應(yīng)用PDCA循環(huán)法提高醫(yī)院搶救物品管理質(zhì)量

張小鳳, 吳 進(jìn), 陳 麗

(江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院 急診科, 江蘇 東臺(tái), 224200)

PDCA是一種科學(xué)的程序化管理方式，按照計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處理(A)4個(gè)階段開展，是持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的方法之一[1]。搶救物品的管理基本要求是保證搶救物品的質(zhì)量、無(wú)過(guò)期失效，搶救器械無(wú)故障、性能良好，儀器及物品標(biāo)識(shí)清楚、擺放整齊。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是各種搶救物品的完好率達(dá)100%[2]。實(shí)際臨床工作中雖然嚴(yán)格制定各項(xiàng)制度、職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，但在執(zhí)行過(guò)程中仍然有遺漏或執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象[3]。為提高本院搶救物品完備率，本研究借助于急危重癥小組活動(dòng)的契機(jī)，對(duì)各護(hù)理單元搶救物品通過(guò)PDCA循環(huán)管理查找問(wèn)題，確定解決方案，持續(xù)改進(jìn)，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

東臺(tái)市中醫(yī)院急危重癥小組于2015年11月成立，小組成員共有28名，成員包括副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師16名，護(hù)師10名，其中省級(jí)急診急救專科護(hù)士1名，市級(jí)急診急救?？谱o(hù)士2名，市級(jí)危重癥?？谱o(hù)士2名。省級(jí)急診急救專科護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，急診科及ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。小組成員均由各護(hù)理單元推薦有專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、有積極學(xué)習(xí)意愿的資深護(hù)士加入。本院現(xiàn)有18個(gè)護(hù)理單元，各配備搶救車1輛，另外手術(shù)室、門診針灸科、胃鏡檢查室、B超室、CT室、磁共振檢查室各配備搶救車1輛，共計(jì)24個(gè)單元，24輛搶救車。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查： 通過(guò)回顧性分析調(diào)查各層級(jí)檢查反饋報(bào)告結(jié)合一次突擊檢查，發(fā)現(xiàn)搶救物品相關(guān)問(wèn)題如下：①器械方面。電筒、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等器械有儲(chǔ)蓄電池的蓄電不足；搶救儀器缺失；搶救物品如簡(jiǎn)易呼吸氣囊塑料老化，零件有可見污染物清洗消毒不完全；搶救車及搶救操作盤內(nèi)物品配備不全；儀器保養(yǎng)檢測(cè)無(wú)記錄。②藥品方面。高危藥品無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清、不統(tǒng)一；部分搶救藥品安瓿瓶身字跡模糊不清；搶救藥品實(shí)際支數(shù)跟賬目支數(shù)不符合，存在臨近有效期一個(gè)月內(nèi)或過(guò)期藥；部分科室未按照中醫(yī)醫(yī)院管理要求配備搶救用中藥、中成藥、中醫(yī)搶救用物。③人員方面。未進(jìn)行實(shí)際班班清點(diǎn)交接；護(hù)士對(duì)搶救藥品知識(shí)、器材擺放位置及使用方法不熟悉。④環(huán)境方面。搶救車管理制度未上墻或張貼公示；搶救物品未入柜防塵放置；搶救儀器未集中區(qū)域放置，無(wú)固定位置標(biāo)識(shí)。

1.2.1.2 原因分析： ①多數(shù)科室搶救車使用率低，導(dǎo)致護(hù)士交接班時(shí)對(duì)搶救車及搶救物品交接只進(jìn)行口頭交接，不進(jìn)行實(shí)際清點(diǎn)，交接不認(rèn)真，流于形式。②部分護(hù)士認(rèn)為班班交接耗時(shí)耗力，對(duì)搶救物品管理重要性認(rèn)識(shí)不夠。③部分藥品由于臨床使用過(guò)少，廠家不生產(chǎn)，藥劑科無(wú)同種藥物配備，搶救藥品無(wú)法替換導(dǎo)致過(guò)期或缺貨。④搶救藥品或器械物品被挪用后未及時(shí)補(bǔ)齊或外借未及時(shí)歸還。⑤護(hù)士缺乏相關(guān)的搶救車管理制度、高危藥品管理制度、藥品使用知識(shí)、搶救器械使用規(guī)范操作、搶救儀器日常保養(yǎng)檢測(cè)等的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。⑥院感意識(shí)薄弱。⑦未建立或制作相關(guān)登記本、標(biāo)識(shí)、提示牌，交接時(shí)沒(méi)有直觀依據(jù)僅憑記憶感覺。⑧大型搶救儀器如除顫儀、呼吸機(jī)等因醫(yī)院配備數(shù)量不足，常常被院內(nèi)調(diào)劑他用，不及時(shí)歸還現(xiàn)象嚴(yán)重。⑨各種一次性物品混放，需要時(shí)不能快速提取。

1.2.1.3 設(shè)定預(yù)期目標(biāo)： ①搶救車及搶救器械物品配備完好率達(dá)到100%，包括搶救車藥品、物品的類目品種、基數(shù)與交接班本登記相符合，失效期與登記日期相符合，藥品、物品定位擺放整齊，搶救器械能夠做到正確檢測(cè)、保養(yǎng)得當(dāng)。②護(hù)士對(duì)于本科室搶救物品放置位置的熟悉程度能夠有較大程度提高，縮短正確提取目標(biāo)物品時(shí)間，縮短搶救物品交接時(shí)間。③提高護(hù)士對(duì)搶救物品使用工作的滿意度。

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 加強(qiáng)管理，明確專項(xiàng)專人管理職責(zé)： ①在護(hù)理部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立搶救物品專項(xiàng)質(zhì)量檢查考核小組，組長(zhǎng)由急危重癥小組組長(zhǎng)擔(dān)任，成員由護(hù)理部在每次檢查前隨機(jī)抽調(diào)臨床護(hù)士長(zhǎng)兩名和急危重癥小組組員兩名組成，每月中旬集中巡查，嚴(yán)格查漏查缺；②各病區(qū)搶救車及搶救器械物品由專人負(fù)責(zé)管理。

1.2.2.2 院內(nèi)溝通協(xié)調(diào)： 由護(hù)理部跟藥劑科統(tǒng)一溝通協(xié)議近效期藥品及停產(chǎn)藥品兌換替換方法及報(bào)損流程。另按照中醫(yī)院管理要求，適當(dāng)配備中醫(yī)急救物品及藥品，如醒腦靜注射液、速效救心丸、針灸套組、拔罐套組、刮痧套組等。與設(shè)備科溝通協(xié)調(diào)采購(gòu)?fù)吞?hào)搶救車，規(guī)范搶救車配置，利于統(tǒng)一管理。跟后勤管理部門溝通采購(gòu)定制統(tǒng)一的櫥柜，放置搶救操作盤及其他搶救物品，以達(dá)到防塵要求。

1.2.2.3 搶救物品配置： 由各護(hù)理單元征求科主任、藥劑科及醫(yī)務(wù)科意見，根據(jù)專科需求配置，目錄上報(bào)相關(guān)管理部門存檔。已停產(chǎn)的藥品根據(jù)各方面建議調(diào)劑成有同等作用的可購(gòu)得的藥品。

1.2.2.4 統(tǒng)一標(biāo)識(shí)： ⑴由護(hù)理部統(tǒng)一制作下發(fā)搶救車平面示意圖、高危藥品標(biāo)識(shí)、近效期警示標(biāo)識(shí)、搶救藥品有效期登記表、搶救車封條、各種搶救儀器操作流程及使用注意事項(xiàng)、日常檢測(cè)規(guī)范及保養(yǎng)流程的掛牌等，各單元按要求進(jìn)行張貼掛牌，便于查看和使用。⑵搶救車管理：①增設(shè)搶救車平面圖[4]。根據(jù)搶救車層次結(jié)構(gòu)繪制藥品物品位置示意圖，不同顏色區(qū)分層次結(jié)構(gòu)，封塑后統(tǒng)一貼在搶救車臺(tái)面左上角。②增設(shè)搶救藥品及其有效期一覽表。以表格形式，分設(shè)序號(hào)、劑量、基數(shù)及有效期截止日期，前三項(xiàng)敲定不變，有效期截止日期根據(jù)需要實(shí)時(shí)修改。③搶救藥品包裝盒由護(hù)理部統(tǒng)一配備不同規(guī)格的透明塑料包裝盒，利于直視檢查，以免摩擦字跡。要求避光的藥品統(tǒng)一選用相應(yīng)大小的棕褐色透明塑料盒。外包裝均按要求使用統(tǒng)一打印的標(biāo)識(shí)，上標(biāo)相關(guān)藥品名稱、劑量、使用說(shuō)明及注意事項(xiàng)、取藥“左進(jìn)右出，先進(jìn)先出”方向標(biāo)識(shí)。④近效期警示標(biāo)識(shí)。近效期警示標(biāo)識(shí)貼于藥盒正面左上角，要求近效期六個(gè)月開始標(biāo)識(shí)為黃色，三個(gè)月的院內(nèi)調(diào)劑使用標(biāo)記為紅色，一個(gè)月內(nèi)的不再使用上交藥劑科統(tǒng)一報(bào)損。⑤按照高危藥品目錄，將屬于高危藥品的藥盒正面右上角統(tǒng)一貼高危藥品標(biāo)識(shí)。⑥封條式管理。對(duì)于使用率低的搶救車啟用封條式管理，封條內(nèi)容包括封存時(shí)間、失效時(shí)間、檢查人簽名、核對(duì)人簽名[5]。每日每班檢查封條是否完好，在封條完好的情況下不開箱檢查，做好相應(yīng)記錄。每月一次或于封條拆封后，必須經(jīng)由兩人同時(shí)逐項(xiàng)檢查補(bǔ)充，無(wú)誤后共同封車簽名登記。⑶搶救操作盤清單式掛牌：對(duì)本科室常見搶救操作如吸氧、吸痰、氣管插管、導(dǎo)尿等準(zhǔn)備相應(yīng)操作盤，操作盤內(nèi)備齊此操作所需物品，并給予標(biāo)識(shí)標(biāo)明本操作盤內(nèi)所需物品名稱、數(shù)量及日期。⑷儀器掛牌內(nèi)容包括儀器操作流程及使用注意事項(xiàng)、日常檢測(cè)規(guī)范及保養(yǎng)流程，并統(tǒng)一下發(fā)檢修保養(yǎng)登記本。

1.2.2.5 培訓(xùn)學(xué)習(xí)： ①集中授課。借助急危重癥小組活動(dòng)的契機(jī)，對(duì)搶救車管理制度、高危藥品管理制度、搶救藥品使用相關(guān)知識(shí)、搶救器械使用操作規(guī)范、搶救儀器日常保養(yǎng)檢測(cè)、氣管插管的護(hù)理配合、中醫(yī)急救護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用等進(jìn)行集中授課，每?jī)芍芑顒?dòng)一次。小組活動(dòng)時(shí)通知邀請(qǐng)針灸科、胃鏡檢查室、B超室、CT室、磁共振檢查室各派一名專職護(hù)士參與學(xué)習(xí)；②二次授課。小組成員作為各病區(qū)與急危重癥小組之間的信息聯(lián)絡(luò)員，對(duì)每次小組的授課內(nèi)容回科室后進(jìn)行二次授課，起到“以點(diǎn)帶面”的作用，確保人人得到培訓(xùn)學(xué)習(xí)。此外還可通過(guò)小組QQ群即時(shí)上傳授課視頻或照片，以便查證。

1.2.3 檢查階段

1.2.3.1 理論操作考核：由護(hù)理部統(tǒng)一部署，每月進(jìn)行理論、操作考核各一次。

1.2.3.2 現(xiàn)場(chǎng)抽樣考核： 專項(xiàng)檢查小組每月下病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽樣考核，比如抽選當(dāng)班護(hù)士對(duì)檢查小組提出的相關(guān)制度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)回答，對(duì)本科室搶救物品進(jìn)行快速提取，檢查人員依據(jù)其回答情況及反應(yīng)速度進(jìn)行記錄打分。

1.2.3.3 現(xiàn)場(chǎng)突擊檢查： 檢查搶救藥品擺放情況、實(shí)際數(shù)量與基數(shù)是否相符合、有無(wú)過(guò)期，標(biāo)識(shí)是否正確、搶救儀器是否處于良好備用狀態(tài)、搶救器械保養(yǎng)檢測(cè)記錄、搶救操作盤物品是否齊全等情況。

1.2.4 處理階段

每月召開一次檢查集中反饋會(huì)議，匯報(bào)前次檢查結(jié)果，各科聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)情況的反饋，下發(fā)問(wèn)卷調(diào)查表調(diào)查對(duì)前次整改后搶救物品使用的滿意度，并提出建議。

1.3 觀察指標(biāo)

比較PDCA管理前后搶救物品完備情況、護(hù)理人員使用搶救物品的滿意度以及護(hù)理人員交接班檢查搶救物品的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PDCA實(shí)施前后搶救物品完備情況比較

本研究有18個(gè)護(hù)理單元和6個(gè)其他科室單元共24個(gè)單元參與，即24輛搶救車。PDCA管理后搶救物品檢查得分高于PDCA管理前(P<0.01)，PDCA管理后正確提取目標(biāo)物品的時(shí)間短于PDCA管理前(P<0.01)，PDCA管理后搶救物品完備率100.00%，高于PDCA管理前的92.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1 PDCA管理前后搶救物品檢查結(jié)果及正確提取目標(biāo)物品的時(shí)間比較

與PDCA管理前比較，**P<0.01。

2.2 PDCA管理前后護(hù)理人員使用搶救物品滿意度比較

PDCA管理前后各發(fā)放200份問(wèn)卷，均有效回收。PDCA管理后護(hù)理人員使用搶救物品表示很滿意112名，比較滿意86名，不滿意2名，滿意度99.00%(198/200)。PDCA管理前護(hù)理人員使用搶救物品表示很滿意60例，比較滿意87例，不滿意53例，滿意73.50%(147/200)。PDCA管理后護(hù)理人員使用搶救物品滿意度高于PDCA管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 PDCA管理前后護(hù)理人員交接班檢查搶救物品時(shí)間比較

PDCA管理前護(hù)理人員交接班檢查搶救物品時(shí)間(23.21±3.72)min/次，PDCA管理后護(hù)理人員交接班檢查搶救物品時(shí)間(15.40±3.91)min/次，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

PDCA是一種全面質(zhì)量管理體系的基本運(yùn)轉(zhuǎn)方法，能最大限度地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找原因、制定對(duì)策[6]，能夠把管理工作的重點(diǎn)從事后整改轉(zhuǎn)變成事前防范[7]，從而使質(zhì)量水平逐漸提高，管理更加規(guī)范。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施基于急危重癥小組活動(dòng)平臺(tái)的授課培訓(xùn)和PDCA循環(huán)管理，本院各護(hù)理單元及門診輔助科室搶救物品的完備率得到顯著提升。本研究授課活動(dòng)均采取先組內(nèi)集中授課再由組員回科室進(jìn)行二次授課的“以點(diǎn)帶面”的授課方式，時(shí)間上有了適當(dāng)?shù)撵`活性，科內(nèi)授課模式不僅增加了學(xué)習(xí)氣氛，且還提升了學(xué)習(xí)積極性。此外，各種標(biāo)識(shí)標(biāo)牌的使用，使得護(hù)士工作起來(lái)有章可循，一目了然地掌握各種物品藥品擺放位置、種類、數(shù)量，利于快速清點(diǎn)補(bǔ)充物品，及時(shí)熟悉搶救環(huán)境[8-9]，縮短交班檢查核對(duì)時(shí)間，為搶救過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確用藥提供了方便，為提高急危重癥患者搶救成功率、降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率奠定了基礎(chǔ)。

本研究在開展過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些遺留或暫時(shí)未能解決的問(wèn)題，如部分搶救儀器如除顫儀、呼吸機(jī)等配備數(shù)量不足，造成搶救儀器外借現(xiàn)象頻繁，出現(xiàn)管理漏洞；部分低年資護(hù)士對(duì)急救藥品的相關(guān)知識(shí)的掌握度較低，搶救儀器及物品使用能力不足等。此外，雖然本研究通過(guò)“以點(diǎn)帶面”的授課模式，使得參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的人員缺課率明顯下降，但仍存在人員脫課現(xiàn)象，因此在今后應(yīng)繼續(xù)努力豐富授課形式，如翻拍操作小視頻、制作隨身小冊(cè)子等，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性。