膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療效觀察

舒揮文 陳尚岳 張 穎

作者單位： 北京小湯山醫(yī)院 102211

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變化以及骨骼增生為特征的關(guān)節(jié)退行性病變，多發(fā)病于中老年人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，我國60歲以上人群X線檢查有膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者約50%，75歲以上的人群80%有膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀[1]，其臨床癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫痛及膝關(guān)節(jié)酸脹不適等，也會有患者表現(xiàn)腫脹、彈響、積液等，如不及時治療，進(jìn)行加重會引起關(guān)節(jié)畸形。目前西醫(yī)治療此病常采用口服非甾體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑；關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等治療方法，但是停藥后易復(fù)發(fā)，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)以獨(dú)活寄生湯加減結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月北京小湯山醫(yī)院中醫(yī)門診膝骨關(guān)節(jié)炎患者66例，進(jìn)行回顧性分析，按治療方法不同分為治療組和對照組，每組33例。其中治療組中男性16例，女性17例；年齡48～76歲，平均67.83±8.29歲；病程3～20年，平均病程8.06±5.36年。對照組中男性14例，女性19例；年齡50～77歲，平均65.66±8.31歲；病程1～20年，平均病程7.16±5.17年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)【2】:①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動響聲；③晨僵小于或等于30分鐘；④年齡大于或等于40歲；⑤有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。最少存在:①+②+③+④，或①+②+⑤或①+④+⑤者可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；一月內(nèi)未接受相關(guān)治療者；40～80歲；知情同意者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)腫瘤患者；有骨折、半月板損傷等嚴(yán)重外傷病史未愈者；有嚴(yán)重心功能及肝、腎功能不全者；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、精神系疾病者；對多種藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組采用康復(fù)訓(xùn)練治療[3]：(1)股四頭肌收縮訓(xùn)練：①股四頭肌等長收縮：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，用力壓床面，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，并能感受到大腿肌肉繃緊，保持15秒，放松5秒，重復(fù)10次為1組，每次5組，每天3次。②股四頭肌等張收縮訓(xùn)練：伸膝運(yùn)動：患者取坐位，坐于床邊，雙小腿自然下垂，膝屈90°，左右兩側(cè)輪流伸膝，緩慢落下，在伸直位下保持5秒，復(fù)原休息1秒，重復(fù)10次為1組，每次5組，每天3次。③舉腿運(yùn)動：扶持立位，患腿膝關(guān)節(jié)伸直，患腿斜向上舉45°，保持5秒，放下休息1秒，重復(fù)10次為1組，每次5組，每天3次。(2)股二頭肌收縮訓(xùn)練：患者取俯臥位，下肢伸直放松，左右兩側(cè)輪流屈膝，慢屈慢伸，重復(fù)10次為1組，每次5組，每天3次。

1.4.2 治療組:在對照組康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上加服獨(dú)活寄生湯治療，藥物組成:獨(dú)活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、地黃各6g，以上諸藥加清水300ml浸泡30分鐘，先武火煮沸后再以文火煎30分鐘，煎取藥汁300ml，分早晚兩次溫?zé)岷蠓?。兩組治療均以4周為1個療程。

1.5 療效觀察 ①患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況的變化。對治療前后患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評估。疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評分采用視覺模擬評分法(Visual AnalogueScale，VAS)[4]，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重，0分表示無痛，10分表示患者感受最痛的程度。②患者膝關(guān)節(jié)功能情況的變化。對治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評定，膝關(guān)節(jié)功能評定采用國際骨關(guān)節(jié)炎的評分標(biāo)準(zhǔn)Lequesne指數(shù)[5]。第一部分為疼痛或不適的評分，分?jǐn)?shù)范圍為0～8分，臨床癥狀越重評分越高，第二部分為行走距離評分，分?jǐn)?shù)范圍為1～8分，行走困難程度越重評分越高，第三部分為日?；顒幽芰υu分，分?jǐn)?shù)范圍為0～8分，活動能力受限越重評分越高?？偡譃?～24分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越重。③血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等檢查的變化情況。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：疼痛等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動均無明顯改善。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 療效比較 治療后治療組總有效率明顯高于對照組，兩組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分比較 見表2。治療前兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的膝關(guān)節(jié)疼痛評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表3。治療前兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后各項(xiàng)常規(guī)檢查未出現(xiàn)明顯異常變化。

3.討論

骨關(guān)節(jié)炎的基本病理學(xué)過程包括關(guān)節(jié)軟骨被破壞后軟骨下骨的增生和重建，故膝骨關(guān)節(jié)炎不僅是關(guān)節(jié)軟骨疾病，更是一種累及骨、滑膜以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌群的疾病[7]，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

本病屬于中醫(yī)“痹證”范疇，多由風(fēng)、寒、濕邪閉塞，導(dǎo)致氣血不通，經(jīng)絡(luò)痹阻，時久不愈，以致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血?！端貑枴け哉摗分赋?“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”、“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”。肝主筋，膝為筋之會，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，故肢節(jié)屈伸不利。獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，祛邪與扶正兼顧。獨(dú)活辛苦微溫，長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥。防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里驅(qū)寒，通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥。桑寄生、懷牛膝、炒杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎四藥合用既養(yǎng)血又活血；人參、茯苓、炙甘草補(bǔ)中益氣健脾，扶助正氣，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，又為使藥。諸藥配伍，使風(fēng)寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強(qiáng)健，弊通得以緩解。對于疼痛甚者，加制川烏、制草烏、白花蛇等搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；寒邪偏重者，加附子、干姜以溫里散寒；濕邪偏盛者，去地黃，加薏苡仁、蒼術(shù)以祛濕消腫。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，獨(dú)活寄生湯有抗炎鎮(zhèn)痛作用。汪煌等[8]以獨(dú)活寄生湯給養(yǎng)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠，并檢測大鼠滑膜中IL-6，IL-1β，hs-CRP 的含量，發(fā)現(xiàn)IL-6，IL-1β表達(dá)較模型組顯著降低(P<0.01)，證明獨(dú)活寄生湯可明顯降低患者血清IL-6，IL-1β，hs-CRP水平，從而改善微炎性反應(yīng)狀態(tài)，以此治療關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)腫痛。福爾馬林致痛模型是目前公認(rèn)的一種較好的研究藥物鎮(zhèn)痛作用的模型,可用于篩選弱鎮(zhèn)痛藥[9]。王愛武等研究表明[10]，獨(dú)活寄生湯可明顯抑制福爾馬林致痛試驗(yàn)的第二時相的疼痛強(qiáng)度、減少小鼠扭體反應(yīng)次數(shù)、抑制毛細(xì)血管通透性增加、減輕小鼠耳廓腫脹度,達(dá)到鎮(zhèn)痛抗炎作用。

股四頭肌是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保持膝關(guān)節(jié)活動度的重要因素。多個研究表明[11～13]堅(jiān)持安全有效的股四頭肌等長、等張等康復(fù)訓(xùn)練，能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的疼痛，有利于促進(jìn)肌力的恢復(fù)和增加關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的治療后，獨(dú)活寄生湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療組和單純康復(fù)訓(xùn)練的對照組，兩組的膝關(guān)節(jié)疼痛評分和功能評分均較治療前降低，由此可見，康復(fù)訓(xùn)練及口服獨(dú)活寄生湯均可改善膝關(guān)節(jié)的疼痛情況和功能情況，這與獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，祛邪與扶正兼顧的治療特點(diǎn)有關(guān)，及康復(fù)訓(xùn)練中增加下肢肌肉力量尤其是股四頭肌肌力、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動能力的治療有關(guān)。同時治療組的疼痛評分和功能評分改善情況明顯優(yōu)于對照組，且從臨床療效來看，治療組的臨床療效亦明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示獨(dú)活寄生湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以更好地治療膝骨關(guān)節(jié)炎。并且兩組均無明顯不良反應(yīng)，說明獨(dú)活寄生湯是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理想方劑。獨(dú)活寄生湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全、有效，可明顯緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。.