破解因病致貧需“三精準”“四聯(lián)動”

文/梁 鴻

黨的十九大報告指出，我國過去5年“脫貧攻堅戰(zhàn)取得決定性進展，6000多萬貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到4%以下”。聯(lián)合國評價稱，中國對全球減貧的貢獻率超過70%，起到了火車頭作用。雖然成就顯著，但統(tǒng)計資料顯示，目前我國有四成農(nóng)村貧困人口是因病致貧，只有解決了因病致貧問題，才能抓住扶貧工作的“牛鼻子”。

為應對因病致貧問題，需筑好醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，以“三精準”、“四方聯(lián)動”綜合幫扶引渠匯流，用最小的投入撬動分散的醫(yī)療保障幫扶資源，填補散落各處的醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”的漏洞，幫助“安全網(wǎng)”層疊成片、相互交織，聚成合力?！叭珳省薄ⅰ八姆铰?lián)動”綜合幫扶方案強調(diào)對貧困人員參保繳費的幫扶、對醫(yī)療費用負擔的減免幫扶、對保障待遇水平的適度提高、對貧困人員幫扶的適度增加（優(yōu)先）、促進現(xiàn)有保障制度的整合銜接、對信息資源的共享并降低各項制度與保障措施的運行成本，切實為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)貢獻力量。

四項挑戰(zhàn)困擾因病致貧

破解我國農(nóng)村因病致貧問題，存在4項挑戰(zhàn)。

制度建設相對完善，保障落實相對不足?，F(xiàn)有醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”網(wǎng)眼大而粗，會導致有的貧困人員因不能參保而無法享受醫(yī)療保障；現(xiàn)行救助政策“先墊付再報銷”的模式，使得貧困人員患病后不得不依靠家庭積蓄來支付高額醫(yī)療費用，當積蓄且不足又籌借不到資金時，往往因無法承擔墊付醫(yī)藥費而拖延治療或放棄治療；保障政策設置起付線，起付門檻前的自費負擔相對于貧困人口不足萬元的年人均純收入來說，不可謂不高，貧困人員疾病直接、間接醫(yī)療支出負擔仍重。

幫扶資源分散、程序繁瑣、職責不清、協(xié)調(diào)不足。基本醫(yī)療保險、大病保險、民政救助的待遇理論上疊加后報銷水平達到90%，但貧困人員卻享受不到或者需要支出高時間成本才能享受。一則，資源分散在人社、衛(wèi)生計生、民政、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等多個醫(yī)療保障與救助相關部門，政出多門、各自為戰(zhàn)、分工不清，工作任務存在重疊、交叉，多管與多不管問題并存。二則，資源“碎片化”，信息不共享，單成系統(tǒng)、單設窗口，每項制度的運行成本高。三則，保障救助程序復雜，申請、審核、報銷流程過長，手續(xù)繁瑣，被幫扶人員重復多次遞交材料，時間投入大。且貧困人員難以弄清楚可以享受保障救助政策的種類和內(nèi)容，弱化了政策效果。

貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務可及性差。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療服務水平低、治療不規(guī)范與過度治療情況并存；疾病治療方式可以進一步優(yōu)化，常見慢病治療、常規(guī)分娩可以下沉基層完成，推廣更具經(jīng)濟適宜性的技術。

末梢治理，補救不及。政策設計都是針對已經(jīng)發(fā)生的因病致貧問題進行補救，當貧困家庭已有災難性支出后再報銷或者補助，過程中家庭成員蒙受的生產(chǎn)、務工機會損失不能被彌補。

“精準”和“聯(lián)動”協(xié)力

上述4個問題是解決當前因病致貧返貧的關鍵，也是獲得政策范式的基礎。從政策資源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益視角看，應在已有的幫扶措施和制度基礎上，建立“集合力、聚財力、保救治、防返貧”的幫扶模式，以“精準”和“聯(lián)動”的方式補足現(xiàn)有政策制度設計的不足。

精準是指針對人員、患病、貧困成因予以精準的干預，瓦解根源性問題，精準識別人群、問題，精準治療，精準幫助解決因病致貧家庭生產(chǎn)力不足、生產(chǎn)資本積累不足問題，從而實現(xiàn)脫貧。聯(lián)動則需要整合幫扶資源、協(xié)同幫扶項目、明晰幫扶職責，實現(xiàn)適度建設的完善、繁瑣手續(xù)的減少、幫扶效率的提高，形成政策聯(lián)動、管理聯(lián)動、服務聯(lián)動和信息聯(lián)動，提高保障效率和群眾獲得感。

上述“精準”和“聯(lián)動”的幫扶策略可以被總結(jié)形成“三精準”“四方聯(lián)動”綜合幫扶方式。

“精準識別”“精準治療”和“精準脫貧”。

“精準識別”是指以家庭勞動力和疾病狀況為維度，對貧困患者進行精準分類。根據(jù)保障對象所患疾病分為A、B、C、D四類（A：衛(wèi)生計生委公布的重大疾病前50種病種；B：可治愈的急性突發(fā)疾病，如骨折、肺炎等；C：疾控中心登記的慢性疾病患者；D：體弱多病患者），并按家庭有無勞動力分“＋”（無勞動力）“－”（有勞動力）兩類。每位建檔立卡人員按類別錄入系統(tǒng)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或村醫(yī)月隨訪方式實現(xiàn)“動態(tài)化精準識別”?！熬珳手委煛笔侵冈\斷正確，治療正確，療效有評估?；颊呖梢垣@得有效且不過度的治療，長期慢性病患者、大病重癥患者獲得隨訪管理，建立問責機制?！熬珳拭撠殹笔侵冈诰珳首R別和治療基礎上，患者除獲得政策范圍內(nèi)報銷，還可以獲得個性化精準幫扶，按分類對其實施“四方聯(lián)動”的差別補償。長期患有重病、大病等困難對象，在保障其直接醫(yī)療費用后，適當補償其間接醫(yī)療費用，維持基本生活水平，做到治病脫貧。

“四方聯(lián)動”模式指的是在“基本醫(yī)療服務+醫(yī)療保障+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”的基礎上，將之整合、打包，向幫扶對象提供一站式幫扶服務，在降低貧困人員看病就醫(yī)的直接成本的同時，也降低他們的間接成本，從而做到“既治病、又脫貧”。

基本醫(yī)療服務是各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好幫扶對象的疾病治療、監(jiān)測、健康管理和康復；通過分級診療體系建設、醫(yī)聯(lián)體建設以及遠程診療等，實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，為貧困地區(qū)居民服務。醫(yī)療保障要求建立多層次醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充保險之間的無縫銜接。醫(yī)療救助需要完成對貧困戶的醫(yī)療和生活救助，享受醫(yī)療保障后仍無力支付剩余醫(yī)療費用者，進入醫(yī)療救助體系，對特別困難者可以實施兜底保障。社會組織幫扶則以紅十字會、殘疾人聯(lián)合會及各種社會慈善組織為主，結(jié)合對口支援單位、社會醫(yī)療技術力量、愛心人士力量，實現(xiàn)個性化幫扶與機制補充。

實施“三精準”“四方聯(lián)動”綜合幫扶需要落實組織保障，建立領導小組，下設專項辦公室，建立問責機制；實現(xiàn)制度整合，獲得“四方聯(lián)動”統(tǒng)一政策；建渠引源，通過信息系統(tǒng)整合實現(xiàn)對因病致貧人員就醫(yī)后的一站式結(jié)算，解決群眾報銷難、跑路多問題；接受各方監(jiān)督，公開信息，公示幫扶效果。

“三精準”與“四方聯(lián)動”實踐效果

在山西省靈丘縣的試點表明，“三精準”“四方聯(lián)動”的政策設計可以被落實為政策方案并切實解決因病致貧問題。靈丘縣是一個典型的國家級貧困縣，資源匱乏，因病致貧依然是主要致貧問題。截至2016年年底，靈丘縣因病致貧戶占貧困戶總數(shù)的26.7%。

從2017年5月開始，靈丘縣進行“三精準”“四方聯(lián)動”綜合幫扶模式試點，該縣政府落實80萬元財政撥款成立“四方聯(lián)動”專項基金，專款專用，接受社會監(jiān)督。通過信息管理系統(tǒng)，整合大病保險、扶貧補充保險、民政救助、“四方聯(lián)動”待遇標準，實現(xiàn)政策有效銜接。此前，原新農(nóng)合（現(xiàn)城居保）大病保險和扶貧補充保險都是由商業(yè)保險承辦，兩項保險的起付線都是1萬元，遠高于貧困人員人均3000多元的收入，使得大部分低支付能力貧困患者被擋在起付線門檻之外，保障“有名無實”。試點中，靈丘縣扶貧辦多次在“四方聯(lián)動”協(xié)調(diào)會上同商業(yè)保險公司談判，最終扶貧補充保險明確不設起付線。

試點期間，專項辦公室向靈丘縣所有因病致貧人員發(fā)放“靈丘縣‘四方聯(lián)動’基本醫(yī)療保障幫扶卡”，并完成全縣2409份入戶調(diào)查，獲得因病致貧人員疾病、經(jīng)濟信息。2017年8月，“三精準”“四方聯(lián)動”信息管理系統(tǒng)正式上線，定點醫(yī)療機構(gòu)在費用結(jié)算窗口均設置“四方聯(lián)動”標志，實現(xiàn)一站式結(jié)算。

“三精準”“四方聯(lián)動”綜合幫扶政策獲得貧困人員普遍贊譽，96.8%的建檔立卡貧困戶認為從政策中獲益，疾病對家庭經(jīng)濟影響極大減輕。實踐證明“三精準”“四方聯(lián)動”方案可落地、可操作，并可以有效解決因病致貧問題。

靈丘縣“三精準”“四方聯(lián)動”綜合幫扶政策下各類別貧困戶受益情況匯總