教育和管理對改善出院患者胰島素注射正確率的影響

胡新穎 陳秀梅 張杏華

作者單位： 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌2科 510260

糖尿病患者多數(shù)是以血糖升高入院。胰島素注射是控制血糖最有效、不良反應(yīng)最小的治療手段[1]。入院后大多數(shù)患者都給予胰島素注射，90%患者帶胰島素筆出院。胰島素的主要作用是降血糖，如果注射的劑量和藥液不正確時(shí)，可引起血糖升高，導(dǎo)致糖尿病酮癥發(fā)生；過量或注射錯(cuò)誤的胰島素可引起低血糖，導(dǎo)致低血糖昏迷。由于各種原因，目前我國自我胰島素注射質(zhì)量較差[2]。經(jīng)調(diào)查，出院的患者中有部分患者出院后回家注射胰島素錯(cuò)誤，部分患者注射胰島素劑量不正確，部分患者沒有注射胰島素。另外還發(fā)現(xiàn)有部分患者出院時(shí)沒有完全掌握自我注射胰島素的方法，由于不正確的注射方法導(dǎo)致患者出院后血糖控制不平穩(wěn)及注射并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者后續(xù)治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)后得出糖尿病患者注射胰島素正確率僅為72.36%，因此希望運(yùn)用PDCA循環(huán)來探討胰島素注射錯(cuò)誤的原因及改善出院后注射胰島素錯(cuò)誤狀況。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)的持續(xù)的全程的質(zhì)量管理，是在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理論[3]。PDCA循環(huán)已成為護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法[4]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至12月我院內(nèi)分泌科出院的糖尿病注射胰島素患者300例為研究對象，男性192例，女性108例，年齡38～75歲，平均年齡56.5±8.4歲,平均住院天數(shù)8.7±6.4天。所有病例的診斷參照美國糖尿病協(xié)會(huì)1997年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。兩組在性別、年齡、體質(zhì)、文化程度、認(rèn)知等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 成立糖尿病專案小組，對2015年6月至12月住院患者出院注射胰島素進(jìn)行回顧性調(diào)查，全面收集資料，了解出院后注射胰島素的準(zhǔn)確性。找出各種引起胰島素注射不正確的因素，采用PDCA循環(huán)工作方法進(jìn)行研究、實(shí)施和總結(jié)，主要內(nèi)容是“4個(gè)階段”“8個(gè)步驟”，“4個(gè)階段”為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理?！?個(gè)步驟”為：①現(xiàn)狀分析，找出問題，②分析各種影響因素，③找出主要因素，④采取措施，制定計(jì)劃，⑤執(zhí)行，落實(shí)既定的措施計(jì)劃，⑥檢查結(jié)果，⑦制定鞏固措施，⑧評價(jià)改進(jìn)[6]。經(jīng)過改善，調(diào)查對2016年3月至9月的300例出院胰島素注射患者進(jìn)行評價(jià)。

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)況分析：①本院內(nèi)科有6個(gè)病區(qū)，其中內(nèi)分泌科為一區(qū)和二區(qū)，床位共30張。每月出院患者為80～90例，其他病區(qū)間中收治伴有糖尿病的患者。②患者出院后注射胰島素錯(cuò)誤現(xiàn)況：出院的患者中，部分患者回家注射胰島素錯(cuò)誤，部分患者注射劑量不正確，部分患者沒有注射到胰島素，部分患者不懂更換裝置，部分患者忘記注射胰島素劑量，這嚴(yán)重影響患者后續(xù)治療。2015年6月至12月對300名出院胰島素注射患者調(diào)查如表1所示。

表1 注射胰島素錯(cuò)誤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

1.2.1.2 設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)值：72%+[(1-72%)×28%×4.3]=93.67%

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 原因確定：制定調(diào)查表，找出存在的主要問題。利用調(diào)查表對患者、護(hù)士和醫(yī)生、胰島素注射的掌握情況來分析原因，其原因?yàn)椋?1)患者方面：①記性差，依賴性，不重視；②患者缺乏藥物相關(guān)知識；③患者缺乏良好的用藥觀念；④患者缺乏學(xué)習(xí)注射胰島素的積極性。(2)醫(yī)務(wù)人員方面：①醫(yī)生調(diào)整用藥；②沒有胰島素規(guī)范注射教育管理制度路徑；③沒有指導(dǎo)實(shí)際操作；④缺少發(fā)放資料；⑤缺少指導(dǎo)教育工具；⑥沒定期監(jiān)督考核。根據(jù)魚骨圖分析得出的要素有：人、物、法、環(huán)(見圖1)。

1.2.2.2 根據(jù)要因進(jìn)行論證：見表2。

圖1 患者發(fā)生胰島素注射不正確的原因

序號末端原因要因確認(rèn)是否主要原因1記性差,依賴性,不重視注射胰島素錯(cuò)誤,胰島素劑量錯(cuò)誤,沒有注射到胰島素液是2醫(yī)生調(diào)整用藥出院調(diào)整為另一種胰島素是3沒有胰島素規(guī)范注射教育管理制度路徑?jīng)]有統(tǒng)一的教育路徑是4沒有指導(dǎo)實(shí)際操作只是每餐注射胰島素的時(shí)候講解,患者沒有實(shí)際操作是5缺少發(fā)放資料缺少圖文并茂的發(fā)放是6缺少指導(dǎo)教育工具沒有多余的胰島素筆讓患者練習(xí)是7沒定期監(jiān)督考核無專門人員進(jìn)行監(jiān)督考核是8沒形成安全治療的文化氣氛對胰島素注射重要性缺乏是

1.2.3 制定對策及實(shí)施

1.2.3.1 設(shè)置對策及目標(biāo)：見表3。

表3 對策及目標(biāo)

1.2.3.2 按PDCA循環(huán)方法對實(shí)施對策進(jìn)行實(shí)施和檢討：(1)護(hù)士培訓(xùn)：制定專科培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及理論知識考核，不斷學(xué)習(xí)新知識，加強(qiáng)胰島素注射的新知識及新胰島素筆使用的學(xué)習(xí)。(2)制定糖尿病患者胰島素注射的教育路徑：見表4。(3)增加胰島素注射的資料：制定胰島素注射的簡易流程，打印出來發(fā)給患者，宣教胰島素的種類和各種胰島素筆及筆芯。(4)開展胰島素操作培訓(xùn)，患者參與練習(xí)：每周安排一定的時(shí)間，給患者演示胰島素操作的流程，并增加胰島素操作筆的數(shù)量，讓每個(gè)需要注射胰島素的患者從感官到實(shí)操，減少或者的恐懼感，從而接受胰島素注射。(5)定期對患者的胰島素注射操作進(jìn)行考核：每周安排一定的時(shí)間給予胰島素注射的患者進(jìn)行操作考核，考核后進(jìn)行評分，如果評分沒達(dá)到滿意、沒有達(dá)到滿分的，再次給予操作演示及講評，演示后讓患者自行使用練習(xí)筆進(jìn)行練習(xí)，不會(huì)的繼續(xù)請教護(hù)士，直到完全弄懂，并經(jīng)過護(hù)士的再次考核才能過關(guān)。(6)改善患者健康教育：①加強(qiáng)患者治療糖尿病的信心；②鼓勵(lì)患者自行注射胰島素；③增加胰島素等的練習(xí)；④觀看胰島素筆操作的視頻，加深印象；⑤一對一教會(huì)患者使用胰島素注射。

表4 糖尿病患者胰島素注射的教育路徑

1.2.3 執(zhí)行階段：①問卷評分，了解熟悉程度；②發(fā)放宣傳小冊子；③VCD光盤視頻操作方法；④實(shí)施專人指導(dǎo)實(shí)際操作；⑤定期監(jiān)督考核；⑥出院前評估并反饋。

1.2.4 檢查階段：比較改善前(2015年6月至12月出院患者注射胰島素300例)和改善后(2016年3月至9月出院患者注射胰島素300例)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為魚骨圖項(xiàng)目的再次核對評價(jià)。

表5 改善前后住院患者出院注射胰島素情況比較

1.2.5 成效與成果評價(jià)：通過實(shí)施上述對策，于2016年3月至9月進(jìn)行收集資料，統(tǒng)計(jì)2016年糖尿病患者注射胰島素的正確率，正確率為94%。

2.效果評價(jià)

2016年3月至9月糖尿病患者注射胰島素正確率上升至94%，實(shí)施對策前后糖尿病患者注射胰島素正確率對比，見表5。

3.討論

3.1 規(guī)范患者胰島素注射技術(shù)的必要性 糖尿病是一種慢性終身疾病，不能完全治愈，只能控制并發(fā)癥，需要長期進(jìn)行治療?，F(xiàn)代綜合療法認(rèn)為，健康管理教育干預(yù)是糖尿病治療成功的關(guān)鍵，健康教育的目的是通過教學(xué)教育的途徑，幫助患者學(xué)習(xí)到保持和恢復(fù)健康知識，掌握胰島素注射的認(rèn)知和技能。

3.2 制定胰島素注射流程的教育路徑 制定有效的胰島素注射流程教育路徑，使住院患者在住院期間接受規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，有效的教育課程，出院前評價(jià)患者掌握胰島素知識水平，未達(dá)標(biāo)組織再學(xué)習(xí)，考核達(dá)標(biāo)后才給予出院。一系列的教育路徑增加患者胰島素注射的準(zhǔn)確性。

3.3 PDCA循環(huán)管理教育有利于患者全面掌握胰島素注射知識，優(yōu)化治療效果 PDCA循環(huán)是一項(xiàng)有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)、有評價(jià)的質(zhì)量控制管理模式。利用PDCA循環(huán)能提高健康教育的質(zhì)量。胰島素注射時(shí)要求做到注射時(shí)間正確、劑量準(zhǔn)確、劑型準(zhǔn)確、注射部位準(zhǔn)確、懂得更換裝置等，患者需要反復(fù)練習(xí)，避免由于操作失誤導(dǎo)致治療效果不理想，因此有效指導(dǎo)出院患者進(jìn)行胰島素規(guī)范注射具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者對胰島素注射知識掌握優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)。PDCA循環(huán)使出院患者注射胰島素更規(guī)范,胰島素注射正確率升高,不良反應(yīng)減少,確保血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)并減少并發(fā)癥及低血糖發(fā)生率。

4.結(jié)論

研究證實(shí)，將PDCA應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，對存在的問題進(jìn)行評估和分析，有效提高了糖尿病患者注射胰島素的正確率。PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效手段，通過PDCA循環(huán)的應(yīng)用，增加了護(hù)士的主動(dòng)學(xué)習(xí)性和為患者解決問題的責(zé)任感【7】，提高護(hù)士主觀性，也提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度，確?；颊甙踩?。