具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎患者中西醫(yī)臨床信息分析?

原 慶，劉 建，郭麗婭，馬家駒，張 圓，盧幼然，焦以慶，王玉光

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,北京 100010)

間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease,ILD)是一組以相似病生理過程、影像學表現(xiàn)為特征的異質(zhì)性疾病。本病屬于中醫(yī)肺痿、肺痹范疇，病位以肺腎為主，病機屬虛、瘀、痰等[1]，病性為本虛標實，以虛為本，氣虛血瘀貫穿其整個過程[2]，虛者多為氣虛、陽虛、氣陰兩虛，實者多為痰、熱、瘀、毒，需兼顧扶正祛邪，補者多補氣、溫陽、養(yǎng)陰，攻者多清熱解毒、活血通絡、化痰散結。相對于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)，結締組織病(connective tissue diseases,CTD)繼發(fā)間質(zhì)性肺病預后較好，臨床上也多見特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)患者有潛在的自身免疫性過程，卻不符合現(xiàn)有CTD標準。對此類患者國際上曾先后提出幾種新概念，如未分結締組織病相關性肺間質(zhì)疾病(Undifferentiated connective tissue diseases，UCTD)[3]、肺部優(yōu)勢的結締組織疾病(Lung-dominant connective tissue diseases，LDCTD)[4]以及自身免疫特征的間質(zhì)性肺病(Autoimmune-featured interstitial lung disease)[5]。為深入研究該類患者，歐洲呼吸協(xié)會(ERS) /美國胸科學會(ATS)成立CTD相關性ILD 特別工作組，認為對于診斷為間質(zhì)性肺疾病同時伴有臨床、血清學及形態(tài)學特征，提示可能存在某種自身免疫性疾病的患者，可以診斷為“具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF)”[6]。

對于IPAF患者中醫(yī)相關研究較為罕見。為研究具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎患者中西醫(yī)臨床診斷信息，本文參照新標準，回顧分析了經(jīng)我科診斷的41例IPAF患者的相關臨床資料，以期對中西醫(yī)結合診療該病提供一定借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧2013年1月至2016年3月經(jīng)我科診斷的ILD 401例患者，所有患者均經(jīng)過胸部CT診斷肺間質(zhì)疾病，按照2015年ATS和ERS共同制定的IPAF分類診斷標準篩選患者，共篩選出41例IPAF 患者。所有患者均隨訪24個月以上，并排除確定的結締組織病相關ILD(DCTD-ILD)以及其他原因(如感染、環(huán)境、藥物、職業(yè)暴露)導致的ILD患者。本研究獲患者知情同意并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查方法

對每名患者進行廣譜的自身抗體篩查，包括肌炎相關及肌炎特異性抗體，同時進行定期連續(xù)性肺功能檢查，包括肺活量、用力肺活量、第1秒用力呼氣容積等；影像學方面記錄患者最早的HRCT影像，同時請我院影像科專家進行閱片，將影像表現(xiàn)分為非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、普通性間質(zhì)性肺炎(UIP)、機化性肺炎(OP)、特異性間質(zhì)性肺炎+機化性肺炎(NSIP+OP)和急性間質(zhì)性肺炎(AIP)、合并肺氣腫、不能分類等情況等，超聲心動以及HRCT評價肺血管、心包及胸膜情況。治療方案有中醫(yī)藥治療、激素、激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺及激素聯(lián)合硫唑嘌呤等其他方案。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本資料

表1顯示，2013年1月至2016年3月我科共診斷ILD患者401例，篩選出41例IPAF 患者。

表1 IPAF患者基線資料[例(%)]

2.2 不同特征組合

表2顯示，根據(jù)IPAF診斷標準，患者分為不同的特征組合，將患者影像學表現(xiàn)分為非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、非特異性間質(zhì)性肺炎合并機化性肺炎(NSIP+OP)、普通性間質(zhì)性肺炎(UIP)、機化性肺炎(OP)、不能分類等情況。根據(jù)患者不同特征組合對影像學表現(xiàn)進行分析歸納。

表2 IPAF患者不同特征組合與影像學表現(xiàn)

2.3 中醫(yī)診斷信息

表3顯示，收集IPAF患者的中醫(yī)診斷信息，包括舌象與脈象，主要癥狀為咳嗽，其中分為咳嗽、咳痰、平臥后咳嗽，36例患者(87.80%)表現(xiàn)為咳嗽，35例(85.37%)咳痰，18例(43.90%)為平臥后咳嗽，舌象以舌體暗苔白潤或水滑為主，脈象以脈弦、脈滑為主，根據(jù)中醫(yī)四診信息進行辨證，本組IPAF患者以水飲內(nèi)停為主要證候。

表3 IPAF患者中醫(yī)診斷信息

3 小結與討論

IPAF是新近由歐洲呼吸協(xié)會(ERS)/美國胸科學會(ATS)提出的概念，并給出分類標準，包括3個方面特征表現(xiàn)的組合，即肺外的特別臨床表現(xiàn)、特異性自身抗體的血清學表現(xiàn)以及胸部CT特征的形態(tài)學表現(xiàn)、組織病理學或肺生理特征。

本研究通過回顧我院呼吸內(nèi)科符合診斷標準的IPAF患者，發(fā)現(xiàn)本組患者以女性多見，肺外的CTD相關臨床表現(xiàn)包括雷諾現(xiàn)象、手掌或指腹毛細血管擴張癥、肌力減退、不明原因的手指浮腫、遠端指尖皮膚潰瘍、Gottron’s 征、晨僵和技工手，其中晨僵和技工手出現(xiàn)較多分別占41%和31%；多系統(tǒng)受累以胸膜肥厚、胸腔積液(14.63%)及肺動脈高壓(9.75%)較多見，這與Justin M等研究類似[7]。影像形態(tài)學檢查方面，本組患者影像學表現(xiàn)以NSIP表現(xiàn)為主(63.4%)，其中部分患者(14.6%)同時合并OP樣改變，可以同時出現(xiàn)UIP、肺氣腫等影像學表現(xiàn)。血清學自身抗體方面，本組患者以抗核抗體、類風濕因子、抗CCP抗體、抗SSA抗體、抗RNP抗體、抗RO-52抗體為多見，其中抗核抗體以高滴度均質(zhì)性(>1∶1000)為主。肺功能表現(xiàn)為彌散功能障礙和限制功能障礙，動脈血氣分析出現(xiàn)低氧血癥。

因IPAF患者診斷存在符合不同特征的組合，為進一步研究不同特征組合的特點，將患者分成不同特征組別臨床與血清學(A)、臨床與形態(tài)學(B)、血清與形態(tài)學(C)、3項均符合(D)組，同時將形態(tài)學進行歸納及分析，通過研究發(fā)現(xiàn)，本組患者診斷更多是依靠血清學及形態(tài)學指標結果。此外從影像學表現(xiàn)來看，A組患者較其他組更多表現(xiàn)為UIP樣改變，而D組患者較其他患者均表現(xiàn)為NSIP樣改變，且存在統(tǒng)計學差異，這與Sandra部分研究結果類似[8]。

總的來說，本組IPAF患者臨床特點以晨僵及技工手為主，血清學抗核抗體以高滴度均質(zhì)性(>1∶1000)為主，影像學NSIP可能是IPAF的特征性表現(xiàn)。根據(jù)不同的特征組合，3個特征均符合的患者影像學表現(xiàn)為NSIP樣改變，而符合臨床與血清學表現(xiàn)的患者多表現(xiàn)為UIP樣改變。通過患者預后隨訪，觀察到年齡>65歲、影像學表現(xiàn)為UIP、出現(xiàn)多系統(tǒng)受累為明確IPAF預后的危險因素。

間質(zhì)性肺疾病患者的中醫(yī)病機，多因臟腑功能異常、復因外感，引起痰、濕、瘀等實邪阻滯肺絡，導致肺絡痹阻即“肺痹”。隨著病情遷延日久，疾病晚期耗傷人體氣血，肺葉焦枯不榮，肺氣不用而出現(xiàn)虛證?；仡?1例自身免疫特征的間質(zhì)性肺疾病患者的中醫(yī)四診信息，本類患者的病性多為本虛標實、虛實夾雜。本虛以氣虛、陽虛為主，病位又針對肺、脾、腎三臟各有側(cè)重，一般疾病早期以肺為主，在病歷隨訪中，隨著病情日久，病位可累及腎、脾。標實以血瘀、痰濕為主，基本病機為肺腎兩虛、痰瘀互結。

本研究中IPAF患者的中醫(yī)臨床癥狀以咳嗽、咳痰、氣短、喘息、呼吸困難為主，舌象以舌體暗苔白潤或水滑為主，脈象以脈弦、脈滑為主，以水飲內(nèi)停為主要證候。部分患者吸入冷空氣后咳嗽加重，多伴有表證，治療輔以疏風解表之藥?；仡?1例IPAF患者的中醫(yī)治法，以溫陽益氣、溫肺化飲、補益肺腎、祛痰通絡、活血化瘀為主要治法，隨訪應用中藥治療的患者中，部分患者可通過中藥控制病情進展，扶正固本，減輕糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑毒副作用。

中醫(yī)各家對本病中醫(yī)病名、發(fā)病機制、證型、治則治法等方面的認識尚未達成共識，但基本認為是以肺為中心的多臟器病變，正氣不足、痰瘀互結同時存在，且貫穿于疾病的全過程。研究該病的中醫(yī)證候，對于有針對性地采用中醫(yī)及中西醫(yī)結合方法改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。