PET-CT爭議 體檢是否要用PET-CT？

雷彥鵬

PET-CT被評為上世紀醫(yī)學領域的十大發(fā)明之一。作為一種高端醫(yī)療診斷設備，它雖然價格昂貴，但市場表現卻火爆。在市場上很多被標榜的“高端體檢”中，也常常有它的身影出現，加之以可以查出癌癥這一“殺手”的宣傳，于是，很多人趨之若鶩。那么，它究竟對人體是否有危害？使用它會有什么樣的風險呢？究竟應該如何看待這種設備，如何把握使用它的度？

PET-CT之所以被稱為最高端的核醫(yī)學分子影像設備，是因為它結合了正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和X射線斷層掃描（CT）兩種診斷方式，既有解剖結構信息又提供生化指標，能為多種疾?。òǖh不限定于腫瘤）提供重要的（輔助）診斷信息。因其在確定腫瘤分期（包括轉移病灶的精確定位方面）方面的表現令人矚目，能為定性診斷提供依據，所以在臨床上被廣泛運用于癌癥診斷、分期和療效評估。

一方面，PET-CT是診斷及全身評估（功能/代謝層面）時可以用的一把利器;另一方面，PET-CT的輻射等風險一直縈繞在人的心頭，而且，做一次PET-CT的價格也不低——國內在一萬元左右。

盡管PET-CT用于健康人篩查癌癥的有效性和風險性在學術上尚有爭議，但不管是在國內還是日本等海外國家，卻已經成規(guī)模地投入到所謂的“高端體檢”中。

PET-CT原理：1+1>2

PET-CT是目前最先進的醫(yī)學影像檢查設備之一，利用所標記的物質（如葡萄糖）在不同組織器官的分布特點，采用核素造影的方式，可以看到我們身體內部用“肉眼”觀察不到的細胞功能變化，顯示異常病變部位。因此，PET-CT可為臨床惡性腫瘤的篩查、良惡性鑒別、療效評估提供比較有價值的信息。但是，該檢查屬“核醫(yī)學”檢查。

核醫(yī)學作為采用核技術診斷、治療和研究疾病的一門從基礎到臨床的橋梁學科，主要作用是將很多基礎研究成果應用到臨床，為臨床的診斷、治療提供服務。作為核醫(yī)學的代表，PET-CT是將PET與CT技術融為一體，通過一次顯像，可以獲得全身各個部位的圖像。通過PET-CT可了解全身的狀況，達到早期發(fā)現病灶、診斷疾病的目的。

PET-CT在功能上是PET與CT的最優(yōu)化組合，即同時具有PET和CT的功能，但它絕不是二者功能的簡單疊加，因為PET與CT優(yōu)勢互補，“1+1>2”。PET-CT除了具備PET和CT各自的功能外，其獨有的融合圖像，可將PET圖像與CT圖像融合，可以同時反映病灶的代謝，可以幫助臨床在早期診斷疾病。

那么，PET-CT的應用原理是怎樣的呢？深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生田耕曾做過一個形象的比喻：現在有兩顆黃豆，一顆是炒熟的，另一顆沒炒，二者外觀一樣，你有什么方法把它們鑒別出來嗎？

顯然，從顏色、形狀、大小、質地、輕重等方面無法將它們區(qū)分開，但它們是有本質區(qū)別的：炒過的黃豆是沒有生物活性的，而沒炒的黃豆是有生物活性的，當給予適當的溫度和水，它會長成豆芽。因此它們的區(qū)別在于是否有活性。

PET-CT就是這樣一種檢查，它可以檢查出不同病灶的代謝活性，從而為鑒別診斷提供重要信息。惡性腫瘤有一個共同的特性就是代謝活性非常高，它是人體內的“強盜”，掠奪性地攝取營養(yǎng)，往往使腫瘤患者越來越瘦，可腫瘤卻越長越大。葡萄糖是人體細胞（包括腫瘤細胞）能量的主要來源之一，因此惡性腫瘤攝取的葡萄糖遠遠多于其他正常組織。利用這一特性，在葡萄糖上標記帶有放射活性的元素氟- 18作為顯像劑¹⁸F-FDG，將此顯像劑注入靜脈內在體內循環(huán)，而惡性腫瘤攝取的¹⁸F-FDG遠多于其他組織。¹⁸F-FDG是葡萄糖的類似物，是臨床常用的顯像劑。¹⁸F-FDG能反映體內葡萄糖的利用狀況，腫瘤細胞內可積聚大量¹⁸F-FDG，但是¹⁸F-FDG僅僅是葡萄糖類似物，腫瘤細胞攝取后不能進一步代謝，屬于“只進不拉”，能在腫瘤細胞內大量積聚，經PET-CT顯像可顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數量及腫瘤內的放射性分布。

同時腫瘤細胞的原發(fā)灶和轉移灶具有相似的代謝特性，一次注射18F-FDG就能進行全身顯像。因此，在腫瘤領域，PET-CT主要有兩大特點：一是代謝顯像——能夠檢測病灶的代謝活性;二是全面性——一次即可完成全身檢查。

PET-CT爭議：檢出率與輻射

“PET-CT用于健康人體檢歷來褒貶不一，真正的專家從不支持健康人去做，從事PET-CT的醫(yī)生也不會自己或者讓家人去做。”2014年，浙江大學生物技術學院孔德華博士撰文“揭開PET-CT檢查的輻射真相”，公開反對將PET-CT用于健康人群的體檢這一做法。

《南方周末》在2012年的一篇報道中引用了解放軍301醫(yī)院核醫(yī)學科教授田嘉禾的說法：“主要是由于腫瘤檢出率較低?！彼€說，此前國內外的相關統(tǒng)計都在1%～2%，近年來在301醫(yī)院做PET-CT的人當中兩成皋熟了體檢，其中查出惡性腫瘤的比例為1.3%，此外還有20%的人檢查出冠心病等其他潛在疾病。對于健康人使用PET-CT體檢，田嘉禾的態(tài)度是“不提倡，也不反對”。但田嘉禾發(fā)現，一些同行更喜歡做最直接的衛(wèi)生經濟學評價——用PET-CT掙錢。報道援引了北京一家知名醫(yī)院的核醫(yī)學科負責人的說法：PET-CT運營成本相當高，進口價格2000多萬人氏布，再加上人員、維護等費用，成本在3000萬元左右。但該院由于病癮充足，僅2011年一臺PET-CT收入即達到4500萬元，一年即收回成本。

腫瘤外科專家藺宏偉率先在微博上公開批評PET-CT被“濫用”，他呼吁：“PET-CT不是用來做健康體檢的！”他曾經問過許多大夫：“你會讓自己健康的家人去做PET-CT體檢嗎？”對方的回答通常都是“才不會”。

而對于PET-CT所用造影劑的輻射量，解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學科主任丁勇曾專門在微博上做過解釋，他指全身掃描有效劑量產生的輻射約為10.5毫西弗，只是（（輻射防護規(guī)定》中一次應急照射限值100毫西弗的十分之一，遠低于發(fā)生非隨機輻射損害的值。

然而，2009年4月一篇發(fā)表于北美放射學會《放射醫(yī)學》雜志的研究報告稱，全身PET-CT掃描伴隨著大量的輻射劑量和癌癥的風險。香港大學放射診斷學系系主任Pek-Lan Khong教授等研究者采用了三種目前主流的PET-CT儀器，結果顯示其輻射劑量在13～32毫西弗之間，而“與PET-CT有相關性的癌癥發(fā)病率”則為0.2%～0.8%，且年齡越低，風險越大。因此，研究者建議，應該在有充分的臨床理由后再做PET-CT檢查，并應采取措施，以減少劑量。

網上有一個量化的比喻：普通人每年接受的天然輻射為1000-2000微西弗，而日本福島第一核電站泄漏的事故等級為5級，第二天核電站附近1.1公里處輻射量為每小時351.4微西弗。所以，全身檢查一次PET一CT，相當于一個正常人近30年的天然輻射在一小時就接受，也相當于在日本福島核電站泄漏的第二天至少站了一天。

英國杜克大學醫(yī)學中心輻射安全部的一位教授表示，“科學界公認，輻射對身體的損害，會隨著其暴露在輻射下的次數增加而積累。因此，每一次PET-CT檢查都會增加風險，這將在一段時間后最終帶來顯著的輻射劑量”。這位教授強調，兒童所遭受的風險將更大。日本是為數不多的推廣PET-CT體檢的國家，即便如此日本國內民眾對PET-CT體檢的爭議也未能避免。

除了風險之外， PET-CT在腫瘤早期發(fā)現的有效性上也存在爭議。北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內科一位主任醫(yī)師指出，PET-CT在發(fā)現空腔臟器（胃、腸等）病變方面存在盲區(qū)，因此并不能取代胃鏡、腸鏡等常規(guī)檢查?！癙ET-CT目前非?；?，被認為能更早地發(fā)現腫瘤并確診是惡性還是良性，這只是一廂情愿?！蓖梳t(yī)院放射科主任醫(yī)師鮮軍舫稱，在2012年歐洲放射學年會上，一項研究顯示，PET-CT在這兩方面并不比CT或磁共振更有優(yōu)勢。

健康體檢：不得使用PET-CT

藺宏偉博士認為：“PET-CT多用于晚期腫瘤復發(fā)的確診、定位，或者來源不明的腫瘤的診斷。常規(guī)體檢根本沒必要做PET-CT檢查。網上很多介紹利用PET-CT篩查早期癌癥的體檢不能排除商業(yè)炒作，導致不少人跟風體檢，盲目攀比，這樣做并不理智?！?/p>

而在爭論聲中，衛(wèi)生主管部門也有表態(tài)。2011年底，衛(wèi)生部在一份文件中提出要規(guī)范使用PET- CT，保護患者合法權益，要求其檢查陽性率不低于70%;2012年12月，衛(wèi)計委下發(fā)通知，健康體檢不得使用PET-CT等技術。

PET-CT檢查并不是萬能的，在臨床的應用也是有相應的限制，如在健康體檢中就有明確規(guī)定：健康體檢應當優(yōu)先使用普通X線攝影、CR（計算機X線攝影）;有條件的地區(qū)，推薦使用DR（數字X線攝影）取代普通X線攝影和CR檢查。健康體檢不得使用直接熒光屏透視，除非有明確的疾病風險指征（如年齡在50周歲以上并且長期大量吸煙、心血管疾病風險評估為中高風險等），否則不宜使用CT（計算機斷層掃描裝置）;不得使用PET（正電子發(fā)射斷層顯像裝置）、PET- CT、SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層顯像裝置）和SPECT-CT。