè)量。但在以往臨床工作中,對(duì)于肺癌結(jié)節(jié)T分期,無(wú)論影像科、臨床還是病理科,多數(shù)以結(jié)節(jié)最大徑或最大徑與垂直徑之和除以2或三維徑線的平均值來(lái)確定腫瘤大小。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組[3]同樣建議,選取結(jié)節(jié)最大層面,取最大徑和垂直徑之和除以2。但在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中,其實(shí)性部分大小對(duì)預(yù)測(cè)肺腺癌亞型及患者預(yù)后可能更重要。因此,第8版肺癌分期指南[5]及Travis等[6]提出,部分實(shí)性結(jié)節(jié)T分期中測(cè)量大小應(yīng)以實(shí)性部分最大徑為準(zhǔn)。與該測(cè)量方法相比,以往測(cè)量方法可能夸大了某些部分實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期。例如,某一部分實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑2.1 cm,實(shí)性部分最大徑0.9 cm,按以往測(cè)量方法歸為T(mén)1c,而按新方法應(yīng)歸為T(mén)1a。
本組病例均為直徑3 cm以下的亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié),根據(jù)最新的第8版肺癌分期指南[5],T分期只會(huì)出現(xiàn)Tis、T1或T2aViscPl共3種情況。若為N0M0,則TNM分期可出現(xiàn)下列情況:0期(TisN0M0),ⅠA期(T1aN0M0、T1bN0M0或T1cN0M0),ⅠB期(T2aN0M0ViscPl)。本組亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)病理分期中,最常見(jiàn)的是ⅠA期(T1N0M0),共39例。0期及Ⅰ期共50例,占94.3%,高于Liu等[10]報(bào)道的比例,原因在于本組病例均為亞實(shí)性結(jié)節(jié),Ⅰ期肺癌占比高于常規(guī)篩查。若為N1M0,則TNM分期可出現(xiàn)下列情況:ⅡB期(T1N1M0或T2aViscPlN1M0)。本組LDCT圖像上僅1例見(jiàn)同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)直徑>1.0 cm,余均未見(jiàn)明顯區(qū)域淋巴結(jié)增大者。病理發(fā)現(xiàn)2例同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移,1例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>1 cm,另1例<1 cm。
周?chē)怨铝⑿詠唽?shí)性肺腺癌因結(jié)節(jié)直徑<3 cm,多為肺癌早期,對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)侵襲性較低且多為臟層胸膜受侵。本組共出現(xiàn)胸膜牽拉/凹陷5例(9.4%),其余均為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié),一般不會(huì)出現(xiàn)T2b、T3或T4,繼而不會(huì)出現(xiàn)ⅡA(T2bN0M0)、ⅡB(T3N0M0)、ⅢA(T4N0M0)、ⅢA(T3-4N1M0)、ⅢB(T3-4N1M0)、ⅢC(T3-4N3M0)。但除上述提到的ⅡB期(T1N1M0或T2aViscPlN1M0)外,理論上還可出現(xiàn)ⅢA(T1or2aViscPlN2M0)、ⅢB
若出現(xiàn)惡性胸腔/心包積液或胸膜/心包結(jié)節(jié)(M1a)或胸外轉(zhuǎn)移(M1b或M1c),則歸為Ⅳ期。本組有1例遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移病例,但未見(jiàn)胸腔/心包積液或結(jié)節(jié)。
影像科醫(yī)師在進(jìn)行術(shù)前影像分期時(shí),即使部分實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分比例提示浸潤(rùn)性成分的存在,也常無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分多表現(xiàn)為孤立性亞實(shí)性結(jié)節(jié)的Tis與T1及T1a(mi),故本研究將兩種分期同時(shí)列出以供臨床醫(yī)師參考,統(tǒng)計(jì)影像分期時(shí)暫將0期與ⅠA期合并處理。
本組影像分期與病理分期不一致出現(xiàn)在以下情況:1例部分實(shí)性結(jié)節(jié),大小為2.3 cm×1.6 cm,可見(jiàn)胸膜牽拉,最初影像分期為ⅠB(T2aViscPlN0M0),但CT檢查3 d后SPECT檢查發(fā)現(xiàn)存在多處骨轉(zhuǎn)移,最終分期調(diào)整為Ⅳ期(圖3)。另1例孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)影像分期為ⅠA期(T1N0M0),術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,但淋巴結(jié)體積無(wú)明顯增大,病理分期判定為ⅡB(T1N1M0)。與PET/CT不同,LDCT對(duì)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判定僅依靠淋巴結(jié)大小這一單一指標(biāo),雖然早期肺癌較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移但無(wú)明顯增大的淋巴結(jié),LDCT尚無(wú)法發(fā)現(xiàn)。
2名影像科醫(yī)師之間影像分期不一致主要出現(xiàn)在對(duì)胸膜牽拉、凹陷的判讀上,尤其是在軸位圖像顯示“結(jié)節(jié)-胸膜”關(guān)系不佳時(shí),低年資醫(yī)師對(duì)影像學(xué)征象的把握能力不足,可能會(huì)出現(xiàn)偏差,而高年資醫(yī)師常進(jìn)一步結(jié)合冠狀面、矢狀面重建圖像綜合判斷。
此外,隨著PET/CT的普遍應(yīng)用,相對(duì)于其他診斷方法,18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)PET/CT因其高靈敏度(96.8%)和特異度(77.8%),已常規(guī)用于非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)尤其是中晚期肺癌的術(shù)前分期[11-12]。但表現(xiàn)為磨玻璃密度的早期肺癌在PET/CT檢查中常表現(xiàn)為假陰性[13]。Cho等[14]報(bào)道,PET/CT對(duì)表現(xiàn)為磨玻璃密度的肺腺癌結(jié)節(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率并不理想,分別為98%(95%CI:94%~100%)、0(95%CI:0~71%)、100%(95%CI:97%~100%)和98%(95%CI:94%~100%)。Huang等[15]報(bào)道,細(xì)支氣管肺泡癌(該名稱現(xiàn)已不再使用)病例組腫瘤分化更好,且最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)更低。因此,根據(jù)我國(guó)國(guó)情和效能,中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組不推薦將PET/CT用于早期肺癌篩查[2],也就不適用于對(duì)早期肺癌進(jìn)行術(shù)前影像分期。
本研究的局限性如下:本組病例只包括孤立性亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié),而多發(fā)性亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)的分期應(yīng)有所不同;LDCT評(píng)價(jià)胸膜是否受侵可能存在意見(jiàn)不一致,尤其是對(duì)低年資影像科醫(yī)師而言;未能進(jìn)行LDCT與PET/CT的組間對(duì)照研究。
綜上所述,因亞實(shí)性肺腺癌結(jié)節(jié)較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,相對(duì)于PET/CT,LDCT可常規(guī)用于其術(shù)前影像分期。