針刺聯(lián)合耳穴治療抑郁障礙相關性失眠（心脾兩虛型）的臨床觀察

李茜茜 黃桂蘭 馮淑蘭

〔摘要〕 目的 觀察針刺聯(lián)合耳穴貼壓對抑郁障礙相關性失眠（心脾兩虛型）的臨床療效。方法 選取2016年9月至2017年7月在佛山市中醫(yī)院針灸科就診的80例患者，隨機分為單純針刺組和針刺聯(lián)合耳穴組，每組40例，治療6個月后兩組均進行療效的比較，同時運用多導睡眠圖（PSG）、匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）量表、抑郁自評量表（SDS）及漢密頓抑郁量表（HAMD）對患者的睡眠質量及抑郁狀況進行評估。結果 聯(lián)合治療組總有效率為82.5%，與單純針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與治療前比較，兩組睡眠質量均有改善（P<0.05），與單純針刺組比較，聯(lián)合治療組在TST（總睡眠時間）改善更明顯（P<0.05）；治療后兩組患者PSQI總分及各因子評分均有改善（P<0.05），但聯(lián)合治療組睡眠效率及日間功能評分改善更明顯（P<0.01）；兩組患者的SDS評分均有改善（P<0.01），且與單純針刺組比較，針刺結合耳穴組SDS評分明顯降低（P<0.05）。兩組患者HAMD總分均較治療前有所下降（P<0.05），但聯(lián)合治療組較單純針刺組改善更明顯（P<0.05），其中單因子中聯(lián)合治療組的焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子也均低于針刺組（P<0.05）。結論 針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療抑郁障礙相關性失眠（心脾兩虛型）具有良好療效，值得臨床推廣應用。

〔關鍵詞〕 抑郁障礙相關性失眠；心脾兩虛；針刺；耳穴貼壓

〔中圖分類號〕R246；R256.23 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.03.017

Clinical Observation of Needling Combined with Ear Acupoint on Depressive Insomnia （Heart-Spleen Deficiency Syndrome）

LI Xixi1， HUANG Guilan2， FENG Shulan1*

（1. College of Acupuncture Rehabilitation Clinical Medicine， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510400， China； 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of acupuncture combined with ear acupoint application on depressive insomnia （heart-spleen deficiency syndrome）. Methods The 80 cases hospitalized in department of Acupuncture Department， Foshan Hospital of traditional Chinese medicine， from September 2016 to July 2017 were taken as subjects of the study. Patients were randomly divided into the acupuncture group and simple acupuncture combined with ear acupoint group （combined group）， 40 cases in each group. The curative effect of two groups was compared after treatment for 6 months. The sleep quality and depression status of patients were evaluated by polysomnography（PSG）， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） scale， self rating Depression Scale（SDS） scale and Hamilton Depression Scale（HAMD）. Results The total effective rate of combined treatment group was 82.5%， compared with the acupuncture group， the combined group was statistically significant （P<0.05）. The sleep quality of two groups after treatment were statistically improved （P<0.05）. Compared with acupuncture group， TST of combined group was improved significantly （P<0.05）. After treatment， PSQI scale and scores of each factor were improved （P<0.05）； the sleep efficiency and day function of combined group were obviouly improved（P<0.01）； SDS of two groups was improved（P<0.01）. Compared with acupuncture group， SDS of combined group decreased significantly（P<0.05）. HAMD of two groups decreased after treatment（P<0.05）， but the improvement of combined group was more obvious than the acupuncture group （P<0.05）. The anxiety / somatization， sleep disorder factor and hopelessness factor in combined group were also lower than those in acupuncture group（P<0.05）. Conclusion Acupuncture combined with ear acupoint application has good curative effect on depressive disorder （heart-spleen deficiency syndrome）.

〔Keywords〕 depressive insomnia； heart-spleen deficiency； needling； ear acupoint application

抑郁障礙相關性失眠（depression or dysthymia insomnia， DDI）是以失眠為突出表現(xiàn)的一種睡眠障礙，主要臨床表現(xiàn)為失眠伴抑郁性情感障礙如情緒低落、缺乏興趣愛好等[1]。失眠與抑郁存在著復雜的雙向關系，即失眠可導致抑郁，抑郁亦可加重失眠，兩者互相影響，從而加重了病情的發(fā)展。且目前對抑郁障礙相關性失眠的治療主要以抗抑郁和鎮(zhèn)靜催眠的藥物治療為主[2]，但藥物治療存在副作用多、依賴性大、費用較大等諸多不足。而耳穴貼壓作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療方法，具有作用持久、經(jīng)濟、操作性強等優(yōu)勢。現(xiàn)代研究表明，耳穴刺激可通過丘腦系統(tǒng)調節(jié)交感和副交神經(jīng)，從而調動內(nèi)因的能動性，促進機體康復[3]。本文為探索治療抑郁障礙相關性失眠提供更有效的治療方案，采取針刺結合耳穴貼壓治療該病，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來源于2016年9月至2017年7月佛山市中醫(yī)院針灸科門診，研究前要求患者或家屬簽訂知情同意書，試驗過程中采用隨機數(shù)字表法將患者分為針刺組及針刺結合耳穴組，每組各40例。詳細記錄患者的基本信息（包括年齡、性別、病程等信息），同時遵循單盲的原則，由專門的人員對患者的原始數(shù)據(jù)資料進行記錄、整理及分析，操作人員不參與統(tǒng)計過程。最終對所有資料進行統(tǒng)計學分析，結果顯示各組患者的基線資料有可比性（P>0.05），詳見表1。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 失眠及抑郁障礙的診斷均參照《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（CCMD-3）[4]失眠癥及抑郁發(fā)作的診斷標準。心脾兩虛證型診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]。

1.2.2 納入標準 （1）同時符合失眠及抑郁障礙的診斷標準且屬于心脾兩虛證型；（2）年齡在18～40歲[6]，HAMD（24項版本）總分為20～35分[7]；（3）患者或家屬簽訂了知情同意書，自愿參與治療的；（4）半年內(nèi)未接受過相關治療。

1.2.3 排除標準 （1）因其他疾病或合并肝、腎、肺及心血管等嚴重疾病的患者；（2）患者及家屬不配合進行評估及治療的；（3）存在其他嚴重疾病的患者；（4）病情不穩(wěn)定，不能堅持進行治療的。

1.2.4 脫落與終止標準 （1）治療未完成而放棄；（2）觀察期間擅自使用其他療法者；（3）各種原因導致資料搜集不全。

1.3 治療方法

1.3.1 單純針刺組 由專業(yè)的且不了解分組情況的針灸治療師進行，主穴選取四神針穴、雙側內(nèi)關及雙側三陰交。操作：選用安迪牌毫針，直徑為0.25 mm，長度為25 mm或40 mm（根據(jù)部位來確定長度），四神針穴，針體與頭皮呈30°，針尖指向百會穴，正負極左右為1組、前后為1組，每日交替進行電針；另取同側內(nèi)關和三陰交，左右各一組電針，內(nèi)關接正極，三陰交接負極。得氣后連接G-6805A電脈沖治療儀，選用疏波進行刺激[8]，每次留針30 min，隔天治療1次，1周為1個療程，共治療4個療程。

1.3.2 針刺聯(lián)合耳穴組 在針刺組的治療基礎上增加耳穴療法。耳穴取穴：神門、皮質下、心、脾、內(nèi)分泌。操作：采用耳穴貼壓法，首先采用耳穴探測器在患者的耳廓上探測，尋找陽性反應點，然后進行局部消毒，一手固定耳廓，一手將粘有王不留行籽的耳穴膠布貼在相關耳穴及陽性反應點上，貼好后在所有穴位施加適當壓力，刺激的力度以患者忍受程度而定。囑患者每日按壓4次，每次每穴按壓20次，每次貼一側，約3～5 d后取下，換另一側進行耳穴貼壓，同樣為4個療程。

1.4 觀察方法與療效評判

1.4.1 觀察指標及方法 對治療前后兩組進行臨床療效評定，同時分別對兩組患者的睡眠質量及抑郁狀況運用多導睡眠圖（PSG）[9]、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）評分[10]、抑郁自評量表（SDS）[11]、HAMD[12]進行評估。

1.4.2 臨床療效判定標準 患者療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]。即治愈表現(xiàn)為睡眠時間在6 h以上或者恢復患者以往睡眠質量，睡眠過程深沉；顯效表現(xiàn)為睡眠時間在3 h以上，睡眠質量好轉，深度較前增加；有效表現(xiàn)為睡眠時間未超過3 h，但癥狀較前有所減輕；無效則表現(xiàn)為睡眠時間及質量與往常一樣，并無改善甚至有加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 21.0對所有患者的評分數(shù)據(jù)進行整理及分析，計量資料數(shù)據(jù)以“x±s”表示，兩組療效的對比采用χ2檢驗，治療前后量表評分變化比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗。檢驗水準P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者經(jīng)治療后，單純針刺組總有效率為65.0%，針刺聯(lián)合耳穴組總有效率為82.5%，可以認為兩種療法治療抑郁癥的總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組睡眠情況

2.2.1 兩組治療前后PSG指標的比較 治療前單純針刺組與針刺聯(lián)合耳穴組多導睡眠圖TST（總睡眠時間）、SE（睡眠效率）、ST（入睡后清醒時間）、AL（覺醒次數(shù)）經(jīng)統(tǒng)計后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），單純針刺組患者治療后睡眠進程中 SE 與治療前相比有明顯升高，ST明顯減少（P<0.01），AL明顯減少（P<0.05），TST變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；針刺聯(lián)合耳穴組患者治療后睡眠進程 TST、SE 與治療前相比有顯著升高（P<0.01），ST、AL顯著下降（P<0.05）。治療后單純針刺組與針刺結合耳穴組TST 具有顯著性差異（P<0.05），SE、ST、AL均未見顯著性差異（P>0.05）。表明單純針刺與針刺結合耳針治療對于改善患者睡眠進程均有明顯療效，且針刺結合耳針治療對 TST改善作用明顯。詳見表3。

2.2.2 兩組治療前后PSQI總分的比較 治療前進行PSQI評估，兩組患者PSQI評分及各子項目評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后各平分均較治療前下降（P<0.05），但與單獨針刺組比較，聯(lián)合治療組下降更明顯，其中子項目中睡眠效率及日間功能的評分有顯著意義（P<0.01）。表明單純針刺與針刺聯(lián)合耳針治療對于改善患者睡眠均有明顯療效，且針刺聯(lián)合耳針治療對睡眠效率和日間功能改善作用顯著。見表4。

2.3 兩組抑郁指數(shù)

2.3.1 兩組治療前后SDS評分比較 治療前對兩組患者進行SDS評估，總分均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療前后比較，兩組患者的評分均明顯降低（P<0.01），且針刺聯(lián)合耳穴組SDS評分降低更顯著（P<0.05）。見表5。

2.3.2 兩組治療前后HAMD評分及其因子評分比較 治療前對兩組患者進行HAMD評估，總分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而治療后兩組患者的評估總分均有所下降（P<0.05），但聯(lián)合治療組改善更明顯（P<0.05），兩組間比較顯示HAMD評分子項目中如焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子均低于單純針刺組（P<0.05），表明針刺結合耳針治療抑郁障礙相關性失眠對焦慮、睡眠、絕望等情緒的改善作用更顯著。見表6。

3 討論

抑郁障礙相關性失眠以失眠和抑郁情緒為主要臨床表現(xiàn)。屬于中醫(yī)“不寐”和“郁證”的范疇。而心脾兩虛證是其主要證候類型，其病機可歸納為心脾兩虛、營衛(wèi)失和兩個方面[14]，故調和營衛(wèi)、健脾養(yǎng)心安神是治療本病的重要原則。選穴多以心脾二經(jīng)及督脈經(jīng)穴為主。《內(nèi)經(jīng)》曰：“病變在腦，首取督脈”，督脈中的四神針是左右絡卻之處，取之以疏導經(jīng)氣而調理氣血；而內(nèi)關穴歸屬心包經(jīng)，通陰維脈，有寧心安神、疏肝解郁之功效；三陰交歸屬足太陰脾經(jīng)，脾主統(tǒng)血，所以其調血之功效顯著，從而改善營虛血弱，脾經(jīng)上注于心，所以三陰交既具有健脾疏通心脈的作用。

耳穴是耳郭表面與四肢軀體臟腑相互關聯(lián)的特定的區(qū)域，其上有十二經(jīng)絡相應穴位直接或間接經(jīng)過，故通過耳穴與經(jīng)絡、臟腑等之間的聯(lián)系，刺激相應耳穴能起到相應的作用，這也是耳穴貼壓能治療其他臟腑、器官等部位疾病的原因[15]。本研究中耳穴選取神門、皮質下、心、內(nèi)分泌，均具有健脾理氣，調養(yǎng)心神的作用。

本課題組運用PSG、PSQI、SDS及HAMD量表作為評價指標，并對其各子項目進行統(tǒng)計分析，結果顯示聯(lián)合治療組與針刺組均能在以上量表及其子項目評分中起到改善睡眠質量、緩解抑郁的作用，但聯(lián)合治療組效果更顯著，其中總睡眠時間、日間功能、焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子評分均明顯低于單純針刺組（P<0.05），表明耳穴貼壓對焦慮、睡眠、日間殘留、絕望等情緒因子效果優(yōu)勢明顯。抑郁障礙相關性失眠的臨床調查[16]顯示，其主要特征為易醒、日間殘留效應明顯?？梢?，針刺聯(lián)合耳穴貼壓能針對性的治療抑郁障礙相關性失眠。并且針刺合耳穴貼壓組總有效率達82.5%，臨床療效優(yōu)于針刺組。說明采用普通針刺療法，同樣能起到改善睡眠及緩解焦慮狀態(tài)等作用，但配合耳穴貼壓組與其相比療效更明顯，這可能是與耳穴貼壓能對穴位進行持續(xù)刺激，提高了局部穴位的興奮性有關。綜上所述，針刺結合耳穴貼壓能有效改善抑郁障礙相關性失眠患者的睡眠質量及緩解抑郁狀態(tài)，耳穴貼壓作為一種獨特的中醫(yī)診治療法，具有安全有效、無創(chuàng)傷、操作簡單及無副作用的特點，在臨床應用中值得推薦及應用。

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