“癌癥篩查”五問

肖婧

根據(jù)2017年全國腫瘤登記中心收集的全國惡性腫瘤登記資料分析結(jié)果顯示：我國各地區(qū)30歲以上人群發(fā)病率快速增高;各地區(qū)20-50歲組女性發(fā)病率均略高于男性，50歲以上人群男性發(fā)病率顯著高于女性;30歲以上年齡組發(fā)病人數(shù)快速增高，60～64歲組的發(fā)病人數(shù)最多。

相應(yīng)的，國家癌癥中心研究發(fā)現(xiàn)，我國年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的全部癌癥5年相對生存率為30.9%。而目前美國全部癌癥的5年生存率約為66%。由于全球癌癥新增病例逐年增加，美國等發(fā)達(dá)國家早已將癌癥管理的重點(diǎn)從治療轉(zhuǎn)向了防御和早期篩查、早期診斷、早期治療，因?yàn)榭擅黠@提高癌癥的治療管理水平，提高生存率，甚至達(dá)到治愈的可能。

現(xiàn)在國內(nèi)公眾中越來越多的人，尤其是高凈值人群，也意識到癌癥的“早篩、早診、早治”的重要性。目前，國內(nèi)和海外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的“癌癥篩查”體檢項(xiàng)目花樣繁多，究竟應(yīng)該怎樣對待“癌癥篩查”？癌篩檢查正確的打開方式是什么？

Q1：常規(guī)體檢能篩查出癌癥嗎？

絕大多數(shù)癌癥在早期的時(shí)候，并不會影響到常規(guī)體檢的生理指標(biāo)，比如腫瘤血常規(guī)、肝功能、腎功能等?！斑@些檢查能幫助大家了解自己的身體狀態(tài)及重要器官的運(yùn)行情況，也可以診斷出常見慢性病，比如高血壓、高血脂、糖尿病等等。但普通的健康體檢并不能幫助我們找到早期癌癥的蛛絲馬跡。”香港大學(xué)化學(xué)生物學(xué)博士研究生、《丁香醫(yī)生》作者之一葉森指出，常規(guī)體檢主要是為了衡量一個(gè)人的整體健康水平。

雖然常規(guī)體檢不能用于篩查癌癥，但臨床醫(yī)生一致認(rèn)為，它對于評估身體的健康狀況依然是很有用的，定期的常規(guī)體檢可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的異常問題。

Q2：為什么要做“篩查”？

我們都知道，很多嚴(yán)重疾病，在發(fā)病早期是沒有任何感覺的，而等到發(fā)現(xiàn)時(shí)治療通常又很棘手。于是，醫(yī)學(xué)上提出了“篩查”這個(gè)概念?！艾F(xiàn)代化學(xué)療法之父”西德尼·法伯（Sidney Farber）早在1962年就提出“針對人類癌癥的問題，當(dāng)務(wù)之急除了尋找一種廣譜治療法之外，還需要找到一種方法，在癌癥呈現(xiàn)臨床表征之前就發(fā)現(xiàn)它的存在”。

現(xiàn)實(shí)正如《癌癥傳》作者印度裔美國醫(yī)生、腫瘤專家、知名科普作家悉達(dá)多·穆克吉所說“我們希望每一個(gè)癌癥檢測都具備完美的特異性和敏感性，但是篩檢技術(shù)并不盡善盡美”。因此，我們在選擇癌癥篩查服務(wù)時(shí)更需要謹(jǐn)慎，特別是一些宣傳可以通過精確測量一系列腫瘤標(biāo)記物篩查癌癥的體檢。“一方面，腫瘤標(biāo)記物檢查并不十分靈敏，有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果。另一方面，各種診療也不推薦把PET-CT作為癌癥篩查的手段，篩查意義有限，而且頻繁進(jìn)行PET-CT檢查，對身體也會有傷害?！比~森博士指出。

Q3：我國高發(fā)的癌癥有哪些？

根據(jù)2017年全國腫瘤登記中心收集的全國惡性腫瘤登記資料分析結(jié)果，全國男性發(fā)病前5位惡性腫瘤依次為肺癌、胃癌、肝癌、直腸癌與食管癌。其中，44歲及以下人群肝癌發(fā)病人數(shù)最多，45歲及以上人群肺癌發(fā)病人數(shù)最多。全國女性發(fā)病前5位惡性腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌與胃癌。其中，30歲以下人群甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)最多，30～59歲人群乳腺癌發(fā)病人數(shù)最多，60歲及以上人群肺癌發(fā)病人數(shù)最多。

我國各地區(qū)男性肺癌發(fā)病率、死亡率均排名第一，這可能與我國男性較高的吸煙率相關(guān)，我國女性吸煙率較低，但女性肺癌發(fā)病率仍高于一些女性吸煙率較高的歐美國家，這可能與女性二手煙暴露、室內(nèi)油煙與燃料污染、室外空氣污染有關(guān)。

我國胃癌發(fā)病率、死亡率較高與不良飲食結(jié)構(gòu)、不健康的生活飲食習(xí)慣、慢性幽門螺旋桿菌感染等誘發(fā)胃癌的危險(xiǎn)因素有關(guān)。

我國東部地區(qū)乳腺癌負(fù)擔(dān)較重，這與東部地區(qū)城鎮(zhèn)化進(jìn)程較快有關(guān)。城市居民生活方式的不斷西化、肥胖率的普遍增高、生育率的相對降低都是導(dǎo)致城市地區(qū)乳腺癌發(fā)病率不斷增高的危險(xiǎn)因素。

中國是世界上食管癌發(fā)病率、死亡率最高的國家之一。我國高發(fā)地區(qū)90%以上的食管癌為鱗狀細(xì)胞癌，其發(fā)生與吸煙、營養(yǎng)元素缺乏、慣食燙食等因素有關(guān)。

甲狀腺癌主要出現(xiàn)在女性人群中，甲狀腺癌是30歲以下女性人群的最主要癌癥類型。近年來，我國甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升，但死亡率則相對穩(wěn)定在較低水平，其他國家也發(fā)現(xiàn)了類似趨勢，這可能與甲狀腺癌的過度診斷有關(guān)。

Q4：公認(rèn)有效的癌癥篩查項(xiàng)目有哪些？

上趣毅國高發(fā)的肺癌、直腸癌、乳腺癌等，以目前的醫(yī)療水平，都可以通過早期篩查降低死亡率。

我們先來看2017公布的美國癌癥年度報(bào)告中的一組數(shù)據(jù)：

美國近年來癌癥發(fā)病率開始下降。尤其是男性，過去10年，男性患癌人數(shù)每年下降2%;

女性中肺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在下降。但因?yàn)槿橄侔?、甲狀腺癌、皮膚痛等增加，整體變化不大;

男女癌癥死亡率均持續(xù)下降。在過去20多年，總體死亡率已經(jīng)下降了25%，超過210萬人避免死于癌癥。

面對癌癥，美國究竟做了什么？

美國杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士、《丁香醫(yī)生》作者之一李治中表示，美國堆薦50歲以上人群進(jìn)行腸鏡篩查，2000年該人群中接受檢查的比例只有21%，但2015年已經(jīng)上升到60%?！敖Y(jié)直腸腫瘤從良性發(fā)展到惡性，通常需要15年以上，如果能在早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除后，治愈率非常高（90%以上）。腸鏡等篩查手段能有效發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，正是它的普及，讓美國顯著降低了惡性結(jié)直腸癌的發(fā)病率。”李治中博士指出在中國，50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅為15%。

對于肺癌這個(gè)中國發(fā)病率最高的癌癥，美國研究發(fā)現(xiàn)，肺癌高危人群（曾經(jīng)或者目前吸煙超過每年30包），如果每年進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查肺癌，能降低20%死亡率。但目前美國也只有3%的肺癌高危人群定期接受篩查，而在中國，這個(gè)數(shù)字幾乎接近于0。

李治中博士表示，如果能早期發(fā)現(xiàn)肺癌，經(jīng)過治療后5年生存率可以達(dá)到90%以上。也就是說，發(fā)現(xiàn)的時(shí)間對患者的治療效果非常重要。

Q5：如何避免過度篩查？

丁香診所婦產(chǎn)科主治醫(yī)師、知乎健康醫(yī)療領(lǐng)域知名答主田吉順指出，以目前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，雖然很多疾病的確可以靠手段查出來，但最大的問題有兩個(gè)——一是檢查手段沒有100%的準(zhǔn)確率;二是以全人群為基數(shù)，大多數(shù)值得篩查的疾病發(fā)病率都很低。“當(dāng)人群發(fā)病率低的時(shí)候，檢查的準(zhǔn)確度再高，只要不是100%，它所帶來的假陽性結(jié)果就不容小覷?！?/p>

比如說乳腺癌篩查。田吉順醫(yī)生指出，對于乳腺癌來說，最常用的篩查方法就是乳腺鉬靶檢查。2014年，在國際權(quán)威的JA MA雜志上一篇文獻(xiàn)顯示，對于40歲的普通女性，如果每年通過乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌，這樣持續(xù)10年，那么每1000人中可以最多減少1.6個(gè)人死于乳腺癌。但是，使用同樣的篩查方法，由于檢查的假陽性，每1000人中最多會有80人因?yàn)榧訇栃远邮艽┐袒顧z，會有11人因?yàn)檫^度診斷而接受不必要的手術(shù)甚至是化療。而40歲以下的女性，得乳腺癌的概率更低，假陽性的風(fēng)險(xiǎn)更大。

田吉順醫(yī)生表示，在匯總過大量數(shù)據(jù)之后，各國相關(guān)醫(yī)學(xué)組織都建議：除非有相關(guān)高危因素存在（如果你有癥狀、有包塊，接受乳腺鉬靶檢查是很有必要的），否則不建議40歲以下的女性常規(guī)接受乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌。

對于女性來說，除了乳腺癌，另一個(gè)可以篩查的就是宮頸癌。

宮頸癌的篩查手段更加方便，但同樣也面臨假陽性問題。而且，和孚L月泉相靶檢查相比，宮頸癌篩查手段中TCT和HPV又各有其特殊性。比如HPV感染多數(shù)都可以自體清除;比如一些宮頸癌的癌前病變也都是可以自行消退的，所以宮頸癌篩查又會涉及其他的過度處理。而宮頸癌篩查的過度處理所帶來的影響，除了過度治療本身的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之外，還可能對以后的妊娠分娩造成影響。比如宮頸癌前病變的一些治療，可能增加宮頸狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，增加中孕期胚胎丟失的風(fēng)險(xiǎn)，增加足月前胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了早產(chǎn)兒的死亡率。

因此，宮頸癌的篩查策略建議：

對于21歲之前的女性，不管什么時(shí)候開始有性生活，都不需要接受宮頸癌篩查;

對于30歲之前的女性，不需要接受HPV的檢查;

對于21～30歲的女性，不需要每年檢查，如果檢查結(jié)果正常的話，只要每3年檢查TCT就可以了;

對于30歲以上女性，如果檢查結(jié)果都正常，只要每5年檢查TCT+HPV就可以了。