醫(yī)保管理 如何升級

策劃/中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

文/本刊記者 寧艷陽

盡管我國基本醫(yī)療保障制度已經基本實現(xiàn)了全覆蓋，但醫(yī)保的作用一直被質疑還主要局限于“捂好錢袋子”。5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌并宣布人事任命，集支付、定價、采購權于一身的國家醫(yī)保局，將如何推動醫(yī)保從“捂好錢袋子”轉向“主動為市場機制造血”、從“被動購買方”轉為“以推動衛(wèi)生健康行業(yè)價值為導向的主動購買方”？在近日由中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會議”上，與會者進行了充分討論。

新機構 新期待

蔡江南：

有人提出，新組建的國家醫(yī)保局是一個超級醫(yī)保管理機構，集權是其顯著特點。集權的好處在于，有強政府、集權制的前提，總量控制比較有力。但是，僅靠政府的指揮棒、走純計劃經濟手段，在調結構上往往不太靈光。

目前，在衛(wèi)生健康領域、醫(yī)保支付對象方面都存在一些結構性問題亟待解決。比如，在醫(yī)療勞動力和產品支付中，

本期嘉賓：

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保險室副主任 董朝暉

浙江省金華市社會保險事業(yè)管理局副局長 邵寧軍

山東省青島市社會保險研究會副會長 劉軍帥

武漢同濟醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任 夏俊

阿斯利康（無錫）貿易有限公司全國零售執(zhí)行總監(jiān) 王東存在勞務支付過低的問題；在醫(yī)療產品中，存在藥品結構不合理問題；在服務地點和類別中，重三級、輕基層，重住院、輕門診；在服務機構中，重公立、輕民營；在醫(yī)療產業(yè)鏈中，重醫(yī)療，輕康復、護理、養(yǎng)老、健康管理、預防等其他內容。

僅靠醫(yī)保這根指揮棒，并不能解決所有的結構性問題，但在調結構上應該有用武之地。比如，醫(yī)保的支付結構可以決定支付給勞動力和產品的比例，可以影響服務產品、服務地點和服務機構的選擇；醫(yī)保的報銷水平、封頂線、年度增長率，可以反應到醫(yī)療總費用和個人自付費用的變化上；醫(yī)保的支付方式，可以影響醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的診療行為。這些都是醫(yī)保調控的工具和杠桿。另外，醫(yī)保信息也是一個非常有力的武器。

對于醫(yī)保改革的方向，我覺得應該從“強調總量控制”到“重視結構調整”。未來，醫(yī)保應該從比較被動向更主動轉變，從強調數(shù)量到強調價值（性價比）轉變，從管賬功能向指揮功能轉變。

董朝暉：

目前，全民醫(yī)保格局初步形成，作為醫(yī)療市場中最大的購買方，醫(yī)保的一舉一動影響著市場上每個玩家的行為。但是，目前醫(yī)保還存在投入效率不高、投入結構待完善等問題。

按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，在2015年部分國家廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例排位中，中國為59.78%，超過印度（25.59%）、巴西（42.75%）、新加坡（51.88%）、墨西哥（52.17%）以及韓國（56.4%）等國家。廣義政府衛(wèi)生支出，是指政府衛(wèi)生財政支出和社會醫(yī)療保障支出之和。從數(shù)據(jù)可以看出，我國的醫(yī)療保障投入已經超過了上述國家，但是看病難、看病貴問題仍然沒有解決。這說明，“砸錢砸不出一個機制”，不是說政府投入了問題就解決了。

新成立的國家醫(yī)保局如何應對并解決這些問題，是所有業(yè)內人士以及全國人民的期望。

新機構 新挑戰(zhàn)

參會者：

此次國家醫(yī)保管理體制和管理機構的改革，涉及面廣、改革力度大、利益調整深。新組建的國家醫(yī)療保障局從體制上體現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動”的重要性，保證了醫(yī)療保障制度的一體化管理。未來，國家醫(yī)保局還面臨三大挑戰(zhàn)：首先，管理能力的挑戰(zhàn)。從國家醫(yī)保局的職能配置來看，當前的醫(yī)保管理隊伍至少存在兩個不適應。一是管理力量的不適應，機構改革后，基本醫(yī)保向醫(yī)療救助擴展、醫(yī)保基金管理向醫(yī)療藥品價格管理擴展，專業(yè)人員更加不足。二是管理能力的不適應，由于多種原因醫(yī)保人員流動性較大，由于醫(yī)保管理的復雜性現(xiàn)有醫(yī)保隊伍業(yè)務不專不精現(xiàn)象也較普遍。

第二，醫(yī)保法治水平提高的挑戰(zhàn)。目前的《社會保險法》只是對基本保險做了原則性的規(guī)定；醫(yī)療救助、醫(yī)藥價格管理等還缺少明確的上位法。此外，醫(yī)保管理的復雜性提升了，管理鏈條更長了，改革深化要求更高了，政策的穩(wěn)定性和改革創(chuàng)新之間的平衡難度更大了，這一切都需要法制水平的提升。

第三，深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革的挑戰(zhàn)。當前，“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重點領域在哪里還不明確，政府相關部門的共識還沒有形成。

董朝暉：

此次國務院機構改革后，稅務和財政部門負責醫(yī)保籌資、財政補助工作，這意味著稅務和財政部門將是醫(yī)?；鸬目偪?，也提示醫(yī)保部門今后的基金預算工作將更加嚴格、籌資標準的變動以及補充保險的增加將有更高的要求。國家醫(yī)保局的職責將聚焦在三方面，醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助的基金保障，藥品、耗材和醫(yī)療服務的價格管理，支付目錄、支付方式和支付標準的制定。國家衛(wèi)生健康委員會負責公立醫(yī)院管理、醫(yī)療秩序管理和醫(yī)療質量監(jiān)督。

這種格局下的醫(yī)保局，從機制上來說面臨兩大挑戰(zhàn)，一是理順價格，涉及如何制定藥品和醫(yī)療服務的醫(yī)保支付價，如何將醫(yī)保支付價與醫(yī)保目錄掛鉤。二是控制費用，包括通過支付方式改革控制費用增長、在理順價格的基礎上控制費用等內涵。

機構改革如何落地

劉軍帥：

在醫(yī)保管理升級的過程中，需要增加專業(yè)技術人員、引入新技術，更需要改變現(xiàn)有的工作思路。

解決觀念問題：此前的醫(yī)保一直是“錢本位”，有多少錢辦多少事，偏重財務技術問題。今后的醫(yī)保要實行“人本位”，首先要考慮老百姓的合理需求，在一定的基金總額內把事情辦好。

解決價值取向問題：醫(yī)保不僅僅是經濟問題，一定要講人性、講倫理。關于衛(wèi)生健康服務的價值取向，除了質量、療效、經濟性之外，還應包括患者的服務體驗和生命質量改善體驗。

蔡江南

董朝暉

邵寧軍

解決戰(zhàn)略問題：在深化醫(yī)改和醫(yī)保改革的過程中，不可避免的存在一些沖突，尤其是公立醫(yī)院和醫(yī)保部門之間存在一些矛盾。在今后的改革過程中，不妨試著從另外的角度、另外的領域開辟改革新路徑，當區(qū)域改革積蓄了一定力量的時候，再實行全面改革。比如，山東省青島市最初的醫(yī)保改革并沒有做支付方式改革，而是從社區(qū)醫(yī)療和老年護理的角度展開；當公立醫(yī)院改革跟上了，支付改革的效率才能發(fā)揮到最大。

參會者：

建議組建專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)保隊伍，以提高醫(yī)保治理水平。要充分重視此次機構改革帶來的職能調整，按照“人隨事走”的思路，從政府相關職能部門“挖人”。要加大醫(yī)保隊伍的專業(yè)培訓，內部編寫教材組織學習，外部積極依靠高等院校。

建議建立一個針對全國人民健康保障的基本法。同時，在提高醫(yī)保法制水平的過程中，要正確處理好三方面的關系，即中央和地方的關系、依法行政和改革創(chuàng)新的關系、矛盾普遍性和矛盾特殊性的關系。

個人主張“三醫(yī)聯(lián)動”改革的主戰(zhàn)場是供給方，重點領域是醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，路徑是擴大醫(yī)保的作用。建議在提高醫(yī)保協(xié)商議事能力的同時，在衛(wèi)生健康領域，對醫(yī)院要形成可持續(xù)的保障機制，對醫(yī)護人員要建立合理的激勵約束機制，對醫(yī)院經營要建立規(guī)范的管理制度。

蔡江南：

在世界上很多國家，都是從收繳上來的醫(yī)保基金中提取一定比例用于支付醫(yī)保管理。但是，我國目前的醫(yī)保管理經費出自財政撥款，和醫(yī)?；饹]有關系。這樣的制度設計影響了醫(yī)保管理隊伍的規(guī)模、專業(yè)能力的培訓和提升。建議通過立法建立獨立的醫(yī)保管理經費來源，即從醫(yī)保費用中劃撥一定比例。隨后，建議醫(yī)保擁有人事自主權，根據(jù)工作需要自主確定人員數(shù)量和構成。

此外，建議從醫(yī)保管理經費中撥款用于醫(yī)保有關研究。有必要建立一個醫(yī)保專家咨詢委員會，人員組成來自各個利益相關方，包括患者代表、政府代表、專家代表、醫(yī)療機構代表、藥企代表等。協(xié)商談判機制非常重要，不能只是一方說了算，要確保各個利益相關方在醫(yī)保有關重要決策上都具有咨詢、監(jiān)督和決策權。

董朝暉：

在經濟學上，價格是無數(shù)個購買方和提供方頻繁交易、不斷博弈后形成的。在全民醫(yī)保體系下，有的專家提出醫(yī)保應該按照市場價格來進行支付。但是，當醫(yī)保差不多壟斷整個市場、成為單一支付方的時候，會導致終端消費市場價格機制失靈。這時就需要由醫(yī)保來制定支付價。

關于醫(yī)保支付價的制定，有兩種思路：其一，按照上游市場價格形成醫(yī)保支付價。也就是說，讓定點醫(yī)療機構和藥品提供商議價（上游市場），醫(yī)保按照市場定價信息形成支付標準并對醫(yī)療機構進行支付（終端市場）。典型的有德國、日本和臺灣地區(qū)。以日本為例，日本中央醫(yī)療保險社會協(xié)議會（日本醫(yī)保定價機構）每兩年調查一次上游市場藥品價格，其中包括全國10%的醫(yī)院、3%的藥房、1%的診所以及全部約6000家藥品經銷商的價格，并按照平均價形成醫(yī)保支付標準。其二，在上游市場通過集中招標采購形成醫(yī)保支付價，這是目前國內的做法。

按照上游市場信息定價的優(yōu)點在于可以發(fā)揮市場機制作用、鼓勵市場競爭，減少管制，為目錄動態(tài)調整提供抓手；缺點在于需要大量市場調查工作，短期內部分產品價格可能上漲，能否獲得真實的市場信息是個問題。通過集中招標定價的優(yōu)勢在于操作相對簡單，已有多年的經驗和教訓；缺點在于容易形成惡性競爭，從長遠看易出現(xiàn)生產壟斷。

劉軍帥

夏 俊

王 東

現(xiàn)在，兩個功能都給了醫(yī)保，到底是用左手還是右手來管理價格，值得期待。

在控費方面，醫(yī)?？刭M的思路是先控制總費用，同時理順醫(yī)療服務價格結構。

2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，其中關于總額控制給出一個重要信號，即從具體醫(yī)療機構的總額控制向區(qū)域內醫(yī)?；鹂傤~控制轉變，并積極探索點數(shù)法。針對每家醫(yī)院的總額控制存在工作量大、人為因素大、醫(yī)院面臨經濟風險較大、醫(yī)院容易推諉病人等問題；而地區(qū)總額下的點數(shù)法則存在規(guī)則明確、人為因素小、醫(yī)院面臨經濟風險小、激勵醫(yī)院“多勞多得”等優(yōu)勢。

醫(yī)療服務價格比藥品價格更加難管，藥品是標準化產品、存在上游市場，但醫(yī)療服務不是標準化的、不存在上游市場。這方面需要更多借鑒國際經驗。

醫(yī)保管理的升級之路

邵寧軍：

浙江省金華市試點醫(yī)保支付方式改革以來，取得了一定經驗，希望能夠為今后的改革提供一些借鑒。

從2012年開始，浙江省金華市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的醫(yī)保政策體系、經辦體系和信息系統(tǒng)。自2016年7月1日到2017年6月30日，金華市試點醫(yī)保按病組點數(shù)法付費改革，到2018年6月30日之前，下轄7縣（市）所有143家有住院資質醫(yī)療機構實施到位。按病組點數(shù)法付費，即在總額預算下，主要的住院醫(yī)療服務按DRGs付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費。醫(yī)保在給付基金時引入“點數(shù)法”，將病組、床日、項目等各類醫(yī)療服務價值以點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預算總額和醫(yī)療服務總點數(shù)確定每個點的實際價值，各醫(yī)療機構按實際總點數(shù)價值進行費用撥付清算。

金華市的醫(yī)保支付方式改革帶來的啟示主要有：沒有什么方式是“最好的支付方式”，因地制宜的選擇才最重要。醫(yī)保支付方式改革中，建立醫(yī)療機構運行新機制非常重要，好的機制才能夠實現(xiàn)激勵相容、激發(fā)內生動力。此外，盡管DRGs比較科學，但是DRGs不是萬能的，且對數(shù)據(jù)結構非常敏感。

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目前醫(yī)保的控費是剛性需求，但作為綜合性大醫(yī)院要合理健康發(fā)展、要開展新業(yè)務新技術、要引領區(qū)域醫(yī)療發(fā)展、還要創(chuàng)建國際一流醫(yī)院。在分級診療制度還沒有合理應用起來的情況下，醫(yī)?；饝紤]給予醫(yī)院一定的支持。

比如，將一些特藥放到另外一個池子里面，不要跟基本醫(yī)療放在一起。對居民進行正確的引導，平衡居民的報銷期望值和實際的報銷率，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾、患保矛盾。

王東：

目前，中國有45萬家零售藥店，其中連鎖企業(yè)5000多家、藥店23萬家，個體藥店22萬家。中國整個藥店市場規(guī)模為3300億左右，占整個醫(yī)藥市場的16%～17%，其中處方藥占比約10%。近幾年，中國的零售藥店非常重視處方藥管理，不論是外資制藥企業(yè)還是國內制藥企業(yè)都已經建立了專業(yè)的零售團隊服務于零售業(yè)。

建議將醫(yī)保統(tǒng)籌部分開放給藥店。可以預見，當醫(yī)保統(tǒng)籌有選擇地、逐步地放開給零售藥店后，未來零售藥店將成為藥品獲取的主要方式。當然，醫(yī)保統(tǒng)籌對藥店開放要嚴格遵守處方規(guī)則，必須憑處方銷售。