壓力記錄分析法指導的目標導向液體治療在腦腫瘤切除術中的應用

劉曉梅，董 蘭，陳 宇，呂 浩

神經(jīng)外科圍術期液體治療的目標是維持有效循環(huán)血容量，滿足腦灌注，同時避免過量輸液導致腦水腫等各種并發(fā)癥[1]。而腦腫瘤切除術手術時間長，出血量大，加之脫水藥的應用，常常引起圍術期液體失衡，導致液體管理難度增大。因此，精準的液體管理是保證圍術期血流動力學平穩(wěn)、術后并發(fā)癥減少的重要手段之一。目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)通過調(diào)整液體負荷，使圍術期血流動力學指標達到最優(yōu)化，從而提供理想的容量狀態(tài)[2]。本研究應用壓力記錄分析法(pressure recording analytical method，PRAM)進行目標導向液體治療,并與傳統(tǒng)液體治療方案比較，旨在探討兩種治療方案在腦腫瘤切除術液體治療中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究通過本院倫理委員會批準，每位納入患者均于術前簽署知情同意書。選取2017-01至2018-01擇期行腦腫瘤切除術的患者40例，年齡>18歲，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男23例，女17例，隨 機 分 為GDFT組(G組)和傳統(tǒng)輸液組(C組)，每組20例。排除標準：無嚴重心肺疾患。兩組患者年齡、性別構成比、體質(zhì)量、ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

組別例數(shù)男/女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA Ⅰ/ⅡG組2013/745.7±9.822.9±5.2817/3C 組209/1146.1±7.621.2±6.5316/4

注：G組為壓力記錄分析法指導的目標導向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組

1.2 麻醉及監(jiān)測 患者入室后采用Intellivue MP50多功能監(jiān)測儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)。1%利多卡因局麻下行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)，試驗組患者連接Mostcare監(jiān)測儀(核心技術為PRAM)，連續(xù)監(jiān)測每搏量(SV)、心指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、每搏量變異度(SVV)。麻醉誘導：依次靜注咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪脂0.2～0.3 mg/kg，舒太尼0.3 μg/kg，哌庫溴銨0.1 mg/kg，行氣管插管、間歇正壓機控制呼吸，潮氣量8 ml/kg，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PetCO2維持35～45 mmHg。持續(xù)吸入0.5～1.0 MAC七氟醚、微量泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)維持麻醉，吸入及泵注速度根據(jù)BIS監(jiān)測值進行調(diào)控，維持BIS值為40～60，間斷靜注哌庫溴銨0.02 mg/(kg·次)，每2 h一次維持肌松。麻醉誘導完畢，兩組均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，對照組監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。

1.3 液體治療方法 G組患者入室后建立靜脈通路，輸入復方氯化鈉5～7 ml/kg，術中根據(jù)SVV指導補液，具體方案為：當SVV≥10%時，加快晶體液輸入速度，同時輸入膠體液(羥乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg，維持SVV<10%，同時連續(xù)監(jiān)測血氣，必要時輸血，維持Hb≥9 g/L，HCT>30%；當CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 ml/m2時，直接給予多巴胺微量泵入。 C組以傳統(tǒng)輸液方案進行容量治療，于入室建立靜脈通路后輸入復方氯化鈉5～7 ml/kg，術中根據(jù)CVP、MAP及尿量行傳統(tǒng)補液治療，具體方案：當MAP<65 mmHg且CVP<8 mmH2O，則加快晶體液輸入速度，同時輸入膠體液(羥乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg，同時連續(xù)監(jiān)測血氣，必要時輸血，維持Hb≥9 g/L，HCT>30%；如經(jīng)上述處理，CVP≥14 mmH2O 且MAP≤65 mmHg，則給予多巴胺微量泵入。

1.4 監(jiān)測指標 記錄手術期間晶體液入量、膠體液入量、庫血輸入量、液體總?cè)肓?、尿量、出血量及心血管活性藥物的使用情況，記錄入室建立監(jiān)測后(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)、手術切皮時(T2)、手術開始后1 h(T3)、術畢(T4)的血流動力學的變化。

2 結(jié) 果

2.1 術中液體出入量及血管活性藥使用情況比較 與C組比較，G組術中晶體液入量、估計出血量差異無統(tǒng)計學意義，但術中膠體液入量、液體總?cè)肓亢湍蛄烤@著增加(P<0.05)，庫血輸入量顯著減少(P<0.05)。G組有2例患者術中使用了血管活性藥物，C組有5例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

比較指標G組C組血管活性藥使用(n;%)2(10.0)①5(25.0)晶體液量(ml)975±413952±335膠體液量(ml)970±61①634±45液體總?cè)肓?ml)2327±276①1871±214庫血輸注量(ml)174±91①320±56尿量(ml)991±74①636±87失血量(ml)375±57382±38

注：G組為壓力記錄分析法指導的目標導向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組；與C組比較，①P<0.05

2.2 不同時點血流動力學指標比較 G組和C組比較： T0-T1時，兩組MAP和HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)；T2-T4時，G組MAP明顯高于C組(P<0.05)， HR數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

C組：與T0時相比， T1時MAP 、CVP明顯降低， HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2-T4時MAP明顯降低，CVP、HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

G組：與T0時相比，T1時MAP、CI、SVI明顯降低，SVV明顯增高(P<0.05) ，HR差異無統(tǒng)計學意義，T2-T4時CI、SVI明顯升高，MAP、SVV明顯降低(P<0.05)，HR差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

分組T0T1T2T3T4G組 MAP(mmHg)81.2±10.567.3±6.8①68.5±7.4①②65.9±9.8①②66.4±5.7①② HR(次/min)68.1±6.666.3±6.566.8±8.265.2±7.769.1±7.3C組 MAP(mmHg)82.6±6.265.8±7.1①63.5±6.2①61.6±8.1①64.0±7.3① MAP(mmHg)68.6±6.166.8±6.967.1±7.765.7±6.067.9±7.1 CVP(cmH2O)8.87±3.527.16±2.86①8.65±3.11 8.48±3.65 8.71±3.54

注：G組為壓力記錄分析法指導的目標導向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組；與T0比較，①P<0.05；與C組比較：②P<0.05

比較指標T0T1T2T3T4MAP(mmHg)81.2±10.567.3±6.8①68.5±7.4①65.9±9.8①66.4±5.7①HR(次/min)68.1±6.666.3±6.566.8±8.265.2±7.769.1±7.3CI[L/(min·m2)]3.4±0.42.8±0.3①3.5±0.6①3.7±0.7①4.0±0.9①SVI(ml/m2)33.1±5.531.4±7.2①36.9±6.4①38.7±5.5①40.3±5.6①SVV(%)10.2±1.512.1±1.1①8.8±1.4①8.2±1.4①7.8±1.5①

注：G組為壓力記錄分析法指導的目標導向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組；與T0比較，①P<0.05

3 討 論

GDFT是指根據(jù)患者的性別、年齡、體重、疾病種類、術前全身狀況、容量狀態(tài)及并發(fā)癥等，采取個體化的補液方案，通過調(diào)節(jié)液體負荷而達到最優(yōu)化的心臟前負荷，既可維持有效血容量、保證微循環(huán)灌注和組織供氧，又可避免組織水腫，減少并發(fā)癥，改善患者術后轉(zhuǎn)歸[3]。研究表明，GDFT可以更好地改善老年或高?；颊叩慕M織灌注，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短住院天數(shù)[4]。

目前臨床實施GDFT時所使用的評估指標有多種，如血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、混合靜脈血氧飽和度傳統(tǒng)指標等，但這些指標易受血管充盈程度、心肌收縮性、血管順應性、胸膜腔內(nèi)壓，以及麻醉和應激等因素的影響，對容量的評估具有一定的局限性[5]。例如，HR和CVP對血管內(nèi)容量及心排量(CO)的評估準確性較弱，有研究指出，對于健康志愿者，即使出血量已達25%，HR和血壓仍可維持相對不變[6]。再如，一般情況下， CVP、 PCWP可直接反映左房壓、間接反映左心室舒張末期壓力，并可間接地、準確地反映機體容量狀況[7，8]，但在約52%的患者中，CVP或PAWP不能準確反映容量狀況，原因可能與心室順應性的變化、胸內(nèi)壓升高、腹內(nèi)壓升高、二尖瓣病變及肺動脈導管位置不正確有關[9]。

有研究證實，壓力性指標對容量負荷反映較差，并不能完全反映容量狀態(tài)，可能誤導臨床治療[10]。容量反應性指標現(xiàn)已越來越多應用于臨床進行目標導向液體管理，尤其在胃腸外科手術中被廣泛應用[11]。文獻[12-14]認為，新興的動態(tài)血流動力學指標SVV和PPV能預測機械通氣患者擴容前后血流動力學的變化，且預測容量反應的能力優(yōu)于靜態(tài)指標CVP等[15]，以其作為液體治療目標可以預防潛在的容量不足或容量過量，使液體治療個體化，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]，并有研究機構將其推薦為大手術過程中標準治療策略的監(jiān)測指標[17]。

MostCare監(jiān)護儀通過PRAM計算獲得相關血流動力學參數(shù)，可以測量CO、SVV、SVR等相關參數(shù)。國外研究發(fā)現(xiàn)PRAM法與肺動脈漂浮導管熱稀釋法監(jiān)測心排量有著較好的一致性[18，19]。Romagnoli等[20]一項針對血管外科手術術中應用Vigileo和MostCare 兩種系統(tǒng)監(jiān)測心輸出量的比較研究，發(fā)現(xiàn)MostCare在術中監(jiān)測有較大優(yōu)勢。

本研究中顯示，G組膠體液入量、液體總?cè)肓考澳蛄棵黠@多于C組，而庫血輸入量明顯少于C組，這與以往的研究結(jié)果一致[21]，表明PRAM指導的GDFT能優(yōu)化液體輸入量及液體配比、減少庫血的輸入，使患者容量狀況處于合理狀態(tài)。G組使用血管活性藥的比例小于C組，說明G組比C組血流動力學更平穩(wěn)。本研究中T0時間點兩組血流動力學數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義，保證了兩組的可比性。 與T0時點相比， 兩組T1時MAP明顯降低，可能與麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的抑制有關。G組T2-T4時SVV明顯降低(P<0.05)，說明PRAM指導的GDFT能及時有效地調(diào)整循環(huán)血容量到最佳狀態(tài)，從而能保證血流動力學的穩(wěn)定。

綜上所述，由PRAM指導的GDFT與傳統(tǒng)液體治療相比，能優(yōu)化患者腦腫瘤切除術中的液體總量和晶膠體比例，及時調(diào)整患者的心臟前負荷、提高心輸出量，保證圍術期血流動力學更平穩(wěn)，是一種比傳統(tǒng)液體治療方案更好的容量治療方案。