1例腎移植術(shù)后并發(fā)卡氏肺孢子蟲肺炎患者的診治分享

李朔鵬，姜泰茂，楊志偉（中國(guó)人民解放軍第四六三醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽110042）

目前腎移植作為治療終末期腎病公認(rèn)的治療手段，越來越受到社會(huì)、醫(yī)院和普通百姓的關(guān)注。但是，移植科醫(yī)生面臨的最大的問題是腎移植術(shù)后復(fù)雜的并發(fā)癥，除了排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)、腎靜脈和動(dòng)脈血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、尿路并發(fā)癥、移植腎周圍積液等，還包括一些全身性的并發(fā)癥，最為常見的就是術(shù)后移植者肺部的感染?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是其中較為常見的一種，因其是一種機(jī)會(huì)性感染病，故PCP多發(fā)于免疫功能缺陷或者長(zhǎng)期接受免疫抑制劑的人群，如艾滋病及腎移植患者。隨著免疫抑制劑的不斷更新，PCP在臨床發(fā)病率逐漸增高。本文通過收集2017年8月中國(guó)人民解放軍第四六三醫(yī)院移植中心的1例腎移植術(shù)后并發(fā)PCP患者的臨床資料，分享其診治過程及感想，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，體重75 kg，工人，因“腎移植術(shù)后8個(gè)月，發(fā)熱3天，呼吸困難1天”于2017年8月16日入院。患者系慢性腎功能不全 （尿毒癥期） 于2017年1月在本院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后兩周，待腎功能完全恢復(fù)正常，給予口服他克莫司膠囊（3 mg，一日兩次），麥考酚鈉腸溶片（720 mg，一日兩次），醋酸潑尼松片（10 mg，一日一次）三聯(lián)免疫抑制劑治療，根據(jù)血藥濃度和復(fù)查肝腎功能調(diào)整藥物用量。2017年8月13日，患者無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴干咳及胸悶氣短，無痰，自行口服頭孢類藥物無明顯改善。8月16日入住本院泌尿外科。給予常規(guī)化驗(yàn)，血白細(xì)胞16×109/L，真菌和內(nèi)毒素檢測(cè)陰性，巨細(xì)胞病毒抗體測(cè)定陽性，EB病毒抗體測(cè)定陰性，結(jié)核菌抗體測(cè)定陰性，肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)陰性，肺炎衣原體抗體檢測(cè)陰性，呼吸道病毒抗體測(cè)定陰性，軍團(tuán)菌抗體測(cè)定陰性，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH，乳酸法）顯著升高，痰培養(yǎng)陰性。血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH 7.357，氧分壓（PO2） 81.6 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）47 mmHg，BE -1.5 mmol/L，SO290 mmHg。本例患者未獲得肺泡灌洗液的病原學(xué)證據(jù)和肺活檢的病理學(xué)證據(jù)，而是結(jié)合臨床表現(xiàn)，患者的免疫狀態(tài)，輔助檢查以及其他的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果等綜合評(píng)估而做出的經(jīng)驗(yàn)性診斷。給予面罩吸氧同時(shí)檢測(cè)血氧飽和度，行胸部CT檢查提示兩肺浸潤(rùn)斑片狀影合并肺間質(zhì)磨玻璃樣改變，小葉間隔可見網(wǎng)狀影，亦可見地圖樣分布的鋪石路征。先后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗細(xì)菌，醋酸卡泊芬凈每日50 mg靜滴抗真菌，復(fù)方磺胺甲唑片（compound sulfamethoxazole injection，SMZco）1.44 g每 日3次 口 服， 以 針對(duì)肺卡式肺孢子蟲治療，同時(shí)給予注射用甲潑尼琥珀酸鈉80 mg，每日兩次靜推，靜脈注射人免疫球蛋白增加免疫力，碳酸氫鈉片堿化尿液，呋塞米注射液利尿，停用麥考酚鈉腸溶片和醋酸潑尼松片，他克莫司減量為1 mg每日兩次，減輕免疫抑制治療以及防止體內(nèi)離子紊亂等對(duì)癥治療。治療1周后，體溫逐漸正常，氣短減輕，干咳轉(zhuǎn)變成有痰不能排出，期間復(fù)查胸部CT示病灶較之前明顯吸收好轉(zhuǎn)。調(diào)整藥物用量，注射用甲潑尼琥珀酸鈉40 mg，每日3次靜推，增加鹽酸氨溴索每日60 mg，分兩次霧化吸入。同時(shí)增加他克莫司膠囊2 mg每日兩次口服。復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH 7.434，PO289.3 mmHg，PCO235.2 mmHg，BE -0.5 mmol/L，SO296 mmHg。治療后3周，改為鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，SO2波動(dòng)在97%～99%，繼續(xù)之前藥物對(duì)癥治療的同時(shí)，給予口服免疫抑制劑麥考酚鈉腸溶片180 mg每日兩次，改口服他克莫司2.5 mg每日兩次，同時(shí)調(diào)整注射用甲潑尼琥珀酸鈉40 mg每日1次靜推，增加口服醋酸潑尼松片10 mg每日1次。復(fù)查CT示兩肺條索影，炎癥較之前明顯好轉(zhuǎn)。治療后4周余，患者不吸氧狀態(tài)下SO2波動(dòng)在98%～99%，患者體溫正常，無明顯氣短，無咳嗽咳痰。調(diào)整免疫抑制劑用量為他克莫司2.5 mg每日兩次，麥考酚鈉腸溶片540 mg每日兩次，醋酸潑尼松片10 mg每日1次。復(fù)查血?dú)庹?，移植腎彩超阻力值正常，血流達(dá)被膜下，復(fù)查CT示雙肺條索影變淡，炎癥較上次明顯吸收（入院后治療期間及出院前CT變化對(duì)比見圖1）。出院后1周，復(fù)查CT示雙肺無明顯異常。

圖1 入院期間患者CT變化對(duì)比，可見炎癥明顯吸收，肺野逐漸清晰

2 討 論

卡氏肺孢子蟲又稱為孢子蟲，其分布廣泛，可寄生于健康人體和多種動(dòng)物，主要通過空氣、人與人接觸傳播。過去認(rèn)為其屬于原蟲，但是最新研究表明其屬于真菌?？ㄊ戏捂咦酉x隨著宿主免疫力的降低，侵犯呼吸系統(tǒng)，感染PCP［1］。PCP屬于機(jī)會(huì)性感染的一種，起初好發(fā)于人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者，后來隨著人們對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)和研究，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物相繼問世，使得PCP的發(fā)病率逐漸降低，但是現(xiàn)在隨著惡性腫瘤化療和服用免疫抑制藥物的人群增多，其發(fā)病率有增高的趨勢(shì)?，F(xiàn)今，隨著腎移植技術(shù)的開展及術(shù)后免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致患者的細(xì)胞免疫和體液免疫均受到抑制，使機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率大大增高，PCP是其中較過去多見但是較嚴(yán)重的感染之一。

2.1 臨床表現(xiàn)：此類患者呼吸系統(tǒng)癥狀多為咳嗽，多以干咳為主，可少量伴有咳痰。伴發(fā)全身性高熱，并有呼吸困難、胸悶氣短等癥狀。其進(jìn)展迅速，若治療不及時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致患者因呼吸衰竭而死亡。有報(bào)道稱，未及時(shí)治療患者病死率高達(dá)100%［2］。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)：此類病程較短，早發(fā)現(xiàn)、早治療才能獲得滿意的療效，這給影像學(xué)的診斷提出了較高的要求。有文獻(xiàn)報(bào)道，PCP早期在普通胸片上表現(xiàn)為陰性［3］。這使得CT檢查變得尤為重要。CT表現(xiàn)一般為早期呈現(xiàn)彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格狀、斑片狀影。進(jìn)而表現(xiàn)磨玻璃樣部位密度增高，斑片狀影大片融合成地圖狀或者蝶翼狀，主要累及肺上葉及肺門部［4］，有的CT可見孢子蟲囊腫。治療后約4周病灶吸收。影像學(xué)雖然確診較困難，但是依靠精湛的讀片技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，也不失為一種可行的方法。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：PCP的確診有賴于病原體的查出，因?yàn)榛颊甙Y狀多為干咳，痰較少，所以肺孢子蟲病原體的痰檢率很低。PCP患者白細(xì)胞一般不會(huì)升高，此例患者白細(xì)胞升高考慮可能合并其他細(xì)菌感染。血液檢查L(zhǎng)DH升高，PO2降低，有文獻(xiàn)報(bào)道，LDH升高特異性雖較差，但是靈敏度高，非HIV感染者升高率達(dá)76%，同時(shí)LDH對(duì)PCP患者死亡預(yù)后有指示作用［5］。支氣管肺泡灌洗和肺灌洗及肺組織活檢對(duì)于檢查出肺孢子蟲，是目前公認(rèn)較為有效的方法。但是作者認(rèn)為肺泡灌洗會(huì)加重患者的缺氧狀態(tài)且此項(xiàng)技術(shù)硬件設(shè)備要求較高，加之肺組織活檢是有創(chuàng)的檢查方式，所以應(yīng)用前要權(quán)衡利弊。此外，霧化引導(dǎo)痰液檢查也是一種較為有效的方法，但因其假陽性率較高而應(yīng)用較少。

2.4 治療：對(duì)于HIV感染的患者，SMZco是首選藥物，以120 mg /（kg·d）連用21天。有文獻(xiàn)表明，腎移植術(shù)后PCP首選靜脈應(yīng)用SMZco，待病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)用口服藥物治療［6-7］。但是考慮到SMZco的不良反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝功能減退以及容易發(fā)生結(jié)晶尿?qū)е履I小管壞死，以至于有移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)。所以在治療期間要定期檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝功能及腎功能離子化驗(yàn)結(jié)果，必要時(shí)給予血小板生成素預(yù)防出血，堿化尿液防止結(jié)晶尿阻塞腎小管導(dǎo)致移植腎功能受損，同時(shí)可以檢測(cè)患者肌酐變化，患者住院期間相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)變化見圖2。監(jiān)測(cè)SMZco的血藥濃度也是一種很好的選擇，以便防止SMZco膿毒過高，相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率加大。本例患者治療期間，考慮到SMZco的藥物毒副作用以及患者癥狀的嚴(yán)重程度，未給予靜脈注射SMZco，而選擇口服用藥，同時(shí)減少免疫抑制劑的藥物用量，聯(lián)合卡泊芬凈以及聯(lián)合應(yīng)用抗細(xì)菌藥物，給予一定的免疫及支持治療，預(yù)防體內(nèi)離子紊亂，治療效果滿意。近年來，國(guó)內(nèi)外相繼有學(xué)者研究關(guān)于DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑治療卡式肺孢子蟲的報(bào)道，使此類疾病的治療初見希望［8］。

圖2 患者入院期間相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比，可見白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，血小板隨著治療的深入，逐漸降低于正常水平

2.5 預(yù)防：關(guān)于腎移植后PCP的預(yù)防，腎移植術(shù)后終身簡(jiǎn)短應(yīng)用SMZco是有必要的，但是目前藥物的用量及用藥方案尚未確定，同時(shí)又要兼顧患者移植腎功能的安全問題，所以需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究［9］。

3 結(jié) 論

腎移植術(shù)后PCP的經(jīng)驗(yàn)性診斷及治療是可行的，多科室合作可以給患者帶來福音，積極的治療可以減輕患者的痛苦，減少患者的病死率。