中藥輔助治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的用藥規(guī)律*

趙永杰 ，王翰宇 ，胡廣兵 ，程志安 ，肖祥池 △

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510410；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨質(zhì)量受損、骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。本病常見于絕經(jīng)后婦女和老年患者，主要表現(xiàn)為周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等。中醫(yī)學(xué)無(wú)“骨質(zhì)疏松癥”的病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于“腰痛”“骨痹”“骨折”“腎虛”等范疇。目前防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中藥內(nèi)服處方較多，本研究基于運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘的方法，搜集整理出近5年期間共155篇關(guān)于“中藥內(nèi)服治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”的現(xiàn)代文獻(xiàn)，對(duì)其中的中藥處方數(shù)據(jù)進(jìn)行提取分析，以期能系統(tǒng)總結(jié)出治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中藥內(nèi)服處方的用藥規(guī)律并揭示其辨證思路，為改善患者臨床癥狀提供有效的藥物參考。

1 材料與方法

1.1 材料 本研究通過中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索搜集2011年1月至2016年12月期間發(fā)表文獻(xiàn)中的治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中藥內(nèi)服處方，根據(jù)不同中文數(shù)據(jù)庫(kù)的特征，以主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索，檢索詞有“中藥”“骨質(zhì)疏松癥”“老年性”“絕經(jīng)后”。所有檢索策略均通過多次預(yù)檢索確定，檢索由2位研究者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行。排除用于治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的患者及中藥外用的文獻(xiàn)；排除只有處方名，無(wú)具體藥物或藥物不完整的文獻(xiàn)；剔除文獻(xiàn)中隨證加減的藥物。

1.2 藥名的規(guī)范處理 中藥名稱因地域不同或書寫不規(guī)范而存在差異，為確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在統(tǒng)計(jì)前將不同名稱的同種藥物根據(jù)2010年版的《中華人民共和國(guó)藥典》作統(tǒng)一規(guī)范處理。此外，同一種中藥有不同名稱、品種、炮制，作同一藥物收錄，如“當(dāng)歸尾”“當(dāng)歸身”“全當(dāng)歸”統(tǒng)為“當(dāng)歸”收錄，“川牛膝”“懷牛膝”統(tǒng)為“牛膝”收錄。

1.3 數(shù)據(jù)錄入 將上述篩選后的處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.0.1)”軟件，待錄入完成后，數(shù)據(jù)須由雙人審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 數(shù)據(jù)分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“數(shù)據(jù)分析”模塊中采用“方劑分析”，點(diǎn)擊“數(shù)據(jù)查詢”功能［2］，按指定方劑名稱“原發(fā)性骨質(zhì)疏松”提取出錄入系統(tǒng)的方劑，共160首。然后選中數(shù)據(jù)分析的功能按鈕，進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)、四氣五味、歸經(jīng)、歸類、組方規(guī)律分析(包括聚類分析、提取組合、網(wǎng)絡(luò)化展示等)。統(tǒng)計(jì)分析方法為該軟件自帶的挖掘算法，包括關(guān)聯(lián)規(guī)則apriori算法和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等［3］。

2 結(jié)果

共納入155個(gè)符合要求的文獻(xiàn)，包含159種常用中藥的160個(gè)中藥處方被錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.1 使用頻率較高的中藥 使用頻率較高的中藥有熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、黃芪、山藥、骨碎補(bǔ)、杜仲、補(bǔ)骨脂、牛膝、丹參、山茱萸、茯苓、枸杞子、鹿角膠、川芎、菟絲子、白芍、續(xù)斷等。見表1。

2.2 藥物性味和歸經(jīng)分布 處方中藥物的四氣分布主要為溫、平、涼；藥物的五味分布主要為苦、甘、辛；藥物的歸經(jīng)分布主要為肝、脾、腎、心。見表2—4。

2.3 中藥歸類分布情況 處方中藥物的歸類分布主要為傘形科、豆科、小檗科、薯蕷科等。見表5。

表1 使用頻次≥30的中藥

表2 四氣分布情況

表3 五味分布情況

表4 歸經(jīng)分布情況

表5 使用頻次≥30的中藥歸類分布情況

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方規(guī)律分析 篩選出頻次≥30的藥物組合，由高到低進(jìn)行排序，前5位分別是“山藥，熟地黃”“熟地黃，當(dāng)歸”“熟地黃，淫羊藿”“熟地黃，黃芪”“山萸肉，熟地黃”，見表6。根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系，采用網(wǎng)絡(luò)視圖方式將中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則展示出來(lái)，見圖1，表7。

表6 處方中支持度個(gè)數(shù)≥30條件下藥物組合頻次

表7 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度＞0.90)

圖1 支持度≥40，置信度≥0.9的治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松常用藥物

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)為腎虛、骨髓失充、骨骼失養(yǎng)，屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“腰痛”范疇。《醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎藏精，精生髓，髓生骨，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”，《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“腎主藏精，其充在骨，腎陰不足則骨無(wú)以充”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝主筋，藏血”“腎主骨，生髓”“五八腎氣衰”。因此，人至中年以后，肝血腎精衰少，骨髓生化乏源，不能濡養(yǎng)筋骨，故骨筋萎弱而發(fā)生骨質(zhì)疏松［4］。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓，腎精充實(shí)則骨髓化生有源，骨骼堅(jiān)固，強(qiáng)健有力；若腎精虧虛，則骨髓乏源，骨骼失養(yǎng)，脆弱無(wú)力。

對(duì)用藥頻次進(jìn)行分析表明使用頻率較高的中藥有熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、黃芪、山藥、骨碎補(bǔ)、杜仲、補(bǔ)骨脂，其中熟地黃補(bǔ)血滋陰，益腎填髓，多用于肝腎精血虧虛的腰膝酸軟，眩暈耳鳴等。《本草綱目》記載熟地黃具有“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血。補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈”的作用。骨碎補(bǔ)活血續(xù)筋，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，多用于跌打損傷，筋傷骨折，瘀腫疼痛，腎虛腰痛。當(dāng)歸甘補(bǔ)辛行，溫通質(zhì)潤(rùn)，具有良好的補(bǔ)血、活血、止痛作用。黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)的功效。氣旺能生血、行血，用于氣虛血滯之肢體麻木、半身不遂或痹痛。老年人臟腑功能漸衰，氣血不足，風(fēng)寒濕邪亦乘虛侵襲，流注經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，形成氣滯、血瘀等病理改變，因此治療時(shí)也應(yīng)兼顧理氣、活血等法。淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，強(qiáng)壯筋骨，補(bǔ)骨脂苦溫，歸腎、脾經(jīng)，功擅補(bǔ)火壯陽(yáng)，為治脾腎陽(yáng)虛要藥。杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，入肝腎經(jīng)。本類藥性味多甘溫或咸溫，能溫補(bǔ)人體之陽(yáng)氣。因腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)，乃諸陽(yáng)之本，對(duì)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)起溫煦、生化作用。腎陽(yáng)之虛得補(bǔ)，就能溫煦其他臟腑，從而消除或改善全身陽(yáng)虛諸癥。山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，脾胃乃后天之本，脾胃健，則氣血生，筋骨強(qiáng)。多配伍熟地黃、牛膝、丹參、山萸肉、茯苓、枸杞子、鹿角膠等涼潤(rùn)之品，因補(bǔ)陽(yáng)藥多溫燥，易助火傷陰，配伍益精血藥，以相互調(diào)劑，使“陽(yáng)得陰助”才能生化無(wú)窮。

分析中藥的四氣分布主要為溫、平、涼；藥物的五味分布主要為苦、甘、辛；藥物的歸經(jīng)分布主要為肝、脾、腎。補(bǔ)肝腎藥多性溫，補(bǔ)血益氣藥多性平；辛“能行、能散”，苦“能泄、能燥、能堅(jiān)”，甘“能補(bǔ)、能和、能緩”；脾胃乃后天之本，運(yùn)行水谷精微化生血液；腎主骨生髓，同時(shí)腎藏精，精血同源，肝腎同源。

中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨、藏精、生髓，精充則髓足，髓足則骨強(qiáng)。對(duì)于絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥患者來(lái)講，因女子“七七”后，天癸已竭，腎虛精虧，腎陽(yáng)衰微，陰陽(yáng)俱虛不能相互化生，故而骨弱；年老氣血漸虛，筋骨失于榮養(yǎng)，故則疼痛難忍。臨床主要存在肝腎不足、脾胃氣弱、瘀血阻滯、陽(yáng)虛寒凝等證候特征，故而溫補(bǔ)肝腎、健脾養(yǎng)血并重。臨床上治療這類患者，主要通過健脾補(bǔ)腎兼化瘀養(yǎng)血能夠明顯改善腰痛癥狀，提高骨密度［5］。

常用藥物組合有“山藥，熟地黃”“熟地黃、當(dāng)歸”“熟地黃，淫羊藿”，“熟地黃、黃芪”“山萸肉、熟地黃”等。藥物組合具有相須、相使的作用功效，如山藥與熟地黃，其中山藥健脾益氣，培補(bǔ)后天，熟地黃滋養(yǎng)先天，達(dá)到脾腎雙補(bǔ)功效；熟地黃與當(dāng)歸，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，充養(yǎng)肝體，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，亦可防熟地滋膩礙氣之弊。熟地黃與淫羊藿，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，相互平衡協(xié)助。

“腎主藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”，骨骼的強(qiáng)健與否，依賴于腎中精氣所化生的骨髓滋養(yǎng)。腎中精氣充足，骨髓化生有源，筋骨得以充足滋養(yǎng)，則骨健筋強(qiáng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸鞍税?，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！闭f明骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與腎精虧虛關(guān)系極為密切?？梢?，腎虛是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥最重要原因之一；脾胃為“后天之本，氣血生化之源”。脾虛也被視為骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病機(jī)制。《素問·痿論篇》提出：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，這一治療痿癥原則更闡明了骨質(zhì)疏松癥這一類疾病與脾有著密切的聯(lián)系［6］。現(xiàn)代研究也證實(shí)，脾虛血瘀除與消化系統(tǒng)有關(guān)外，還與機(jī)體其他臟器和免疫、造血、內(nèi)分泌、體液、神經(jīng)等系統(tǒng)功能密切相關(guān)，直接或間接地影響骨鈣、磷、鎂、蛋白及微量元素鋅、氟等骨礦物質(zhì)的吸收，從而誘發(fā)絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生［7］；“肝主筋，司運(yùn)動(dòng)，喜條達(dá)，惡抑郁”，認(rèn)為肝與全身的活動(dòng)密切相關(guān)，《素問·上古天真論篇》曰：“肝氣衰則筋不能動(dòng)”。肝失疏泄，肝氣不足，氣滯血瘀，血不榮筋，久之四肢筋脈痿廢不用，發(fā)為骨痿。中醫(yī)又有“肝腎同源、乙癸同源”之說，認(rèn)為肝腎五行相生，精血互生互化，共同滋養(yǎng)著骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育；若肝腎虧虛，精血無(wú)源不足以滋髓養(yǎng)骨，髓枯筋萎，發(fā)為骨痿。有臨床報(bào)道稱對(duì)高齡骨質(zhì)疏松患者采用補(bǔ)腎調(diào)肝法能夠有效緩解患者疼痛癥狀，提高骨密度及堿性磷酸酶水平，具有一定療效。不僅說明肝腎與骨病的關(guān)系，更是驗(yàn)證中醫(yī)“滋水涵木”的治療原則［8］；中醫(yī)理論認(rèn)為，血瘀也是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要因素之一。氣血運(yùn)行不暢，形成血瘀，甚則血液瘀結(jié)停滯積為瘀血，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)不能滋養(yǎng)各個(gè)臟腑，骨骼營(yíng)養(yǎng)受到影響，而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。而血瘀致瘀血后還可造成骨小梁內(nèi)微循環(huán)障礙，不利于細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，導(dǎo)致血液中的鈣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常通過哈佛氏系統(tǒng)進(jìn)入骨骼，而致骨骼失養(yǎng)，脆性增加，發(fā)生骨質(zhì)疏松［9-10］。

中醫(yī)藥在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，許多學(xué)者根據(jù)“腎主骨”“脾腎相關(guān)論”“血瘀論”等病機(jī)用藥組方，取得良好的療效。中醫(yī)藥作為中華民族的醫(yī)學(xué)寶庫(kù)，在世界人口老齡化的今天，為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治做出了突出貢獻(xiàn)。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法，通過TCMISS中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，較好地總結(jié)了治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中藥內(nèi)服用藥規(guī)律，希望為更好地治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥提供參考，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。