外周血炎癥標(biāo)志物與卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系分析

莫秀英 張朝和 區(qū)泳燕 梁志華 謝偉堅(jiān)

【摘要】 目的：探討外周血炎癥標(biāo)志物與卒中相關(guān)性肺炎（SAP）及患者臨床預(yù)后的關(guān)系。方法：選取2019年11月-2020年8月本院收治的100例SAP患者作為SAP組，同期選取本院收治的100例未并發(fā)SAP的腦卒中患者作為非SAP組。兩組均在入院24 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，記錄中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板，并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（LMR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）、衍生中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（dNLR）、全身免疫炎癥指數(shù)（SII）。比較兩組NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平的差異，并通過(guò)繪制受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)價(jià)這五種外周血炎癥指標(biāo)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值。跟蹤隨訪SAP患者28 d，根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況將SAP組分為存活和死亡，比較兩者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的水平差異。結(jié)果：SAP組NLR、PLR、dNLR、SII水平均高于非SAP組，LMR水平低于非SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線分析顯示，SII、dNLR、LMR、NLR預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積（AUC）依次為0.739、0.668、0.660、0.565（P<0.05）。logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、SII、dNLR、LMR均是引發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。跟蹤隨訪SAP患者28 d，其中11例死亡，89例存活，存活和死亡患者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：檢測(cè)外周血炎癥標(biāo)志物NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的變化對(duì)SAP的發(fā)生具有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 外周血炎癥標(biāo)志物 卒中相關(guān)性肺炎 全身免疫炎癥指數(shù) 淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值

Relationship between Peripheral Blood Inflammatory Markers and Stroke Associated Pneumonia/MO Xiuying， ZHANG Chaohe， OU Yongyan， LIANG Zhihua， XIE Weijian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： 0-023

[Abstract] Objective： To explore the relationship between peripheral blood inflammatory markers and stroke associated pneumonia （SAP） and clinical prognosis. Method： From November 2019 to August 2020， 100 SAP patients in our hospital were selected as SAP group， and 100 stroke patients without SAP were selected as non-SAP group. The blood routine test was carried out within 24 h after admission， and the neutrophils， monocytes， lymphocytes and platelets were recorded. neutrophil/lymphocyte ratio （NLR）， lymphocyte/monocyte ratio （LMR）， platelet/lymphocyte ratio （PLR）， derived neutrophil/lymphocyte ratio （dNLR） and systemic immune-inflammatory index （SII） were calculated. The differences of NLR， LMR， PLR， dNLR and SII levels between two groups were compared， and the predictive value of these five peripheral blood inflammatory indexes for SAP were evaluated by drawing the receiver operating characteristic （ROC） curve. SAP patients were followed up for 28 d， according to the outcome of patients， SAP group was divided into survival patients and death patients， the levels of NLR， LMR， PLR， dNLR and SII were compared. Result： The levels of NLR， PLR， dNLR and SII in SAP group were higher than those in non-SAP group， and LMR was lower than that in non-SAP group （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the ROC curve （AUC） of SII， dNLR， LMR and NLR were 0.739， 0.668 ， 0.660 and 0.565 （P<0.05）. logistic regression analysis showed that NIHSS， SII， dNLR and LMR were independent risk factors for SAP （P<0.05）. During the follow-up of 28 d， 11 cases died and 89 cases survived， there were no significant differences in NLR， LMR， PLR， dNLR and SII between survival patients and death patients （P>0.05）. Conclusion： Detection of peripheral blood inflammatory markers NLR， LMR， PLR， dNLR， SII has a significant predictive value for the occurrence of SAP.

[Key words] Peripheral blood inflammatory markers Stroke associated pneumonia Systemic immune-inflammatory index Lymphocyte/monocyte ratio

First-author’s address： Hexian Memorial Hospital in Panyu District of Guangzhou， Guangzhou 511400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.005

腦卒中具有較高的致殘致死率，是目前中老年人死亡的主要原因之一。已有研究證實(shí)，腦卒中患者死亡除了與卒中病情嚴(yán)重程度有關(guān)外，呼吸道感染也是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。

2003年，外國(guó)學(xué)者Hilker等[2]首次將新發(fā)呼吸道感染癥狀出現(xiàn)時(shí)確診的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥定義為卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）。在2015年，Smith等[3]學(xué)者在Stroke雜志上發(fā)表了關(guān)于SAP診斷的專家共識(shí)提出，可將SAP定義為腦卒中發(fā)病1周內(nèi)并發(fā)的下呼吸道感染。近年來(lái)，關(guān)于SAP的相關(guān)研究較多，普遍認(rèn)為SAP是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是腦卒中患者病情加重、醫(yī)療支出增加、死亡率上升的主要原因。也有學(xué)者著重于對(duì)SAP的防治研究，認(rèn)為可通過(guò)檢測(cè)外周血炎癥標(biāo)志物的變化對(duì)SAP進(jìn)行預(yù)測(cè)，如淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）等[4-5]。此研究以本院收治的100例SAP患者和100例未并發(fā)SAP的腦卒中患者為研究對(duì)象，探討了外周血炎癥標(biāo)志物與SAP的關(guān)系，旨在提高SAP的臨床防治效率，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月-2020年8月本院收治的100例SAP患者作為SAP組，同期選取本院收治的100例未并發(fā)SAP的腦卒中患者作為非SAP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查確診為腦卒中，且符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）SAP患者符合2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》中制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（3）臨床資料齊全，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤;（2）肝臟、腎臟、心臟、血液等重要器官或系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病;（3）合并全身性感染或免疫系統(tǒng)疾病;（4）短暫性腦缺血發(fā)作;（5）腦卒中發(fā)作入院前合并感染性疾病;（6）長(zhǎng)期服用免疫抑制劑;（7）入院24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均在入院24 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。采用消毒棉球?qū)颊咧獠壳办o脈進(jìn)針部位進(jìn)行局部消毒，隨后以一次性采血針連接真空抗凝管刺針采集外周血5 mL，稀釋、搖勻后貼標(biāo)簽保存待測(cè)。所有采集的標(biāo)本在2 h內(nèi)以全自動(dòng)分析儀按照全自動(dòng)操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)，記錄主要血常規(guī)指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等，并計(jì)算NLR、LMR、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、衍生中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（derived NLR，dNLR）、全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）。具體計(jì)算方法如下：NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞，LMR=淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞，PLR=血小板/淋巴細(xì)胞，dNLR=中性粒細(xì)胞/（白細(xì)胞-中性粒細(xì)胞），SII=（血小板-中性粒細(xì)胞）/淋巴細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平的差異，并通過(guò)繪制受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)價(jià)這五種外周血炎癥指標(biāo)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值。（2）以兩組基線資料和NLR、LMR、PLR、dNLR、SII作為自變量，以是否并發(fā)SAP作為因變量，建立logistic回歸模型，分析引發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（3）患者入院治療后，跟蹤隨訪SAP患者28 d，根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況將SAP組分為存活和死亡，比較兩者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的水平差異，評(píng)估這五種外周血炎癥指標(biāo)在判斷SAP轉(zhuǎn)歸中的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);通過(guò)繪制ROC曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC）來(lái)評(píng)估各指標(biāo)對(duì)SAP診斷以及轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)的價(jià)值;將單因素分析后有顯著性差異的因素納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 SAP組，年齡42～73歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.2～24.6 kg/m2。非SAP組，年齡39～74歲，BMI 18.5～25.1 kg/m2。兩組性別構(gòu)成、年齡分布、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但SAP組入院時(shí)NIHSS評(píng)分、吸煙史占比均高于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 SAP組和非SAP組NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比較 SAP組NLR、PLR、dNLR、SII水平均高于非SAP組，LMR水平低于非SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 外周血炎癥指標(biāo)檢測(cè)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值分

析 五種外周血炎癥指標(biāo)檢測(cè)中，SII對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值最高（AUC=0.739，P=0.000），其次為dNLR（AUC=0.668，P=0.000）和LMR（AUC=0.660，P=0.000），見(jiàn)表3和圖1。

2.4 引發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的最佳截值點(diǎn)分別為9.51、2.70、215.82、5.63、215.27，根據(jù)此數(shù)值進(jìn)行賦值，同時(shí)納入基線資料中有顯著性差異的因子作為自變量，以是否并發(fā)SAP作為因變量，建立logistic回歸模型。各因素賦值，吸煙：有=1，無(wú)=2;入院時(shí)NIHSS評(píng)分：≥10分=1，<10分=2;NLR：≥9.51=1，<9.51=2;LMR：≤2.70=1，>2.70=2;PLR：≥215.82=1，<215.82=2;dNLR：≥5.63=1，<5.63=2;SII：≥215.27=1，<215.27=2。logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、SII、dNLR、LMR均是引發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 外周血炎癥指標(biāo)在判斷SAP轉(zhuǎn)歸中的價(jià)值分析 跟蹤隨訪SAP患者28 d，其中11例死亡，

89例存活，死亡率為11%。存活和死亡患者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)逐漸進(jìn)入了全面老齡化社會(huì)時(shí)代，在此背景下腦卒中的臨床發(fā)病率也隨之逐年攀升，不僅給患者生命安全、家庭帶來(lái)極大的影響，同時(shí)也給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。SAP是卒中后醫(yī)院獲得性感染的常見(jiàn)感染類型，發(fā)生率為7%～38%[10]，這類患者較常規(guī)腦卒中患者而言預(yù)后更差，可明顯增加致死致殘率。另外，也有研究表明，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，SAP患者與未并發(fā)SAP的腦卒中患者相比，平均每例患者醫(yī)療支出增加約6 056.4元[11]。因此，如何利用現(xiàn)有的資源更精準(zhǔn)地對(duì)SAP進(jìn)行預(yù)測(cè)和診斷，一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。

在實(shí)際臨床工作中，SAP的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)主要集中于白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及CRP、PCT等生化指標(biāo)，但是這類指標(biāo)容易受患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、生化習(xí)性、激素、疾病嚴(yán)重程度等因素的干擾，存在一定的局限性。已有諸多研究表明，NLR、LMR、PLR、dNLR、SII等外周血炎癥標(biāo)記物與多種疾病密切相關(guān)，如慢性阻塞性肺疾病、鼻咽癌、肺部感染等[12-14]。但目前有關(guān)NLR、LMR、PLR、dNLR、SII與SAP的關(guān)系的研究仍屬空白，本研究的順利開(kāi)展以及取得的成果可彌補(bǔ)這一空缺，為將來(lái)SAP的預(yù)測(cè)以及診斷提供科學(xué)理論依據(jù)，同時(shí)也更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化決定著NLR數(shù)值，且這一數(shù)值與年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)。有研究表明，NLR水平與小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌患者的臨床預(yù)后呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，NLR水平越高，患者預(yù)后越差，這是因?yàn)橹行粤＜?xì)胞可促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展抑制淋巴細(xì)胞活性，而淋巴細(xì)胞有利于發(fā)揮免疫殺傷作用，NLR增加一定程度上反映出機(jī)體免疫系統(tǒng)減弱[15-16]。dNLR與NLR具有相同的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及預(yù)測(cè)效能，且計(jì)算簡(jiǎn)單、檢測(cè)方便[17]。在本研究中，SAP組NLR、dNLR水平顯著高于非SAP組（P<0.05），同時(shí)ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR、dNLR對(duì)SAP具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.565、0.668，P<0.05）。提示NLR、dNLR升高是SAP患者外周血炎癥指標(biāo)的表象之一，但對(duì)SAP的預(yù)測(cè)及診斷僅憑NLR或dNLR單一指標(biāo)可能存在較大的差錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合多個(gè)指標(biāo)共同考量。

SII反映了中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的變化，更具穩(wěn)定性和客觀性[18]。在本研究中，SAP組SII水平高于非SAP組（P<0.05），且在外周血炎癥指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)中，SII對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值最高（AUC=0.739，P=0.000），證實(shí)了SII可作為SAP的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這與曾喜等[19]研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于：卒中后免疫抑制是引發(fā)SAP的關(guān)鍵因素，而SII的升高由中性粒細(xì)胞、血小板升高，淋巴細(xì)胞水平降低導(dǎo)致，這客觀地反映了患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，增加了卒中后感染的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴細(xì)胞在機(jī)體的適應(yīng)性免疫中至關(guān)重要，單核細(xì)胞則是固有性免疫的主要成分，可通過(guò)其表面的HLA-DR蛋白與CD4+T淋巴細(xì)胞作用而影響適應(yīng)性免疫[20]。LMR水平反映了淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞兩種細(xì)胞功能，本研究中，SAP組LMR低于非SAP組（P<0.05），且ROC曲線分析顯示LMR的AUC為0.660（P<0.05），提示LMR水平的變化在SAP的預(yù)測(cè)和診斷中具有較高的價(jià)值。綜合上述研究結(jié)果，同時(shí)結(jié)合logistic回歸分析結(jié)果可以看出，SII、dNLR、LMR均是引發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

另外，通過(guò)跟蹤隨訪SAP患者28 d發(fā)現(xiàn)，其中11例死亡，89例存活，存活和死亡患者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示外周血炎癥指標(biāo)水平檢測(cè)對(duì)SAP患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況的判斷效果欠佳，這可能與樣本量不足有關(guān)，同時(shí)SAP患者的死亡與疾病嚴(yán)重程度、個(gè)人病情及體質(zhì)差異、治療方案密切相關(guān)，需要進(jìn)一步納入大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，外周血炎癥指標(biāo)NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平對(duì)SAP具有顯著的臨床意義，可通過(guò)監(jiān)測(cè)各指標(biāo)的變化預(yù)測(cè)腦卒中患者并發(fā)SAP的風(fēng)險(xiǎn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高臨床防治SAP的效果。同時(shí)，這類指標(biāo)的檢測(cè)應(yīng)用范圍更廣，醫(yī)療支出更低，值得臨床推廣普及。

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（收稿日期：2020-09-22） （本文編輯：程旭然）