前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者平衡功能及活動(dòng)能力的影響

李 慧 許夢(mèng)雅 劉春嶺 賈艷露 陳莉莉

作者單位： 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 450014

帕金森病(Parkinson Disease,PD)是一種以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直及靜止性震顫為主要表現(xiàn)的變性性疾病，姿勢(shì)不穩(wěn)、平衡障礙在早期帕金森病即可出現(xiàn)，由此導(dǎo)致的跌倒是帕金森病患者致殘甚至致死的重要原因，部分患者會(huì)因擔(dān)心摔倒而限制活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。人體平衡的調(diào)節(jié)有賴于視覺(jué)系統(tǒng)、本體覺(jué)系統(tǒng)及前庭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來(lái)完成，因此三者又被稱為“平衡三聯(lián)”。有文獻(xiàn)報(bào)道帕金森病患者腦干前庭神經(jīng)核細(xì)胞尤易發(fā)生神經(jīng)退行變，給予患者行冷熱水試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)等前庭功能檢測(cè)與對(duì)照組相比明顯異常[1]。前庭功能異常在PD患者姿勢(shì)平衡障礙中的作用目前報(bào)道越來(lái)越多[2]。基于上述研究，為改善PD患者平衡控制，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，本研究對(duì)PD患者在常規(guī)藥物治療及常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在我院就診的PD患者36例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014版PD指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Hoehn-Yahr分級(jí)Ⅱ期至Ⅳ期；②適應(yīng)藥物治療(3個(gè)月內(nèi)藥物種類和劑量未做調(diào)整)，且近期病情穩(wěn)定；③了解研究?jī)?nèi)容并且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部活動(dòng)受限，彎曲、旋轉(zhuǎn)幅度<30°；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能下降；③正在服用可能影響行走或平衡功能的藥物；④合并嚴(yán)重心、肝、腎和其他系統(tǒng)疾病。將36例患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組男性12例，女性6例，年齡55～72歲，平均65±5.6歲，對(duì)照組男性11例，女性7例，年齡50～74歲，平均63±6.7歲，兩組均無(wú)聽(tīng)力障礙、眩暈疾病發(fā)作時(shí)、無(wú)耳毒性藥物中毒史及噪聲接觸史，并且自愿簽署知情同意書。兩組在干預(yù)前后均進(jìn)行平衡功能評(píng)定(Berg平衡量表、TUG測(cè)試)及日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量(ADL量表、PDQ-39)評(píng)定無(wú)明顯差異(P<0.05)，并且兩組年齡、性別及Hoehn-Yahr 分級(jí)、病程時(shí)間評(píng)分均無(wú)明顯差異(P<0.05,詳見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般情況表

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 對(duì)照組給予常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加前庭康復(fù)訓(xùn)練，前庭康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目包括：①提高凝視穩(wěn)定能力訓(xùn)練—患者手持寫有文字的視靶放于鼻前30cm處，雙眼緊盯視靶上的字跡，頭部做前后、左右移動(dòng)；②提高活動(dòng)穩(wěn)定能力訓(xùn)練—坐位時(shí)，聳肩、轉(zhuǎn)肩及前彎腰拾物，睜眼到閉眼狀態(tài)下從坐位到站位；站位時(shí)，雙手互擲小球；移動(dòng)時(shí)，睜閉眼屋內(nèi)行走、上下坡、上下臺(tái)階；③提高視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)控制能力訓(xùn)練—睜眼站立，直視正前方釘在墻上的小視靶，雙腳自然分開(kāi)，緩慢減少雙腳足底支撐面，分別做雙腳分開(kāi)、合并、踮起腳跟的動(dòng)作，由間隙性閉眼逐漸延長(zhǎng)閉眼時(shí)間，從地板逐漸過(guò)度到不同物體表面上進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)時(shí)先展開(kāi)雙手，然后雙手緊靠身體，最后交叉于胸前；步行時(shí)，讓患者在毛毯、泡沫等材料上進(jìn)行行走及倒行。根據(jù)每個(gè)患者活動(dòng)能力由專業(yè)康復(fù)師制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，控制訓(xùn)練強(qiáng)度及難度。兩組均進(jìn)行為時(shí)12周的康復(fù)訓(xùn)練，每周3次，每次30～60分鐘。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 平衡功能評(píng)定：①Berg平衡量表(Berg balance scal，BBS)：該測(cè)試滿分56分，包括14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)從0～4分共5個(gè)等級(jí)，得分越高表明平衡功能越好，低于46分提示存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該量表有良好的信度、效度、敏感性，可以定量反映平衡功能，而且應(yīng)用簡(jiǎn)便，廣泛應(yīng)用于臨床。②計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)(timed up and go test，TUGT)：患者端坐于有扶手的椅子，離座椅前方3 m遠(yuǎn)的地面劃一條明顯的直線，接到“開(kāi)始”指令后患者從座椅站起，站穩(wěn)后按照日常步行的姿態(tài)向前走到直線處，雙腳跨過(guò)直線后轉(zhuǎn)身，走回到座椅前再轉(zhuǎn)身坐下，直至坐穩(wěn)，測(cè)試過(guò)程中不能給予任何軀體或器械的輔助，分別測(cè)試3次取平均值。

1.3.2 日常生活能力及生存質(zhì)量評(píng)定：①日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living，ADL)量表：滿分100分，包括10項(xiàng)檢查內(nèi)容，分為0分、5分、10分及15分4種不同的積分標(biāo)準(zhǔn)，包括二便、穿衣吃飯、洗澡等日?；顒?dòng)自理程度進(jìn)行評(píng)分，得分越高，表明生活能力越好，0分表示完全依賴，該評(píng)分簡(jiǎn)便易行，貼近日常。②39項(xiàng)帕金森病調(diào)查表(Parkinson’s disease questionaire-39，PDQ-39)：對(duì)8個(gè)部分共39個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者從5個(gè)答案中選擇一個(gè)，對(duì)PD患者移動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力、情緒和疾病帶來(lái)的恥辱感、認(rèn)知及交流等8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，得分越高，生存質(zhì)量越差。

2.結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后平衡功能比較 試驗(yàn)組及對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練治療后較治療前Berg評(píng)分及TUG測(cè)試評(píng)分，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均有顯著性差異(P<0.05)；且治療后試驗(yàn)組評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分比較，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，有顯著性差異(P<0.05，詳見(jiàn)表2)。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后日常生活能力及生存質(zhì)量評(píng)分比較 試驗(yàn)組及對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練治療后較治療前ADL評(píng)分及PDQ-39評(píng)分經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均有顯著性差異(P<0.05)；且治療后試驗(yàn)組評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分比較，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，有顯著性差異(P<0.05，詳見(jiàn)表3)。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后平衡功能評(píng)分比較

注：※表示與康復(fù)治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，△表示與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后生活能力及生存質(zhì)量評(píng)分比較

注：※表示與康復(fù)治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，△表示與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3.討論

帕金森病患者姿勢(shì)平衡障礙機(jī)制目前尚不明確，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PD患者前庭神經(jīng)核同其他腦干核團(tuán)如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦橋腳核等也容易受到神經(jīng)退行性病變損傷。前庭功能對(duì)PD患者姿勢(shì)平衡障礙的影響越來(lái)越受到學(xué)者關(guān)注[4]。盧建軍等[5]應(yīng)用動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀評(píng)估發(fā)現(xiàn)，早期PD患者出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙的原因主要是前庭、視覺(jué)輸入的異常，以前庭覺(jué)異常顯著?？祻?fù)訓(xùn)練在帕金森患者治療中的地位越來(lái)越受到重視，可明顯改善患者肢體活動(dòng)功能，在改善姿勢(shì)平衡障礙方面也具有良好的效果，可減少跌倒、步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生[6,7]。給予PD患者常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)增加前庭康復(fù)訓(xùn)練是否能進(jìn)一步增進(jìn)患者姿勢(shì)平衡控制能力、肢體活動(dòng)能力，目前文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。

本研究通過(guò)對(duì)PD患者施以前庭康復(fù)訓(xùn)練來(lái)探索前庭功能對(duì)PD患者平衡障礙及肢體活動(dòng)能力的影響。我們給予兩組均進(jìn)行常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上針對(duì)每個(gè)PD患者制定個(gè)性化的前庭康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，包括提高凝視穩(wěn)定能力、活動(dòng)穩(wěn)定能力和提高視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)控制能力訓(xùn)練。對(duì)平衡能力的評(píng)估采用Berg平衡量表及TUG測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，BBS對(duì)平衡障礙具有較高的效度、信度，滿分56分，平衡障礙越明顯，分?jǐn)?shù)越低，在PD患者平衡障礙程度評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛[8]。研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組PD患者經(jīng)過(guò)12周循序漸進(jìn)的前庭康復(fù)訓(xùn)練，患者Berg平衡量表評(píng)分較前明顯改善，TUG測(cè)試好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肯定了前庭康復(fù)訓(xùn)練提升PD患者平衡控制能力，減輕患者姿勢(shì)平衡障礙。M.Rossi[9]等進(jìn)一步探索應(yīng)用動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀平臺(tái)運(yùn)動(dòng)及視景改變的環(huán)境下進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練課，可最大程度的改善 PD患者姿勢(shì)平衡障礙，并減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)陸建軍等[5]學(xué)者也報(bào)道了早期帕金森病患者進(jìn)行前庭康復(fù)，有利于患者姿勢(shì)步態(tài)的調(diào)節(jié)。

我們還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的前庭康復(fù)功能訓(xùn)練后ADL量表評(píng)分亦明顯下降，且與對(duì)照組相比有顯著性差異(P<0.05)，表明試驗(yàn)組患者肢體活動(dòng)能力亦得到很大提升，可能與試驗(yàn)組平衡控制能力改善后生活能力得以更大改善有關(guān)，因?yàn)樵贏DL量表中像穿脫衣服、上下樓梯及自己搭公交車等日?；顒?dòng)需建立在良好的平衡控制能力基礎(chǔ)之上方可更好完成。而且患者PDQ-39評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，表明患者生存質(zhì)量也有明顯改善，尤以身體活動(dòng)、日常生活行為、社會(huì)支持、疾病屈辱感及精神情緒方便改善明顯，而認(rèn)知、交流及身體不適感方面改善不明顯，這與Mhatre等[10]及Pompeu等[11]報(bào)道通過(guò)前庭功能訓(xùn)練明顯改善生存質(zhì)量結(jié)果相一致，可能與患者平衡功能改善，日?；顒?dòng)能力提升，增進(jìn)患者信心、改善負(fù)性情緒，生存質(zhì)量提升。

綜上所述，前庭功能異常在PD患者平衡障礙中的影響越來(lái)越受到重視，給予PD患者個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于PD患者姿勢(shì)平衡的控制，提升患者日?；顒?dòng)能力，從而減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。本研究觀察例數(shù)有限，希望有更多大規(guī)模研究探索前庭康復(fù)在PD患者平衡障礙治療中的作用，提高對(duì)PD患者前庭功能障礙的關(guān)注。