手足口病中醫(yī)治療方藥的溫病學(xué)思考?

李 想，謝 璐，胡 靜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)是由病毒引起的皰疹性傳染病，臨床以皮膚皰疹、食量減少、咽痛、流體、發(fā)熱、精神差、煩躁、惡心嘔吐、乏力、肢體抖動等癥狀為主要表現(xiàn)。常見表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等。本病致死的主要原因為腦膜腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。手足口病有季節(jié)性發(fā)病特點，多發(fā)于春季[1]。區(qū)別于西醫(yī)治療的抗病毒、抗感染治療，中醫(yī)治療可以根據(jù)患者發(fā)病臨床表現(xiàn)的不同，然后采用三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等方法辨明患者的體質(zhì)，辨別患者的證型。判斷患者的病性、病位、病勢、預(yù)后等情況，進而同病異治。及時的中醫(yī)治療不但可以祛除邪氣，而且能夠及時衛(wèi)護患者正氣，使得預(yù)后良好。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索中國知網(wǎng)，檢索式A：發(fā)表時間between(2013年1月1日至2017年10月31日)and主題=手足口病and篇名=手足口病and(主題=中醫(yī)or主題=中藥or關(guān)鍵詞=中醫(yī)or關(guān)鍵詞=中藥or篇名=中醫(yī)or篇名=中藥)。

1.2 納入標(biāo)準

符合手足口病診斷標(biāo)準；以中醫(yī)藥為主要治療方法；論文中提供了具體的中醫(yī)藥且臨床療效明確。

1.3 排除標(biāo)準

以西醫(yī)治療為主的文獻；治療并發(fā)癥為主的文獻；中醫(yī)藥治法和方藥無法完整獲取者；單味或多味中藥提取物注射劑聯(lián)合西藥進行治療的文獻。重復(fù)方劑僅選用1 次，排除其他同類文獻。

1.4 質(zhì)量評定

本文由2名文獻評價員獨立檢索文獻并進行質(zhì)量評價，根據(jù)納入和排除標(biāo)準提取文獻并互相核對結(jié)果，遇到分歧由第三方人員仲裁解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

中藥名稱以《中藥學(xué)》[2]為準進行規(guī)范，以正名為準，防止同藥異名、同名異藥；將方名拆分到單味中藥進行統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

通過Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計藥物使用的頻次。對其中頻次較高的藥物與經(jīng)典方進行比照，對其中出現(xiàn)次數(shù)較多的藥對進行經(jīng)典方比照。

2 結(jié)果

通過檢索得到237篇相關(guān)文獻。根據(jù)納入和排除標(biāo)準，納入符合要求的文獻共40篇進行統(tǒng)計。這40篇文獻中，包含近年來較為有代表性的治療方法和方藥。

2.1 單味藥的使用

通過對5年來近40首方劑的用藥分析發(fā)現(xiàn)，治療方劑大多具有共通性或是相似性，方劑基本方的來源多來自溫病學(xué)的典型方藥。其中，運用較多具有代表性的有銀翹解毒散、銀翹芩蒿湯、清瘟敗毒飲、銀翹散、甘露消毒丹、導(dǎo)赤散、藿樸夏苓湯等。通過統(tǒng)計藥物使用頻率，得出結(jié)果如下。

表1 核心藥物統(tǒng)計

2.2 頻率較高藥物的組合使用

在藥物的組合上，取除甘草外的前5味藥連翹、金銀花、黃芩、薄荷、藿香。通過分析發(fā)現(xiàn)，具有5味藥中4種以上的方劑有14個，其中以銀翹散加減應(yīng)用最多。除自擬方外，有銀翹芩蒿湯、銀翹藿茵湯、銀翹散加藿樸夏苓湯、甘露消毒丹加減、芩藿雙清飲，通過比照發(fā)現(xiàn)都與銀翹散、藿樸夏苓湯有一定的關(guān)系。

3 討論

通過對5年來近40首方劑的藥物頻率分析發(fā)現(xiàn)，甘草是出現(xiàn)頻率最多的藥物。甘草屬于補氣藥，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，有補脾益氣、清熱解毒、潤肺止咳、緩急止痛、緩和藥性的功效，以補益、緩和為主。從使用甘草頻率最高也可以看出，手足口病傳變極快，極易耗傷體內(nèi)陽氣陰液，應(yīng)在用藥時注意補益與緩和?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甘草具有保肝、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)咳、抗瘧、抗氧化、抗癌、免疫調(diào)節(jié)、降糖和抗血小板凝集等多種活性作用[3]。

排名第二三位的是連翹和金銀花。連翹和金銀花為清熱解毒的代表藥物，金銀花歸肺胃腸經(jīng)，且有清宣疏散之效。連翹歸肺心膽經(jīng)，透邪、善清心火、散上焦之熱。手足口病在不同的證型中均有發(fā)熱、出疹、熱毒壅盛的表現(xiàn)，可見無論是治療何種證型，都以清熱解毒為主要方向。大青葉的功效與之類似。

其次是以清熱燥濕為主要功效的黃芩和辛涼解表的薄荷。黃芩性味苦寒，歸肺、膽、胃、大腸經(jīng)，治療多種濕熱病證。手足口病的發(fā)展進程中，常有濕熱互結(jié)且病勢較重，所以化濕也是重要手段。薄荷有疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽透疹的作用。與薄荷相似，荊芥、牛蒡子都有透疹的功效，分別為解表透疹、清熱透疹。其余藥物藿香、桔梗、薏苡仁、滑石，分別以化濕、滲濕、祛痰排膿、利水通淋為主。

從排名前12位的藥物功效來看，具有清熱解毒功效的藥物占到一半以上，其次便是透疹、祛濕、利水等藥物。結(jié)合接下來的藥物出現(xiàn)頻率可見，手足口病的出疹以熱毒壅盛、風(fēng)熱外襲為主要病機，治療則以清上中焦之熱邪為主，常選用清熱解毒、透疹祛濕功效的藥物。而這些出現(xiàn)頻率較高的藥物在臨床常常組合成復(fù)方，將這些復(fù)方與溫病經(jīng)典方劑比照發(fā)現(xiàn)，與銀翹散、藿樸夏苓湯的組成有很大的相關(guān)性。

銀翹散由連翹、銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子組成?！稖夭l辨》曰：“本方謹遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)……此方之妙，預(yù)護其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效?！币孕翛鐾副頌橹饕πВ郧迳辖怪鸲粋邢聻橹饕攸c。治療小兒病證最重要的就是不能過于傷及小兒正氣，因此在治療時要注意祛邪氣與護正氣相結(jié)合。藿樸夏苓湯出自石壽棠《醫(yī)原》一書，由藿香、厚樸、半夏、茯苓、淡豆豉、薏苡仁、杏仁、白蔻仁、豬苓、澤瀉組成?！稘駳庹摗分杏涊d:“邪在氣分，即當(dāng)分別濕多熱多……治法總以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。濕氣彌漫，本無形質(zhì)，宜用體輕而味辛淡者治之?！鞭綐阆能邷郧鍩犰顫裥螢橹鳎嘤糜跐駵爻跗?、濕重于熱者。

通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，銀翹散具有抗病毒、抑制多種致病菌[8]、抗流感作用[9]。由此可見，銀翹散在抗病毒、抗菌、抗炎、抗流感等方面具有顯著療效，對于治療手足口病有一定的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

因此，銀翹散合藿樸夏苓湯的治療方法有清熱祛濕、祛除邪氣、不傷正氣且有一定的抗病毒、抗炎作用。藿樸夏苓湯合銀翹散，方中有連翹、銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、藿香、厚樸、半夏、茯苓、薏苡仁、杏仁、白豆蔻、豬苓、澤瀉。通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，從2008年至今有6篇文獻用到銀翹散加藿樸夏苓湯的治療方法。

周興燕[10]單獨使用銀翹散加藿樸夏苓湯治療手足口病發(fā)現(xiàn)，用銀翹散加藿樸夏苓湯治療的患兒療效顯著；周輝等[11-16]等是在西醫(yī)抗病毒的基礎(chǔ)上進行銀翹散合藿樸夏苓湯化裁方的治療，通過聯(lián)合用藥發(fā)現(xiàn)，銀翹散加藿樸夏苓湯治療小兒手足口病恰中病機，根據(jù)患兒病情在此基礎(chǔ)上隨癥加減，可以顯著提高臨床療效，明顯減輕病人痛苦，縮短皰疹消退時間、發(fā)熱時間、住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且使用安全。相關(guān)臨床研究，涉及到湖北、湖南、四川、浙江、廣州省6個不同的醫(yī)院，收治手足口病患者共計551名，其中經(jīng)過銀翹散合藿樸夏苓湯治療的患者277名。統(tǒng)計學(xué)研究表明，銀翹散合藿樸夏苓湯治療的患兒療效好于單純西醫(yī)抗病毒治療，且無不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

由上述討論得知，手足口病的發(fā)病以濕熱為主，大多影響氣分、營分，病位以上、中焦為主。首先運用衛(wèi)氣營血、三焦辨證，然后選用相應(yīng)的方藥進行治療可取得很好的療效。手足口病早期屬于邪犯肺衛(wèi)，大多以實證為主。風(fēng)邪、熱邪等外邪侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣；加上濕熱內(nèi)蘊、心經(jīng)火盛，內(nèi)外交爭，心經(jīng)之火上蒸于口舌，脾胃濕熱熏蒸于四肢，循經(jīng)而發(fā)為皰疹。再加上幼兒屬稚陰稚陽之體，真氣尚未充滿故易受邪侵襲，所以病邪在體內(nèi)極易發(fā)生衛(wèi)氣營血傳變和上、中、下三焦傳變。在分清濕熱比重、分清病位的同時，還要抓準時機及時用藥。通過對手足口病治療中藥物出現(xiàn)頻率的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，手足口病治療中以清熱解毒為主，加上透疹、祛濕法，銀翹散加藿樸夏苓湯可作為基本方。銀翹散主清上焦之火且不傷中下，藿樸夏苓湯清熱祛濕宣肺為主，兩方合用清熱解毒、祛濕宣肺，迅速化解濕熱之邪，且不傷小兒正氣。從使用合方臨床治療的結(jié)果可以看到，患兒的皰疹、發(fā)熱、住院等時間均明顯縮短，且無不良反應(yīng)出現(xiàn)，說明銀翹散合藿樸夏苓湯優(yōu)于單獨使用西藥抗病毒治療，有利于預(yù)后的恢復(fù)，可以推廣使用。