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    PET-CT爭議 體檢是否要用PET-CT?

    2018-09-10 19:55:38雷彥鵬
    家族企業(yè) 2018年6期
    關鍵詞:葡萄糖癌癥活性

    雷彥鵬

    PET-CT被評為上世紀醫(yī)學領域的十大發(fā)明之一。作為一種高端醫(yī)療診斷設備,它雖然價格昂貴,但市場表現卻火爆。在市場上很多被標榜的“高端體檢”中,也常常有它的身影出現,加之以可以查出癌癥這一“殺手”的宣傳,于是,很多人趨之若鶩。那么,它究竟對人體是否有危害?使用它會有什么樣的風險呢?究竟應該如何看待這種設備,如何把握使用它的度?

    PET-CT之所以被稱為最高端的核醫(yī)學分子影像設備,是因為它結合了正電子發(fā)射斷層顯像(PET)和X射線斷層掃描(CT)兩種診斷方式,既有解剖結構信息又提供生化指標,能為多種疾?。òǖh不限定于腫瘤)提供重要的(輔助)診斷信息。因其在確定腫瘤分期(包括轉移病灶的精確定位方面)方面的表現令人矚目,能為定性診斷提供依據,所以在臨床上被廣泛運用于癌癥診斷、分期和療效評估。

    一方面,PET-CT是診斷及全身評估(功能/代謝層面)時可以用的一把利器;另一方面,PET-CT的輻射等風險一直縈繞在人的心頭,而且,做一次PET-CT的價格也不低——國內在一萬元左右。

    盡管PET-CT用于健康人篩查癌癥的有效性和風險性在學術上尚有爭議,但不管是在國內還是日本等海外國家,卻已經成規(guī)模地投入到所謂的“高端體檢”中。

    PET-CT原理:1+1>2

    PET-CT是目前最先進的醫(yī)學影像檢查設備之一,利用所標記的物質(如葡萄糖)在不同組織器官的分布特點,采用核素造影的方式,可以看到我們身體內部用“肉眼”觀察不到的細胞功能變化,顯示異常病變部位。因此,PET-CT可為臨床惡性腫瘤的篩查、良惡性鑒別、療效評估提供比較有價值的信息。但是,該檢查屬“核醫(yī)學”檢查。

    核醫(yī)學作為采用核技術診斷、治療和研究疾病的一門從基礎到臨床的橋梁學科,主要作用是將很多基礎研究成果應用到臨床,為臨床的診斷、治療提供服務。作為核醫(yī)學的代表,PET-CT是將PET與CT技術融為一體,通過一次顯像,可以獲得全身各個部位的圖像。通過PET-CT可了解全身的狀況,達到早期發(fā)現病灶、診斷疾病的目的。

    PET-CT在功能上是PET與CT的最優(yōu)化組合,即同時具有PET和CT的功能,但它絕不是二者功能的簡單疊加,因為PET與CT優(yōu)勢互補,“1+1>2”。PET-CT除了具備PET和CT各自的功能外,其獨有的融合圖像,可將PET圖像與CT圖像融合,可以同時反映病灶的代謝,可以幫助臨床在早期診斷疾病。

    那么,PET-CT的應用原理是怎樣的呢?深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生田耕曾做過一個形象的比喻:現在有兩顆黃豆,一顆是炒熟的,另一顆沒炒,二者外觀一樣,你有什么方法把它們鑒別出來嗎?

    顯然,從顏色、形狀、大小、質地、輕重等方面無法將它們區(qū)分開,但它們是有本質區(qū)別的:炒過的黃豆是沒有生物活性的,而沒炒的黃豆是有生物活性的,當給予適當的溫度和水,它會長成豆芽。因此它們的區(qū)別在于是否有活性。

    PET-CT就是這樣一種檢查,它可以檢查出不同病灶的代謝活性,從而為鑒別診斷提供重要信息。惡性腫瘤有一個共同的特性就是代謝活性非常高,它是人體內的“強盜”,掠奪性地攝取營養(yǎng),往往使腫瘤患者越來越瘦,可腫瘤卻越長越大。葡萄糖是人體細胞(包括腫瘤細胞)能量的主要來源之一,因此惡性腫瘤攝取的葡萄糖遠遠多于其他正常組織。利用這一特性,在葡萄糖上標記帶有放射活性的元素氟- 18作為顯像劑18F-FDG,將此顯像劑注入靜脈內在體內循環(huán),而惡性腫瘤攝取的18F-FDG遠多于其他組織。18F-FDG是葡萄糖的類似物,是臨床常用的顯像劑。18F-FDG能反映體內葡萄糖的利用狀況,腫瘤細胞內可積聚大量18F-FDG,但是18F-FDG僅僅是葡萄糖類似物,腫瘤細胞攝取后不能進一步代謝,屬于“只進不拉”,能在腫瘤細胞內大量積聚,經PET-CT顯像可顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數量及腫瘤內的放射性分布。

    同時腫瘤細胞的原發(fā)灶和轉移灶具有相似的代謝特性,一次注射18F-FDG就能進行全身顯像。因此,在腫瘤領域,PET-CT主要有兩大特點:一是代謝顯像——能夠檢測病灶的代謝活性;二是全面性——一次即可完成全身檢查。

    PET-CT爭議:檢出率與輻射

    “PET-CT用于健康人體檢歷來褒貶不一,真正的專家從不支持健康人去做,從事PET-CT的醫(yī)生也不會自己或者讓家人去做。”2014年,浙江大學生物技術學院孔德華博士撰文“揭開PET-CT檢查的輻射真相”,公開反對將PET-CT用于健康人群的體檢這一做法。

    《南方周末》在2012年的一篇報道中引用了解放軍301醫(yī)院核醫(yī)學科教授田嘉禾的說法:“主要是由于腫瘤檢出率較低?!彼€說,此前國內外的相關統(tǒng)計都在1%~2%,近年來在301醫(yī)院做PET-CT的人當中兩成皋熟了體檢,其中查出惡性腫瘤的比例為1.3%,此外還有20%的人檢查出冠心病等其他潛在疾病。對于健康人使用PET-CT體檢,田嘉禾的態(tài)度是“不提倡,也不反對”。但田嘉禾發(fā)現,一些同行更喜歡做最直接的衛(wèi)生經濟學評價——用PET-CT掙錢。報道援引了北京一家知名醫(yī)院的核醫(yī)學科負責人的說法:PET-CT運營成本相當高,進口價格2000多萬人氏布,再加上人員、維護等費用,成本在3000萬元左右。但該院由于病癮充足,僅2011年一臺PET-CT收入即達到4500萬元,一年即收回成本。

    腫瘤外科專家藺宏偉率先在微博上公開批評PET-CT被“濫用”,他呼吁:“PET-CT不是用來做健康體檢的!”他曾經問過許多大夫:“你會讓自己健康的家人去做PET-CT體檢嗎?”對方的回答通常都是“才不會”。

    而對于PET-CT所用造影劑的輻射量,解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學科主任丁勇曾專門在微博上做過解釋,他指全身掃描有效劑量產生的輻射約為10.5毫西弗,只是((輻射防護規(guī)定》中一次應急照射限值100毫西弗的十分之一,遠低于發(fā)生非隨機輻射損害的值。

    然而,2009年4月一篇發(fā)表于北美放射學會《放射醫(yī)學》雜志的研究報告稱,全身PET-CT掃描伴隨著大量的輻射劑量和癌癥的風險。香港大學放射診斷學系系主任Pek-Lan Khong教授等研究者采用了三種目前主流的PET-CT儀器,結果顯示其輻射劑量在13~32毫西弗之間,而“與PET-CT有相關性的癌癥發(fā)病率”則為0.2%~0.8%,且年齡越低,風險越大。因此,研究者建議,應該在有充分的臨床理由后再做PET-CT檢查,并應采取措施,以減少劑量。

    網上有一個量化的比喻:普通人每年接受的天然輻射為1000-2000微西弗,而日本福島第一核電站泄漏的事故等級為5級,第二天核電站附近1.1公里處輻射量為每小時351.4微西弗。所以,全身檢查一次PET一CT,相當于一個正常人近30年的天然輻射在一小時就接受,也相當于在日本福島核電站泄漏的第二天至少站了一天。

    英國杜克大學醫(yī)學中心輻射安全部的一位教授表示,“科學界公認,輻射對身體的損害,會隨著其暴露在輻射下的次數增加而積累。因此,每一次PET-CT檢查都會增加風險,這將在一段時間后最終帶來顯著的輻射劑量”。這位教授強調,兒童所遭受的風險將更大。日本是為數不多的推廣PET-CT體檢的國家,即便如此日本國內民眾對PET-CT體檢的爭議也未能避免。

    除了風險之外, PET-CT在腫瘤早期發(fā)現的有效性上也存在爭議。北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內科一位主任醫(yī)師指出,PET-CT在發(fā)現空腔臟器(胃、腸等)病變方面存在盲區(qū),因此并不能取代胃鏡、腸鏡等常規(guī)檢查?!癙ET-CT目前非?;?,被認為能更早地發(fā)現腫瘤并確診是惡性還是良性,這只是一廂情愿?!蓖梳t(yī)院放射科主任醫(yī)師鮮軍舫稱,在2012年歐洲放射學年會上,一項研究顯示,PET-CT在這兩方面并不比CT或磁共振更有優(yōu)勢。

    健康體檢:不得使用PET-CT

    藺宏偉博士認為:“PET-CT多用于晚期腫瘤復發(fā)的確診、定位,或者來源不明的腫瘤的診斷。常規(guī)體檢根本沒必要做PET-CT檢查。網上很多介紹利用PET-CT篩查早期癌癥的體檢不能排除商業(yè)炒作,導致不少人跟風體檢,盲目攀比,這樣做并不理智?!?/p>

    而在爭論聲中,衛(wèi)生主管部門也有表態(tài)。2011年底,衛(wèi)生部在一份文件中提出要規(guī)范使用PET- CT,保護患者合法權益,要求其檢查陽性率不低于70%;2012年12月,衛(wèi)計委下發(fā)通知,健康體檢不得使用PET-CT等技術。

    PET-CT檢查并不是萬能的,在臨床的應用也是有相應的限制,如在健康體檢中就有明確規(guī)定:健康體檢應當優(yōu)先使用普通X線攝影、CR(計算機X線攝影);有條件的地區(qū),推薦使用DR(數字X線攝影)取代普通X線攝影和CR檢查。健康體檢不得使用直接熒光屏透視,除非有明確的疾病風險指征(如年齡在50周歲以上并且長期大量吸煙、心血管疾病風險評估為中高風險等),否則不宜使用CT(計算機斷層掃描裝置);不得使用PET(正電子發(fā)射斷層顯像裝置)、PET- CT、SPECT(單光子發(fā)射計算機斷層顯像裝置)和SPECT-CT。

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