臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的“CDOR”模式設(shè)計(jì)

蔣先仲

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）18-2552-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.23

摘 要 目的：為我國臨床藥學(xué)的發(fā)展提供參考。 方法：分析現(xiàn)有臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)的學(xué)科結(jié)構(gòu)需求，并應(yīng)用品管圈管理和質(zhì)量管理體系等理論分析目前我國臨床藥學(xué)發(fā)展困局，設(shè)計(jì)臨床藥學(xué)“CDOR”模式[即藥物治療方案審查（Check，C）、執(zhí)行（Do，D）、優(yōu)化（Optimise，O）、評價(jià)與研究（Research，R）]。結(jié)果與結(jié)論：當(dāng)前藥物治療團(tuán)隊(duì)相關(guān)環(huán)節(jié)工作的主要承擔(dān)者尚存在一定的專業(yè)知識/技能短板，藥物治療過程不能形成有效的“品管圈”，且現(xiàn)有藥物治療過程管理模式也不符合質(zhì)量管理體系的管理思路。應(yīng)用品管圈原理與質(zhì)量管理體系原則設(shè)計(jì)的臨床藥學(xué)“CDOR”模型其4個(gè)臨床藥師站全程管理藥物治療過程，可以確保藥物治療安全、有效、合理；根據(jù)“CDOR”模式要求設(shè)計(jì)的與藥物治療過程各環(huán)節(jié)主要承擔(dān)者定位相適宜的臨床藥師站的配置與準(zhǔn)入、臨床藥師的職稱與培養(yǎng)體系等，可有助于提升臨床藥師隊(duì)伍的能力和水平。但該模式的推行涉及到衛(wèi)生、教育等多方面的改革，宜先行試點(diǎn)再逐步推開。

關(guān)鍵詞 臨床藥學(xué)；學(xué)科結(jié)構(gòu)；品管圈；質(zhì)量管理體系；“CDOR”模式；臨床藥師

ABSTRACT OBJECTIVE：Toprovide reference for the development of clinical pharmacy in China. METHODS：The development dilemma of clinical pharmacy in China was analyzed fromthe angle of needs for structure of discipline in present clinical pharmacy treatment team，quality control circle（QCC）and quality management system（QMS）. The“CDOR”mode [i.e. check， do， optimize and research of drug treatment plan] of clinical pharmacy was designed. RESULTS & CONCLUSIONS： Main undertaker of present drug treatment team still have certain espertise/skills shortcomings. Effective “QCC” could not form during drug treatment. The existing management mode of drug treatment process does not conform to the management idea of QMS. Four “CDOR” clinical pharmacist workstations which designed by QCC management principle and QMS principle manage drug treatment course to guarantee safe， effective and reasonable drug treatment. According to the requirements of “CDOR” mode， the configuration and access of clinical pharmacist station， which is suitable for the position of main undertaker during drug treatment， professional tile and training mode of clinical pharmacists are designed， so as to enhance the ability and level of clinical pharmacists.But this model involves health， education and other aspects of reform. It is advisable to pilot the experiment first.

KEYWORDS Clinical pharmacy； Structure of discipline； Quality control circle； Quality management systems； “CDOR”mode； Clinical pharmacist

我國臨床藥學(xué)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展以及廣大臨床藥學(xué)工作者的共同努力，其工作內(nèi)容從圍繞藥品供應(yīng)與質(zhì)量管理階段逐步發(fā)展到以患者為中心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段，取得了一定的成績。隨著人們對藥物治療質(zhì)量要求的日益提高，臨床藥學(xué)工作在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中所起的作用越來越重要。但現(xiàn)實(shí)是，我國的臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r仍差強(qiáng)人意[1-2]。造成這種狀況的原因包括，臨床藥學(xué)工作人員職業(yè)定位不清晰、人才培養(yǎng)機(jī)制不暢、技術(shù)隊(duì)伍解決實(shí)際問題的能力低、臨床參與度低等[3-4]。因此，有必要大力發(fā)展臨床藥學(xué)。由于學(xué)科發(fā)展受到職業(yè)需求、社會分工中所處的位置和作用、人才培養(yǎng)等多種因素的影響，筆者嘗試從臨床藥學(xué)學(xué)科結(jié)構(gòu)需求、品管圈管理、質(zhì)量管理體系等視角分析臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展不佳的深層次因素，對臨床藥學(xué)學(xué)科定位、臨床藥師準(zhǔn)入、職稱和人才培養(yǎng)體系等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，旨在為我國臨床藥學(xué)的發(fā)展提供參考。

1 臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展存在的問題

1.1 臨床藥學(xué)學(xué)科結(jié)構(gòu)需求分析

當(dāng)前我國藥物治療團(tuán)隊(duì)學(xué)科結(jié)構(gòu)分布有一定的不足，具體表現(xiàn)在疾病診斷、治療方案擬定、治療方案實(shí)施、核查與糾錯(cuò)/效果評估與優(yōu)化方案等方面工作的主要承擔(dān)者在知識或技能上的缺失，其學(xué)科結(jié)構(gòu)需求見表1（表中，“藥學(xué)知識/技能”是指藥物制備+質(zhì)量管理+藥物應(yīng)用知識/技能；另外，為突出主題需要本表未納入技師角色）。

為達(dá)到安全、有效、合理的藥物治療目標(biāo)，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的藥物治療服務(wù)，有必要對藥物治療團(tuán)隊(duì)中各崗位工作人員的學(xué)科結(jié)構(gòu)和分工進(jìn)行優(yōu)化。從表1可見，治療方案的決策者（醫(yī)師）、治療行為的執(zhí)行者（醫(yī)師+護(hù)士）均需補(bǔ)充足夠的藥物應(yīng)用知識/技能。核查與糾錯(cuò)、效果評估與方案優(yōu)化的執(zhí)行者（醫(yī)師+護(hù)士）除了需要補(bǔ)充足夠的藥物應(yīng)用知識/技能外，還需要補(bǔ)充藥物制備、藥品質(zhì)量管理和科研的相關(guān)知識/技能，這是藥物治療發(fā)展的客觀需求。那么，臨床藥師可否彌補(bǔ)醫(yī)師與護(hù)士的專業(yè)結(jié)構(gòu)短板[5-8]？這值得我們進(jìn)一步的探索。

1.2 品管圈視角

品管圈是一種解決工作過程、管理、文化等方面所產(chǎn)生的問題，用于提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率的重要管理方法，其主要體現(xiàn)在計(jì)劃（Play，P）、執(zhí)行（Do，D）、檢查與評估（Check，C）、持續(xù)改進(jìn)（Action，A）等4個(gè)方面。就臨床藥物治療過程來講，“疾病診斷+治療方案擬定”“治療方案實(shí)施+藥品質(zhì)量管理與備用”“核查與糾錯(cuò)”“效果評估與優(yōu)化方案”大體上分別相當(dāng)于品管圈中的P、D、C、A。其中，治療方案擬定（P）和治療方案實(shí)施（D）因主要承擔(dān)者（醫(yī)師、護(hù)士）的學(xué)科結(jié)構(gòu)欠缺，存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，即P、D過程的有效性與合理性受到質(zhì)疑，也即P、D過程中存在較多的不可控因素；這時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士或者管理者希望通過加強(qiáng)核查與糾錯(cuò)（C，含事前審查與糾錯(cuò)）、效果評估與方案優(yōu)化（A）來確保藥物治療過程安全、有效、合理。這從品管圈的管理邏輯來講，是符合邏輯的，但關(guān)鍵是由誰來執(zhí)行C、A這兩個(gè)環(huán)節(jié)。從表1可見，核查與糾錯(cuò)、效果評估與方案優(yōu)化的主要承擔(dān)者需要相對更全面的學(xué)科結(jié)構(gòu)。另外，從品管圈的角度來講，C、A環(huán)節(jié)是屬于管理的高級環(huán)節(jié)，其執(zhí)行者必須對P、D環(huán)節(jié)有深刻的認(rèn)識，才能真正做好C、A環(huán)節(jié)的工作。因此，C、A環(huán)節(jié)的執(zhí)行者必須具備更全面的學(xué)科知識和更高水平的相關(guān)技能以及充分的P、D環(huán)節(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，否則這將是一個(gè)失效的品管圈。而普通藥師學(xué)科結(jié)構(gòu)更側(cè)重藥物知識，對疾病的認(rèn)識相對比較薄弱，也不具備P、D環(huán)節(jié)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提示在醫(yī)療實(shí)踐中試圖通過藥師簡單轉(zhuǎn)型來承擔(dān)C、A環(huán)節(jié)工作的設(shè)想難以達(dá)到品管圈對相關(guān)環(huán)節(jié)的人員要求。

1.3 質(zhì)量管理體系視角

質(zhì)量管理體系是指質(zhì)量方面的指揮和控制體系。它強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的而不是檢驗(yàn)出來的。這個(gè)理念同樣適用于藥物治療過程，安全、合理、有效的藥物治療依賴于藥物治療全過程的良好運(yùn)轉(zhuǎn)與互相協(xié)作，特別是疾病診斷，治療方案擬定，治療方案實(shí)施，核查與糾錯(cuò)、效果評估與方案優(yōu)化等環(huán)節(jié)。因此，補(bǔ)齊各個(gè)環(huán)節(jié)工作主要承擔(dān)者的學(xué)科結(jié)構(gòu)短板，才可實(shí)現(xiàn)藥物治療全程質(zhì)量管理?，F(xiàn)有的臨床藥學(xué)工作主要包括參與臨床查房/會診/病例討論、處方/醫(yī)囑點(diǎn)評、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測/上報(bào)、治療藥物監(jiān)測、用藥評價(jià)、指導(dǎo)合理用藥、制訂個(gè)體化給藥方案、用藥咨詢、編寫藥訊、藥品品種審核等[9-11]，這些有的是藥物治療質(zhì)量控制工作之一，有的是基礎(chǔ)輔助工作，還有的是參與學(xué)習(xí)性質(zhì)的工作，總的來講不涉及藥物治療過程的核心要件，也難以分擔(dān)治療團(tuán)隊(duì)的實(shí)際工作。另外，臨床藥師現(xiàn)有專業(yè)能力并不能滿足上述很多工作的專業(yè)要求，且缺乏相關(guān)專業(yè)能力的培養(yǎng)和實(shí)踐通道。這些碎片化、低效、非實(shí)際切入、補(bǔ)丁式的工作模式與質(zhì)量管理體系的管理思路背道而馳，其效能和可持續(xù)性難以保證。

2 臨床藥學(xué)“CDOR”模式設(shè)計(jì)

2.1 臨床藥學(xué)學(xué)科定位與“CDOR”模式設(shè)計(jì)

藥物治療的原則是安全、有效、合理，但從上述學(xué)科結(jié)構(gòu)需求、品管圈、質(zhì)量管理體系等視角來看，要符合這一原則就應(yīng)該補(bǔ)齊藥物治療過程中核心環(huán)節(jié)承擔(dān)者的學(xué)科結(jié)構(gòu)和實(shí)踐技能短板。假設(shè)此處短板補(bǔ)齊的承擔(dān)者稱之為臨床藥師的話，那么臨床藥學(xué)學(xué)科則可以定義為：以實(shí)施藥物治療為核心，積極開展診療研究，推動藥物治療方法和水平進(jìn)步的實(shí)踐科學(xué)。本研究基于這個(gè)定義，設(shè)計(jì)了臨床藥學(xué)“CDOR”[即藥物治療方案審查（Check，C）、執(zhí)行（Do，D）、優(yōu)化（Optimise，O）、評價(jià)與研究（Research，R）]模式，詳見表2。

2.2 臨床藥師站的配置與準(zhǔn)入

從表2可見，住院藥師（初級臨床藥師）承擔(dān)的是部分護(hù)士的工作，中、高級臨床藥師承擔(dān)的是部分醫(yī)師的工作，這需要在臨床藥師資質(zhì)與能力方面進(jìn)行準(zhǔn)入設(shè)定，并與現(xiàn)行的醫(yī)師、護(hù)士管理制度進(jìn)行銜接，詳見表3。

從表3可見，按該模式設(shè)計(jì)：（1）護(hù)士人員將逐步有25%被初級臨床藥師代替，這個(gè)設(shè)計(jì)初衷是為了改善治療方案實(shí)施過程中相關(guān)人員的學(xué)科結(jié)構(gòu)不足，并為中、高級臨床藥師的培養(yǎng)提供基礎(chǔ)人才儲備。但護(hù)士也不能完全被初級臨床藥師代替，首先是臨床藥師的培養(yǎng)成本是巨大的，不可能有足夠的初級臨床藥師來完全代替護(hù)士；其次，護(hù)士基礎(chǔ)工作量大，對人員的需求量大。采用一定比例的初級臨床藥師+護(hù)士的混合制，既可以最大限度解決藥物治療實(shí)施過程中的人員學(xué)科結(jié)構(gòu)不足問題，亦可使人力資源使用合理化，同時(shí)滿足臨床藥師培養(yǎng)的需要。（2）臨床科室的醫(yī)師將有50%逐步被中、高級臨床藥師代替，內(nèi)科科室的臨床藥師比例可以更高。這個(gè)設(shè)計(jì)初衷是為了既可以彌補(bǔ)現(xiàn)有藥物治療決策人員的學(xué)科結(jié)構(gòu)不足，也可以釋放部分醫(yī)師的精力到診斷和非藥物治療手段（如手術(shù)）中去，同時(shí)還可以減少這部分醫(yī)師相對繁雜的基礎(chǔ)工作，如開具檢查單、填寫病歷記錄、下醫(yī)囑/處方等，其中臨床藥師開具醫(yī)囑/處方可以獨(dú)立決定，也可以由醫(yī)師協(xié)助決定。（3）藥學(xué)部的工作也應(yīng)將重心轉(zhuǎn)移到臨床藥師的調(diào)配/培養(yǎng)/考核/評價(jià)、藥物治療過程的質(zhì)控與安全/風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、臨床科研/教學(xué)/藥物臨床試驗(yàn)監(jiān)管等。

2.3 臨床藥師職稱體系設(shè)計(jì)

為與現(xiàn)行衛(wèi)生系列專業(yè)技術(shù)職稱對接，臨床藥師職稱體系可以考慮進(jìn)行如下設(shè)計(jì)（見表4）。

2.4 臨床藥師培養(yǎng)體系設(shè)計(jì)

從以上臨床藥學(xué)“CDOR”模式的設(shè)計(jì)來看，尚有很多問題需要解決，如臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)歷教育如何設(shè)計(jì)，現(xiàn)有藥物治療團(tuán)隊(duì)成員如何轉(zhuǎn)型，執(zhí)業(yè)資格或職業(yè)準(zhǔn)入問題如何與現(xiàn)行醫(yī)療管理政策銜接等。

2.4.1 學(xué)歷教育 因臨床藥學(xué)工作涉及到的學(xué)科結(jié)構(gòu)及專業(yè)準(zhǔn)入限制較多，建議實(shí)施長學(xué)制混合學(xué)歷的專業(yè)型博士培養(yǎng)機(jī)制，具體學(xué)制設(shè)計(jì)見表5～表8[表中，“N”階段是指護(hù)理階段（Nurse），“C”階段是指臨床階段（Clinic），“P”階段是指藥學(xué)階段（Pharmacy）]。

從表5～表8可見，這種新的臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)制設(shè)計(jì)既能讓臨床藥師的學(xué)科結(jié)構(gòu)盡量做到全覆蓋，同時(shí)在學(xué)制上保持適度，不至于過長，還能符合國家的執(zhí)業(yè)資格與職業(yè)準(zhǔn)入的管理要求，并實(shí)現(xiàn)了對臨床藥師學(xué)歷的較高要求。

2.4.2 轉(zhuǎn)崗與規(guī)培 盡管筆者在前文中設(shè)計(jì)了詳盡的臨床藥師基礎(chǔ)人才培養(yǎng)體系（表5～表8），也根據(jù)藥物治療需要設(shè)計(jì)了合理的臨床藥師職責(zé)定位及臨床藥師站準(zhǔn)入規(guī)則（表2～表3），但這個(gè)培養(yǎng)體系真正發(fā)揮作用還需要較長的過渡時(shí)間，不能滿足現(xiàn)階段臨床對臨床藥師的迫切需求。因此，筆者建議，可結(jié)合現(xiàn)行臨床藥師規(guī)培制度在符合條件的臨床科室進(jìn)行轉(zhuǎn)崗試點(diǎn)，再逐步有序推行。臨床藥師轉(zhuǎn)崗與規(guī)培設(shè)計(jì)見表9。

從表9可見，這種設(shè)計(jì)在現(xiàn)行醫(yī)療體制下還是具備一定可操作性的，盡管不是很完備，但是在正規(guī)學(xué)歷教育培養(yǎng)的臨床藥學(xué)人才就位前不失為一種較好的過渡辦法。因此，在一定的時(shí)間段內(nèi)臨床藥師的培養(yǎng)可實(shí)行轉(zhuǎn)崗與規(guī)培、學(xué)歷教育雙軌制，以盡快滿足臨床實(shí)際需要。此外，筆者還建議，可將D站規(guī)培合格的護(hù)士納入?？谱o(hù)士進(jìn)行管理，以進(jìn)一步提高藥物治療方案參與者的工作水平。

3 結(jié)語

由上文的分析可見，本研究設(shè)計(jì)的臨床藥學(xué)“CDOR”模式可切實(shí)保障藥物治療安全、有效、合理，對臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展將起到一定的助力作用，同時(shí)還將對醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育、藥物開發(fā)等方面產(chǎn)生良性推動作用。但這種改變目前還涉及到很多法律上、制度上的約束，尚需相關(guān)部門大力支持[12]。因此，筆者建議可以先在一些具備條件的醫(yī)院與高校進(jìn)行試點(diǎn)和探索。相信隨著謹(jǐn)言慎行模式的逐步推行，現(xiàn)行的普通藥師、臨床藥師概念將重新得到審視，臨床藥師最終會回歸到藥物治療的核心擔(dān)當(dāng)者位置，與醫(yī)師共同為患者的藥物治療提供服務(wù)[13]。

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（收稿日期：2018-04-11 修回日期：2018-08-06）

（編輯：孫 冰）