傳統(tǒng)骨瓣開顱與小骨窗開顱微創(chuàng)治療高血壓腦出血患者的療效分析

周軍 岳修臣 趙月明 孫許林 趙鵬 劉杰 李樹志 李耀華

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥之一，致殘、致死率居高不下。隨著我國老齡人口的日益增多，社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，高血壓腦出血發(fā)病率明顯呈上升趨勢，這對社會(huì)及家庭無疑是一個(gè)極大的威脅[1]。丁昊等[2]研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)和方式是影響高血壓腦出血患者恢復(fù)的主要因素。采取超早期微侵襲手術(shù)方式，重視合并癥和并發(fā)癥的治療和處理，早期聯(lián)合高壓氧、康復(fù)治療，加強(qiáng)護(hù)理營養(yǎng)，可降低高血壓腦出血患者病死率，改善其預(yù)后[3]。既往研究多采取骨瓣開顱血腫清除術(shù)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)開始得到廣泛臨床應(yīng)用[4]。本研究對比分析小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)在高血壓腦出血患者中的臨床價(jià)值，綜合比較術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)，具體報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇高密市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科自2016年5月至2018年3月收治的高血壓腦出血患者72例，根據(jù)患者自身病情及家屬意見，將患者按照手術(shù)方式分為小骨窗微創(chuàng)開顱（骨窗組）與傳統(tǒng)骨瓣開顱減壓組（骨瓣組）。2組患者經(jīng)顱腦CT檢查均為腦出血，按多田氏公式計(jì)算出血量均為30～80 mL，術(shù)前評估采用GCS評分。組間臨床資料對比見表1。2組患者的性別、年齡、出血部位、術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者臨床資料對比（±s）

表1 2組患者臨床資料對比（±s）

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二、入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)頭疼、意識(shí)下降以及偏癱，經(jīng)顱腦CT檢查的出血部位和出血量均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病到入院時(shí)間＜24 h；（3）生命體征均平穩(wěn)；（4）無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血量＞80 mL 或出現(xiàn)腦疝；（2）出血部位位于幕下；（3）由動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等其他原因引起的腦出血。

三、手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間2.5～6.0 h，平均4.5 h。骨瓣組采用常規(guī)額顳部擴(kuò)大翼點(diǎn)入路并去骨瓣減壓，骨窗大小約7.0 cm×9.0 cm～10.0 cm×12.0 cm，硬腦膜放射狀切開，清除血腫后確切止血，血腫腔留置引流管，硬腦膜減張縫合，均去除骨瓣減壓。骨窗組采用圍繞翼點(diǎn)小弧形切口，切口下方起始于顳淺動(dòng)脈主干分叉上，盡量避免損傷顳淺動(dòng)脈，向額部弧形延長，與外側(cè)裂體表投影交叉，止點(diǎn)盡可能避免穿過顳淺動(dòng)脈額支，平均長8 cm（圖 1A）。 骨窗直徑一般為 3.0～3.5 cm（圖 1B），顯微鏡下分離側(cè)裂中、后段蛛網(wǎng)膜，保護(hù)走行于表面及內(nèi)部的動(dòng)、靜脈血管，逐漸釋放出腦脊液，待腦壓下降后，切開島葉表面皮質(zhì)約1.0～1.5 cm，沿后內(nèi)方向探查，發(fā)現(xiàn)并進(jìn)入血腫腔，鏡下盡量完全清除血腫。血腫清除后可見腦組織塌陷明顯，止血確切無明顯滲血后，明膠海綿輕度填塞、支撐塌陷腔隙，放置引流管1根，腔內(nèi)注滿生理鹽水排出氣體后縫合硬膜，縫合顳肌及皮膚。如出血破入腦室則同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后注入尿激酶溶解并引流血塊。

圖1 高血壓腦出血患者術(shù)前切口及術(shù)中骨窗情況

四、觀察指標(biāo)

比較2組患者的術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，術(shù)后6、24、72 h和1周的顱內(nèi)壓值，并在3個(gè)月后隨訪行日常生活能力（activity of daily living，ADL）評分。 ADL 分級：Ⅰ級，完全恢復(fù)；Ⅱ級，部分恢復(fù)，或者可以獨(dú)立生活；Ⅲ級，需要他人的幫助，依靠拐杖可以行走；Ⅳ級，需臥床但是意識(shí)清楚；Ⅴ級，處于植物生存狀態(tài)；Ⅵ級，死亡。Ⅰ～Ⅲ級為恢復(fù)良好，Ⅳ～Ⅴ級為恢復(fù)不良。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后不同階段壓力值均采用t檢驗(yàn)；術(shù)后ADL評分采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間的比較

骨瓣組平均手術(shù)時(shí)間2.9 h，骨窗組平均手術(shù)時(shí)間 1.8 h，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨窗組出血量≤100mL者30例（75%），≥100mL者10例（25%）；骨瓣組出血量≤100 mL者4例 （12.5%），≥100 mL者25例（87.5%）。骨窗組出血量、住院時(shí)間均少于骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間對比（±s）

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間對比（±s）

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二、術(shù)后不同階段顱內(nèi)壓力值

骨窗組術(shù)后6、24 h的顱內(nèi)壓力值高于骨瓣組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骨窗組術(shù)后72、1周的顱內(nèi)壓力值低于骨瓣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見表3。

表3 術(shù)后顱內(nèi)壓力值比較（mmH2O）

三、術(shù)后療效評估

術(shù)后3個(gè)月對存活者進(jìn)行隨訪，按照ADL評分：骨窗組Ⅰ～Ⅲ級良好率85.00%；骨瓣組Ⅰ～Ⅲ級良好率 62.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

討 論

高血壓腦出血主要原因是長期高血壓引發(fā)微、小動(dòng)脈壁逐漸呈透明變性，使脂質(zhì)與蛋白質(zhì)沉著于血管內(nèi)膜層，其中又以腦部血管影響最甚[5]。在高血壓長期作用下，微、小動(dòng)脈壁強(qiáng)度逐漸下降，血管的結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生慢性病變，極易出現(xiàn)血管壁擴(kuò)張、壞死，甚至發(fā)生小粟粒狀動(dòng)脈瘤[6]。腦內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)決定了血管自身承受的血液沖擊壓力遠(yuǎn)高于身體其他部位的同等直徑大小動(dòng)脈，但一旦血壓出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，就會(huì)導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦出血[7]。隨著手術(shù)技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，高血壓腦出血治療取得較大突破，但死亡率和致殘率仍居高不下，主要包括兩方面原因：（1）血腫本身對局部腦組織產(chǎn)生的急性破壞作用以及隨之釋放的某些活性物質(zhì)引起一系列病理變化，導(dǎo)致出血周圍腦組織發(fā)生變性、壞死。腦出血后6～7 h，周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫、壞死，并隨時(shí)間延長而加重[8]。（2）血腫分解時(shí)釋放的凝血酶、激活的補(bǔ)體系統(tǒng)及炎性介質(zhì)對周圍腦組織造成的持續(xù)損傷，引起腦細(xì)胞凋亡。Kaneko等[9]認(rèn)為對于高血壓腦出血患者在血腫發(fā)生6 h內(nèi)行早期手術(shù)治療，有利于患者預(yù)后。因此，盡早清除血腫打破惡性循環(huán)，有利于病情恢復(fù)。高血壓腦出血患者手術(shù)治療的主要目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化，降低患者死亡率。目前臨床有多種手術(shù)方式應(yīng)用于高血壓腦出血，常用的有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)、微骨窗血腫清除術(shù)、錐顱穿刺引流等手術(shù)，各種術(shù)式均有各自的優(yōu)勢及局限性，因此，對于高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇尚未制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。在大體神經(jīng)外科時(shí)期，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)在直視下操作，顯露良好，術(shù)野寬廣，減壓充分，尤其適合合并小腦幕切跡疝的患者。但隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、腦組織過度牽拉和暴露等缺點(diǎn)日漸明顯，同時(shí)，由于去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損，大氣壓對腦組織直接產(chǎn)生壓迫作用，從而延緩神經(jīng)功能恢復(fù)。目前微創(chuàng)理念認(rèn)為手術(shù)不僅僅在于挽救患者生命，還要求盡可能減少對腦組織損傷和改善術(shù)后神經(jīng)功能的缺失，這就要求醫(yī)者需以最小腦組織創(chuàng)傷為代價(jià)，將血腫清除干凈，可靠止血。因此，對機(jī)體創(chuàng)傷更小的小骨窗開顱術(shù)得到越來越多的重視。國內(nèi)大型多中心高血壓腦出血治療研究指出小骨窗入路手術(shù)后1個(gè)月病死率明顯低于常規(guī)骨瓣開顱者，且術(shù)后KPS、GOS評分較常規(guī)開顱手術(shù)有明顯改善，遠(yuǎn)期預(yù)后好于內(nèi)科治療組[11]。

表4 2組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪日常生活能力分級情況的比較[例（%）]

本研究采用的小骨窗微創(chuàng)手術(shù)圍繞翼點(diǎn)小弧形切口，切口下方起始于顳淺動(dòng)脈主干分叉上，向額部弧形延長，與外側(cè)裂體表投影交叉，止點(diǎn)于額部發(fā)跡內(nèi)，切口平均長8 cm。骨窗直徑一般為3.0～3.5 cm。既往手術(shù)到達(dá)基底節(jié)血腫時(shí)常常經(jīng)顳葉皮層造瘺入路，由于要切開適量皮層，可能造成視輻射的人為損傷，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[12]。外側(cè)裂是大腦半球表面一道天然間隙，經(jīng)此作為手術(shù)入路避免了顳葉組織的損傷，特別是對左側(cè)語言中樞可起到良好保護(hù)作用[13]。因此，本研究采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫，但需注意保護(hù)走行于表面及內(nèi)部的動(dòng)、靜脈血管。

本研究結(jié)果顯示骨窗組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯優(yōu)于骨瓣組，2組患者術(shù)后72 h、1周骨窗組顱內(nèi)壓力值高于骨瓣組，考慮此時(shí)腦組織水腫處于高峰期，骨瓣組由于外減壓從而釋放部分顱內(nèi)壓力，但骨窗組經(jīng)脫水或釋放部分腦脊液后，顱內(nèi)壓均可控制在正常范圍之內(nèi)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后，隨之而來的繼發(fā)性腦水腫與腦挫裂傷常常出現(xiàn)的廣泛腦水腫性質(zhì)及范圍不同，極少出現(xiàn)頑固性、彌漫性腦水腫[14]。因此，在未發(fā)生嚴(yán)重腦水腫之前超早期手術(shù)清除血腫，可不必行去骨瓣減壓。術(shù)后3個(gè)月骨窗組恢復(fù)良好率優(yōu)于常規(guī)開顱手術(shù)（85.0%vs.62.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與趙繼宗等[15]的研究結(jié)果相似，表明小骨窗開顱手術(shù)能夠有效地治療高血壓腦出血患者，積極促進(jìn)患者相關(guān)功能的恢復(fù)。2組患者的臨床死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一定程度上說明小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓顱內(nèi)出血的優(yōu)越性。

術(shù)中體會(huì)到，高血壓腦出血的責(zé)任血管位于血腫腔或血腫壁，因此手術(shù)操作范圍應(yīng)局限于血腫腔內(nèi)。在大部分血腫清除后，按照順時(shí)針方向?qū)ρ[腔四周探查，清除殘留血腫，確切止血，如發(fā)現(xiàn)止血困難則應(yīng)考慮是否有殘留血腫，尤其不連續(xù)的分隔血腫，更應(yīng)提高警惕，避免突破血腫腔造成不必要的腦組織損傷。術(shù)后再出血是最常見的并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素，筆者在清除血腫后仔細(xì)尋找責(zé)任血管，并給予可靠電凝，而對于大部分創(chuàng)面滲血?jiǎng)t給予棉條壓迫，止血滿意后用止血紗布貼附術(shù)野，明膠海綿適度填充血腫腔，密切觀察10 min，無滲血后關(guān)顱。術(shù)后患者麻醉蘇醒時(shí)應(yīng)注意平穩(wěn)過度，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免劇烈嗆咳，防止煩躁，維持血壓平穩(wěn)、避免劇烈波動(dòng)。對于血腫清除程度來說，筆者主張盡可能完全清除，因?yàn)樨?zé)任血管有可能就位于殘留血腫下面，一旦出現(xiàn)血壓波動(dòng)，失去支撐的責(zé)任血管可能會(huì)再次出血。Zuo等[16]等通過對完全清除血腫患者與部分清除血腫患者比較也表明，完全清除血腫更能有效減少腦出血所引起的腦損傷，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，小骨窗經(jīng)側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)有利于降低高血壓腦出血患者的病死率，對長期預(yù)后來說，可明顯提高患者恢復(fù)效果，改善生存質(zhì)量。