早期康復(fù)介入對(duì)重癥病毒性腦炎患兒腦電生理及吞咽困難的影響

李倩倩 馬彩云

病毒性腦炎是因病毒感染所致彌漫性軟腦膜嚴(yán)重綜合征，臨床上有頭痛、發(fā)熱、行為改變等癥狀，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，該病重癥病死率高，存活者易留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1-2]。全球有超過(guò)100種的病毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，通常血腦屏障可阻止外源性入侵，但因其內(nèi)部無(wú)淋巴組織等免疫器官所以發(fā)生抗原入侵時(shí)免疫應(yīng)答能力很低，雖然目前對(duì)于病毒性腦炎患兒治療方面取得了不少成就，但仍有較多并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腦電生理改變及吞咽困難是重癥病毒性腦炎患兒最常見的并發(fā)癥，研究顯示重癥病毒性腦炎患兒腦電圖異常率高達(dá)100%，重度腦電圖異常的患兒預(yù)后均較差，后遺癥發(fā)生率高[4]。吞咽困難同為常見的重度病毒性腦炎并發(fā)癥，可引起肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水，若長(zhǎng)期進(jìn)行鼻飼容易造成電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于重癥病毒性腦炎患兒康復(fù)訓(xùn)練方面研究已有報(bào)道，但針對(duì)腦電生理及吞咽困難方面的研究較少，因此本文開展相關(guān)研究旨在為重癥病毒性腦炎患兒康復(fù)介入時(shí)機(jī)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年10月至2017年9月接診的重癥病毒性腦炎患兒98例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》中重癥病毒性腦炎的相關(guān)診斷[5]；經(jīng)洼田飲水測(cè)試[6]患兒吞咽障礙在Ⅲ級(jí)以上；經(jīng)常規(guī)治療后病情基本得到控制、生命體征穩(wěn)定、神智清醒可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；患兒家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦性癱瘓、重癥肌無(wú)力、口腔或咽喉畸形的患兒；合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患兒；惡性腫瘤的患兒。采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為兩組，每組各49例。其中對(duì)照組男26例，女23例；年齡5～12歲，平均(8.32±3.18)歲；吞咽障礙Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)5例。觀察組男27例，女22例；年齡6～13歲，平均(8.77±4.02)歲；吞咽障礙Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)7例。兩組患兒性別、年齡、疾病程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均給予常規(guī)小兒神經(jīng)內(nèi)科治療，為防止吸入性肺炎的發(fā)生同時(shí)滿足患兒營(yíng)養(yǎng)需要均進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，每4～6 h 1次，150～250 mL/次，每天為患兒進(jìn)行2次口腔清潔。對(duì)照組同時(shí)給予溫水擦身、按摩等處理。觀察組患兒則在病情得到控制、生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行早期康復(fù)介入，主要包括以下內(nèi)容：①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及良肢位擺放。急性期采用自制足下垂板防止足下垂，并采用良肢位擺放，每2 h為患兒變換體位1次，待患兒清醒后參照Bobath法及上田法為患兒進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，糾正其異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，1 h/d，分上下午2次完成。②作業(yè)療法。在進(jìn)行良肢位擺放及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患兒清醒后，通過(guò)讓患兒完成穿衣、刷牙、扣扣子、用筷、擺積木等日常生活、游戲訓(xùn)練，以鍛煉患兒的手眼協(xié)調(diào)性與手部靈活性。③吞咽輔助肌群訓(xùn)練。首先對(duì)摩舌肌、咀嚼肌、舌體、齒齦及舌骨下氣管周圍肌肉進(jìn)行按摩，并按壓上唇使下唇上抬而使嘴唇閉合，拍打頰部及下顎以放松肌肉。然后讓患兒張口舌體進(jìn)行主動(dòng)前伸、收回及作上下左右運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10～15次。再進(jìn)行咽部?jī)?nèi)收運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：讓患兒主動(dòng)進(jìn)行鼓腮、吸吮、深呼吸各10次。以上訓(xùn)練4次/d，在餐前進(jìn)行。④吞咽功能專項(xiàng)訓(xùn)練。待患兒吞咽功能改善后采用階梯推進(jìn)式訓(xùn)練對(duì)患兒吞咽功能進(jìn)行康復(fù)，患兒軀干后傾頸部向前以便食物的移送及下咽，準(zhǔn)備布丁、蛋羹、豆腐等可刺激觸覺(jué)及唾液分泌且易變形，容易下咽的糊狀食物。從1～2 mL開始緩慢喂食，注意觀察患兒唇色及面部表情，防止食物過(guò)多而引起誤吸，在訓(xùn)練前準(zhǔn)備好吸引器、氧氣等搶救物資，防止意外發(fā)生，喂食量過(guò)少則無(wú)法激發(fā)吞咽反射。隨患兒進(jìn)食量的增加可拔出鼻胃管，增加食物種類及喂食量。⑤通過(guò)中、低頻脈沖電刺激進(jìn)行理療，并給予注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(商品名：恩經(jīng)復(fù)，由廈門北大之路生物工程有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060052，規(guī)格18 μg/支)用2 mL注射用水溶解后肌肉注射，1次/d，連續(xù)4周。以上康復(fù)療程共1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組療效評(píng)價(jià)、腦電圖評(píng)分及洼田飲水測(cè)試結(jié)果。腦電圖評(píng)分：采用德國(guó)SIGMA公司生產(chǎn)的NEUROWERK型數(shù)字腦電圖儀進(jìn)行測(cè)試，參照Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，Ⅰ級(jí)為5分，Ⅱ級(jí)4分，Ⅲ級(jí)3分，Ⅳ級(jí)2分，Ⅴ級(jí)及Ⅵ級(jí)1分。洼田飲水測(cè)試：為患兒提供20 mL溫開水喝下，根據(jù)飲水次數(shù)及嗆咳、停頓情況進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：1次咽下無(wú)停頓及嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2次下咽，但無(wú)停頓及嗆咳；Ⅲ級(jí)：1次下咽但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：2次或以上下咽且有停頓或嗆咳；Ⅴ級(jí)：多次嗆咳，難以喝完。療效評(píng)價(jià)，顯效：吞咽障礙及肢體障礙消失，飲水測(cè)試Ⅰ級(jí)或提高3級(jí)，腦電圖評(píng)分5分或提高3分；有效：吞咽障礙及肢體障礙明顯改善，飲水測(cè)試提高2～3級(jí)但未到Ⅰ級(jí)，腦電圖評(píng)分提高2～3分但未到5分；無(wú)效：吞咽障礙及肢體障礙無(wú)改善甚至加重，飲水測(cè)試Ⅲ級(jí)以上，腦電圖得分低于2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較 觀察組總有效率95.92%明顯高于對(duì)照組的81.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒干預(yù)前后腦電圖評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患兒腦電圖評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后兩組患兒腦電圖評(píng)分均明顯升高(P＜0.05)，且干預(yù)后觀察組腦電圖評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患兒干預(yù)前后腦電圖評(píng)分比較(±s)單位：分

表2 兩組患兒干預(yù)前后腦電圖評(píng)分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 49 3.40±0.59 3.84±0.88 －2.915 0.010觀察組 49 3.42±0.63 4.29±0.97 －4.112 0.000 t值 1.207 2.713 P值 0.182 0.036

2.3 兩組患兒干預(yù)前后飲水測(cè)試結(jié)果比較 干預(yù)后兩組飲水測(cè)試等級(jí)均明顯提高(P＜0.05)，但與對(duì)照組相比觀察組提高幅度更大(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患兒干預(yù)前后飲水測(cè)試結(jié)果比較(n)

3 討論

病毒性腦炎是因病毒直接侵犯腦實(shí)質(zhì)、腦膜而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，主要以彌漫性病變?yōu)橹?，部分為局限性病變，可?dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的病變。因腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝速度與強(qiáng)度均明顯下降而減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度出現(xiàn)腦電活動(dòng)改變[7]。大量研究證實(shí)腦電圖改變與臨床癥狀和疾病嚴(yán)重程度呈一定相關(guān)性，患兒疾病越嚴(yán)重腦電圖異常率越高、異常程度也越明顯。有研究顯示病毒性腦炎患兒腦電圖異常率高達(dá)78.75%～100%，腦電圖好轉(zhuǎn)速度越快臨床痊愈的概率也越高，可用于病毒性腦炎的預(yù)后預(yù)測(cè)[8]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)前兩組患兒腦電圖評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后兩組患兒腦電圖評(píng)分均明顯升高(P＜0.05)，且干預(yù)后觀察組腦電圖評(píng)分明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)。分析原因，經(jīng)過(guò)前期神經(jīng)內(nèi)科的治療患兒生命體征雖已穩(wěn)定，但腦電圖結(jié)果顯示仍處于異常狀態(tài)，提示患兒預(yù)后不佳。病毒侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)使病灶內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞變形及周圍組織壞死、神經(jīng)元壞死，最近經(jīng)fMRI及PET檢查發(fā)現(xiàn)，有半暗帶區(qū)細(xì)胞在損傷后數(shù)月內(nèi)仍存活，早期積極的康復(fù)介入可以提高腦血流量改善半暗帶地區(qū)，使軸突側(cè)支長(zhǎng)芽、突觸更新、軸突上的離子通道改變等，從而改善患兒的腦電圖[9]。

吞咽障礙是人體無(wú)法將食物或水從口腔運(yùn)送至胃，主要是因舌運(yùn)動(dòng)受阻、軟腭麻痹等引起，成年患者多見于腦卒中、顱腦創(chuàng)傷等疾病，兒童可見于病毒性腦炎、腦性癱瘓、重癥肌無(wú)力等。重癥病毒性腦炎患兒病毒可侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及大腦、腦干、小腦等，人體吞咽中樞位于腦干的延髓，腦干型重癥病毒性腦炎通常以吞咽困難和嗆咳為首發(fā)癥狀。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組飲水測(cè)試等級(jí)均明顯提高(P＜0.05)，但與對(duì)照組相比觀察組提高幅度更大(P＜0.05)。研究顯示[10]按摩、叩擊等可刺激低閾值A(chǔ)纖維，易化梭肌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)而改善運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，吞咽肌群運(yùn)動(dòng)可提高吞咽反射的靈敏性，防止肌肉萎縮而出現(xiàn)吞咽困難。雖然神經(jīng)損傷不可逆轉(zhuǎn)，但可通過(guò)輔助肌群訓(xùn)練提高吞咽肌力量而改善吞咽功能，通過(guò)建立新的傳導(dǎo)通路而恢復(fù)吞咽功能。同時(shí)吞咽困難患兒康復(fù)需要家屬的配合與支持，給予患兒更多的關(guān)心與包容可以幫助減少其恐懼感及負(fù)面情緒，更愿意配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練效果自然更佳。

綜上所述，早期康復(fù)介入有助于改善患兒腦電生理、改善吞咽功能，可改善重癥病毒性腦炎合并吞咽困難患兒預(yù)后。