邁入醫(yī)療衛(wèi)生資源配置新階段

文/徐鳳輝

國家醫(yī)療保障局的組建，其實質(zhì)是機構(gòu)和資源的整合，將人社部、國家衛(wèi)生計生委委、國家發(fā)改委、民政部以及商務(wù)部等涉及醫(yī)療資源管理的職能進行合并，通過政府機構(gòu)改革，進而實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

統(tǒng)一醫(yī)保管理 完善國家治理體系

隨著經(jīng)濟水平提高、人均壽命延長，以及醫(yī)療技術(shù)進步等因素推動，人們對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求呈現(xiàn)螺旋式增長。任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，不僅面臨以最少資源滿足人們多樣化需求的挑戰(zhàn)，也面臨如何公平有效配置資源滿足人們不斷增長的健康需求的挑戰(zhàn)。通過近10年探索，我國已積累了豐富的醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)改革經(jīng)驗，并將進一步深化機構(gòu)改革以緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費和分配不公的問題。國家醫(yī)療保障局的組建，將分權(quán)于原國家衛(wèi)生計生委、人社部、民政部、藥監(jiān)局等原有國家機構(gòu)掌控的醫(yī)療資源，通過集權(quán)化管理方式提高資源供給效率，為增加和提高人們的健康水平奠定基礎(chǔ)。

國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一基本醫(yī)療保障行政管理職能，是完善國家治理體系重要探索的一個縮影。新組建的國家醫(yī)療保障局可能涉及3個層面挑戰(zhàn)：內(nèi)部管理和組織架構(gòu)問題，涉及籌資、支付、監(jiān)管等內(nèi)部管理機制建立，以及內(nèi)部組織架構(gòu)體系的設(shè)計。國家醫(yī)療保障局組建后，可能需要多層次、垂直化管理，如設(shè)立省級醫(yī)療保障管理委員會，市級醫(yī)療保障管理局等。國家醫(yī)療保障局如何統(tǒng)籌地方醫(yī)保機構(gòu)設(shè)置，協(xié)助地方醫(yī)保機構(gòu)整合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療資源，是國家醫(yī)療保障局未來政策實施的組織基礎(chǔ)。

國家醫(yī)療保障局通過打造完整的醫(yī)療管理服務(wù)鏈，包括藥品的生產(chǎn)、流通、采購、使用、支付和監(jiān)管環(huán)節(jié)，為國民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。2009年啟動新時期醫(yī)改歷時近十載，改革效果尚未完全達到預(yù)期目標(biāo)，主要源于深層次制度改革不到位，“多頭管理、分治格局、管辦不分”問題依然嚴(yán)重。以“三醫(yī)聯(lián)動”為例：醫(yī)療保障領(lǐng)域，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)保基金歸屬不同部門管理，而困難人群醫(yī)療救助職責(zé)歸屬民政部門，導(dǎo)致醫(yī)療保險和醫(yī)療救助不能有效銜接；藥品供給領(lǐng)域，發(fā)改部門管定價，人社部門管醫(yī)保目錄，衛(wèi)生部門管招標(biāo)采購，最后全部由醫(yī)保支付，極易產(chǎn)生較大醫(yī)保壓力；醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府對公立醫(yī)院存在所有者和管理者的雙重身份，容易造成“管辦不分”。

國家醫(yī)保局運行體制改革，必須明晰與市場的關(guān)系。該局既有醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)，也是醫(yī)療服務(wù)主要支付者，不僅要處理與藥企的關(guān)系，也要開放與商業(yè)保險公司的合作。該局通過醫(yī)保目錄控制藥企市場準(zhǔn)入，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)控制藥品的醫(yī)院準(zhǔn)入，通過藥品招標(biāo)將藥品中標(biāo)價格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，直接控制和調(diào)整藥品器材價格。同時，國家醫(yī)療保障局要打破社會醫(yī)療保障政府集中管理模式，開放與商業(yè)保險公司的合作，發(fā)揮市場作用建立多層次醫(yī)療保障體系，有效實現(xiàn)社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保有序銜接。

多部委協(xié)作 發(fā)揮宏觀調(diào)配職能

從職責(zé)范圍看，國家醫(yī)療保障局作為國務(wù)院深化醫(yī)改的重要機關(guān)，將醫(yī)療保障相關(guān)資源管理權(quán)進行集權(quán)管理，更多是宏觀層面的資源調(diào)配和管理職能。組建后，其在醫(yī)療保障領(lǐng)域各項職能的發(fā)揮，很大程度依賴于其他部委機構(gòu)的支持和配合。比如，與稅務(wù)部門的關(guān)系，將社會醫(yī)療險費交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，但國家醫(yī)療保障局對醫(yī)?；鹨惺怪涫褂脵?quán)。

國家醫(yī)療保障局與衛(wèi)生部門關(guān)系，一定程度而言是最重要的問題。原國家衛(wèi)生計生委更名為“國家衛(wèi)生健康委員會”，其功能不僅體現(xiàn)為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)提供，在健康領(lǐng)域的權(quán)限將持續(xù)擴大，其政策制定會影響到醫(yī)療機構(gòu)，甚至人社、環(huán)境等部門。故國家醫(yī)療保障局與國家衛(wèi)生健康委員會的關(guān)系有幾個層面：通過后者支持形成對醫(yī)療機構(gòu)的約束和監(jiān)管力；通過后者配合共同領(lǐng)導(dǎo)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；主動配合國家衛(wèi)生健康委員會共同推進健康中國戰(zhàn)略。

監(jiān)管醫(yī)療行為 提高資金使用效率

通過醫(yī)保支付監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)生行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，是國家醫(yī)療保障局核心任務(wù)之一。因此，國家醫(yī)療保障局需要沿著深化醫(yī)改的要求，繼續(xù)推行DRGs（按疾病診斷相關(guān)組）支付方式改革，影響醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價格。除此之外，國家醫(yī)療保障局還應(yīng)積極建立美國模式的管理式醫(yī)療體系，逐漸取代傳統(tǒng)按服務(wù)付費醫(yī)療模式，進一步完善對醫(yī)院的約束和激勵機制。

管理式醫(yī)療體系下，成功的定價策略將使得醫(yī)院（醫(yī)療機構(gòu)）按照特定事先約定的價格，盡可能提供低成本初級和預(yù)防性治療，減少昂貴醫(yī)療服務(wù)（包括特殊治療和住院治療）提供。而國家醫(yī)療保障局具有調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)權(quán)力。因此，將醫(yī)保和定價權(quán)統(tǒng)一到國家醫(yī)療保障局，將對管理式醫(yī)療體系架構(gòu)奠定基礎(chǔ)。管理式醫(yī)療還將對醫(yī)院產(chǎn)生激勵機制，雖然被施加很多限制措施，按照約定折扣價格提供醫(yī)療服務(wù)，但穩(wěn)定的患者流為醫(yī)院收入提供保障。很多地區(qū)試行的事前墊付和事后報銷方法，某種程度也是管理式醫(yī)療的初步探索。管理式醫(yī)療使用不同的報銷方案，將部分財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)移給醫(yī)療提供者，減少了對不合理醫(yī)療服務(wù)的提供。