超聲造影在膀胱占位性病變診斷中的應(yīng)用價值

劉啟平，陳紅燕，朱 慧，龔會凌，黃曉宇，熊自秋

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院超聲科，上海201199

膀胱腫瘤包括膀胱惡性腫瘤和良性腫瘤。其中膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率居我國男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤第1位［1］，男女比例約為4∶1，且發(fā)病率隨年齡增長呈現(xiàn)上升趨勢［2］。超聲檢查因其無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點而廣泛用于膀胱腫瘤的診斷，并成為鑒別膀胱腫塊良惡性的重要手段。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年來應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)，其在肝臟、膽囊、乳腺及前列腺等器官的疾病診斷中已日益成熟［3］。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院近4年來經(jīng)膀胱鏡或手術(shù)證實的膀胱占位性病變21例，共31個病灶，利用CEUS檢測膀胱占位性病變的血流，與彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）對照，并總結(jié)CEUS灌注模式，探討CEUS診斷膀胱占位性病變的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年8月—2017年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院行膀胱常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變的患者21例，共31個病灶。其中1個病灶18例，2個病灶2例，9個病灶1例。男性18例，共20個病灶；女性3例，共11個病灶?；颊吣挲g41～91歲，平均63歲。病灶最小10 mm×6 mm，最大68 mm×56 mm。對31個病灶均行CDFI和CEUS檢查。

1.2 儀器和方法

使用東芝公司Aplio 500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率1～6 MHz，配備CDFI、CEUS成像軟件?；颊哌m度充盈膀胱，取仰臥位，從多切面、多角度掃查。首先用灰階超聲重點觀察病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲及后方有無聲影、改變體位可否移動，隨后用CDFI觀察病灶內(nèi)部和周圍血流分布情況，接下來轉(zhuǎn)換至CEUS模式，造影劑選用SonoVue。使用前注入0.9%NaCl溶液5 mL，充分振蕩后抽取1.6～1.8 mL，顯示病灶最佳切面后，通過肘靜脈快速注入，尾隨注射5 mL 0.9% NaCl溶液，同時啟動計時器，注入造影劑后連續(xù)實時觀察3～5 min。全部圖像均錄像記錄存檔，供脫機分析。由2～3名有經(jīng)驗的高年資超聲科醫(yī)師反復(fù)回放錄像結(jié)果，動態(tài)觀察造影劑的變化趨勢，從時間和回聲強度方面總結(jié)造影劑灌注類型，分析CEUS結(jié)果。最后隨訪病史和手術(shù)病理資料，進行對照分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CDFI和CEUS顯示膀胱腫塊內(nèi)血流情況

CDFI和CEUS對不同大小膀胱腫塊的血流顯示情況見表1和圖1。CDFI血流顯示率為71.0%（22/31），CEUS血流顯示率為100%（31/31），總體彩色血流顯示率CEUS高于CDFI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表 1 CDFI和CEUS顯示膀胱腫塊內(nèi)血流情況

圖 1 膀胱占位性病變的CDFI表現(xiàn)

2.2 CEUS表現(xiàn)

膀胱占位性病變的二維超聲及CDFI表現(xiàn)為膀胱壁可見菜花狀或乳頭狀中等回聲、低回聲或弱回聲結(jié)節(jié)，突入膀胱腔內(nèi)，改變體位不移動，部分可見星點狀或豐富血流信號。膀胱惡性腫瘤18例共28個病灶，其中27個病灶造影表現(xiàn)為快進慢退（圖2），1個表現(xiàn)為快進快退，達峰時均呈高增強，超聲均提示為膀胱惡性腫瘤。腺性膀胱炎3例共3個病灶：1個病灶造影表現(xiàn)為慢進同退（圖3），達峰時呈等增強，超聲提示腺性膀胱炎；2個表現(xiàn)為快進慢退，達峰時呈高增強，超聲提示為膀胱惡性腫瘤。

2.3 診斷符合率

21例患者31個膀胱占位性病變在膀胱鏡或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后均獲得病理學(xué)檢查結(jié)果，18例共28個膀胱占位性病變證實為膀胱惡性腫瘤，3例共3個膀胱占位性病變證實為腺性膀胱炎。其中2例共2個病灶造影表現(xiàn)為快進慢退，超聲提示膀胱惡性腫瘤，與病理診斷不符。CEUS定性診斷膀胱良惡性腫瘤的符合率為93.5%（29/31）。

圖 2 膀胱惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)

圖 3 腺性膀胱炎超聲造影表現(xiàn)

3 討 論

膀胱惡性腫瘤在我國的發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，占全身惡性腫瘤的4%，其中90%以上為移行上皮乳頭狀癌。高發(fā)年齡為50～70歲，70%～80%的患者有無痛性肉眼血尿，多為全程血尿，部分還伴有尿頻、尿急及尿痛等膀胱刺激癥狀，常由腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致［4］。超聲、CT及MRI是診斷膀胱腫瘤的主要手段［5-7］。正常人的膀胱因血管細，CDFI難以顯示，但膀胱惡性腫瘤發(fā)生后，為適應(yīng)快速生長的需要，一方面腫瘤本身有獨立的動脈供血，另一方面腫瘤內(nèi)部新生血管豐富，使CDFI分析腫瘤內(nèi)部的血供成為可能［8］。Alexander等［9］研究指出，CDFI最多能顯示出直徑1～2 mm的血管，對更小的血管則無能為力。本研究中CDFI對膀胱占位性病變的血流顯示率為71.0%。CEUS是近年來應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)，能明顯提高低速血流的顯示率，評價臟器及病變的血流灌注特征，顯示腫瘤的滋養(yǎng)血管，真實反映腫瘤的血供特征，從而判斷腫瘤的性質(zhì)［10-12］。本研究中21例共31個病灶通過CEUS檢查均有增強，血流檢出率為100%，與王文等［13］的報道結(jié)果一致。

新型超聲造影劑SonoVue是一種血池示蹤劑，始終不離開血管，可實時動態(tài)進行微循環(huán)灌注觀察［14］。CEUS發(fā)現(xiàn)膀胱惡性腫瘤的造影劑填充峰值強度明顯高于膀胱炎性病變，與自身膀胱周圍組織差異也非常顯著，膀胱壁、前列腺的造影劑充填強度均低于膀胱惡性腫瘤，進一步證實膀胱惡性腫瘤是一種富血供腫瘤［11］。陳惠莉等［15］發(fā)現(xiàn)，與自身膀胱壁組織相比，膀胱惡性腫瘤呈快增強、高增強、慢消退的造影模式，而良性病變呈等增強、低增強或無增強，因此依靠造影劑的強度變化和不同的增強方式可對良惡性進行鑒別，極大提高了CEUS診斷膀胱占位性病變的準確率。本研究中CEUS定性診斷膀胱良惡性腫瘤的符合率為93.5%。陳惠莉等［15］報道CEUS診斷膀胱占位性病變的準確率為97.0%。王玉娟等［16］研究指出，CEUS能實時觀察膀胱腫瘤的血流情況，有助于判斷腫瘤性質(zhì)，為良惡性鑒別診斷提供依據(jù)。

本研究將2個CEUS表現(xiàn)為快進慢退、高增強的腺性膀胱炎誤診為膀胱惡性腫瘤，原因是其與膀胱惡性腫瘤的造影特點相似，表明腺性膀胱炎的血供有時也極為豐富，給鑒別診斷帶來了一定困難。超聲造影劑是一種血池跟蹤劑，在診斷血供豐富的膀胱良性病變時會有一定的假陽性［15］。

綜上所述，CEUS因其無創(chuàng)、無輻射，可實時動態(tài)地觀察膀胱占位性病變的血流灌注情況，顯著提高了膀胱腫塊的血流顯示率，對膀胱占位性病變良惡性的診斷和鑒別診斷亦具有較高的價值。由于本研究中例數(shù)較少，有待擴大樣本后進一步總結(jié)規(guī)律，以提高CEUS診斷膀胱占位性病變的準確率。