快速康復(fù)外科理念結(jié)合七氟醚、異丙酚全麻對老年乳腺癌術(shù)后蘇醒時間及認(rèn)知功能的影響

竇田友，霍 焱，李君輝

麻醉作為手術(shù)治療體系的重要組成部分，老年患者因臟器退行性變、應(yīng)激刺激應(yīng)變能力降低及系統(tǒng)儲備功能下降等生理特征的影響，對臨床麻醉的安全性提出了更高的要求。目前，國內(nèi)外研究報道綜合顯示，麻醉方式、麻醉藥物、麻醉時間等均是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，尤其是近年來快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)的提出，旨在通過一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的措施進(jìn)行優(yōu)化、組合或改良，以實現(xiàn)減少外科刺激、維持患者機(jī)體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。因此，如何采取有效的麻醉方式，采用安全、有效的麻醉藥物以提高麻醉后患者的康復(fù)質(zhì)量成為麻醉科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題[1]。七氟醚、異丙酚均為目前臨床上老年乳腺癌手術(shù)患者常用的全麻藥物，本研究基于FTS理念基礎(chǔ)，探討七氟醚、異丙酚對老年乳腺癌患者麻醉后蘇醒時間、術(shù)后認(rèn)知功能的影響，在應(yīng)用研究領(lǐng)域有新內(nèi)容和新方法，旨在為臨床實踐中能夠為老年乳腺癌患者手術(shù)麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2017-03我院收治的62例老年乳腺癌手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對麻醉藥物過敏者；(2)入院近2周內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜藥物者或使用抗交感藥物者；(3)合并心血管或腦血管疾病者；(4)合并心肺肝腎等重要臟器疾病者。所有患者均為女性；年齡65～78歲，平均(68.92±6.33)歲；體重35～80 kg，平均(56.73±7.19)kg；手術(shù)時間70～174 min，平均(95.56±21.47)min；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級32例。將62例患者隨機(jī)分為七氟醚組和丙泊酚組，每組31例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，均取得患者的知情同意。兩組一般資料包括性別、年齡、體重、手術(shù)時間、ASA分級等內(nèi)容的比較上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

項目七氟醚組丙泊酚組Pχ2/t性別 男001.8242.024 女3131年齡(歲)69.12±7.2168.55±6.241.7331.724體重(kg)55.95±7.3456.82±7.491.4322.045手術(shù)時間(min)95.67±22.5396.45±23.051.1162.114ASA分級 Ⅰ級16141.0372.835 Ⅱ級1617

1.2 方法 (1)七氟醚組：入手術(shù)室后，予以常規(guī)靜脈通道建立，予以腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)常規(guī)監(jiān)測。然后麻醉誘導(dǎo)， 0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司； H32022992)+2 μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司； H20143314)+0.1 mg/kg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司； H19991172)+0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司； H10980025)快速靜脈注射，待患者肌肉完全松弛、意識消失后氣管插管行機(jī)械通氣，成功插管后設(shè)置通氣參數(shù)：即潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比例為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓40 mmHg。患者予以七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；H20070172)維持麻醉，即予以1%～2%七氟醚持續(xù)吸入，間斷給予0.15 mg/kg的順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司； H200608)靜脈注射，必要時予以芬太尼追加。(2)丙泊酚組：術(shù)前監(jiān)測及誘導(dǎo)麻醉均同七氟醚組。患者予以異丙酚(四川蜀樂藥業(yè)股份有限公司； H20030115)3～6 mg/(kg·h)靜脈維持麻醉，同樣間斷給予順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司； H200608)，必要時予以芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司； H20143314)追加。手術(shù)結(jié)束時給予0.01 mg/kg 阿托品(廣東南國藥業(yè)有限公司； H44025273)和0.02 mg/kg新斯的明(江蘇安格藥業(yè)有限公司； H20044811)靜脈注射，拔除導(dǎo)管[2，3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 對兩組麻醉效果進(jìn)行評價，優(yōu)：術(shù)中表現(xiàn)安靜，無疼痛描述，取得滿意的肌松效果，手術(shù)順利完成；良：術(shù)中偶爾呻吟或躁動，偶有疼痛描述，取得較好的肌松效果，但堅持到手術(shù)完成；差：術(shù)中躁動不安，出現(xiàn)大聲、痛苦呻吟和疼痛描述，肌松欠佳，輔助應(yīng)用其他藥物后才堅持到手術(shù)完成[4]。

1.3.2 蘇醒質(zhì)量 分別對兩組患者的蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評價：(1)蘇醒時間評估，包括患者恢復(fù)自主呼吸時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間；(2)出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)(Aldrete評分)評估，即于患者入蘇醒室30 min后， 評估Aldrete評分，評分越高，提示患者蘇醒質(zhì)量越好[5]。

1.3.3 認(rèn)知功能障礙 于兩組麻醉前、術(shù)后2、12、24 h，采用簡易智能精神狀態(tài)評分(MMSE評分)評估患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，MMSE評分最高分為30分，MMSE評分27分～30分為正常，MMSE評分<27分則判定患者有認(rèn)知功能障礙[6]。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果 從表2可以看出，在麻醉效果優(yōu)良率上，七氟醚組和丙泊酚組均為100%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組老年乳腺癌患者麻醉效果比較 (n；%)

2.2 蘇醒質(zhì)量 在平均恢復(fù)自主呼吸時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間指標(biāo)值的比較上，丙泊酚組均短于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在平均 Aldrete評分指標(biāo)值的比較上，七氟醚組低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

指標(biāo)七氟醚組丙泊酚組Pt恢復(fù)自主呼吸時間(min)15.73±2.8111.72±2.550.0328.242睜眼時間(min)18.56±3.2213.92±3.040.0389.326定向力恢復(fù)時間(min)23.76±3.6517.56±3.050.03110.224Aldrete評分(分)8.16±1.3410.56±1.450.0418.102

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙 麻醉前，兩組平均MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，患者均無認(rèn)知功能障礙發(fā)生；術(shù)后2 h，兩組平均MMSE評分較麻醉前均降低(P<0.05，表4)，七氟醚組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為38.71%，丙泊酚組為19.35%，七氟醚組明顯高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12 h及24 h，兩組 平均MMSE評分均有所恢復(fù)，但術(shù)后12 h，七氟醚組 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為22.58%，丙泊酚組為9.68%，七氟醚組明顯高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。

時間七氟醚組丙泊酚組Pt麻醉前28.17±1.7827.98±1.811.7242.831術(shù)后2 h21.71±2.0323.67±2.041.0243.424術(shù)后12 h25.82±1.7526.92±1.781.8323.042術(shù)后24 h27.65±1.9027.88±1.891.7342.183

表5 兩組老年乳腺癌患者不同時間點認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 (n；%)

3 討 論

FTS是基于“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式應(yīng)運而生的一種理念，其核心內(nèi)容在于對患者圍術(shù)期通過生理干預(yù)、心理支持等一系列措施的實施和管理方法的施行，最終實現(xiàn)加快外科手術(shù)患者康復(fù)進(jìn)程的目標(biāo)[7]。自2001年，丹麥胃腸外科Kehlet教授提出該理念以來，F(xiàn)TS技術(shù)在歐美國家推廣應(yīng)用較好，大大加速了患者的術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時間。臨床麻醉上，基于FTS理念麻醉科醫(yī)師在保障順利完成手術(shù)、保障預(yù)期麻醉效果的同時，開始關(guān)注患者的蘇醒質(zhì)量、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及康復(fù)進(jìn)程[8]。近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院逐漸深入推行該理念，在肝膽、胃腸外科領(lǐng)域進(jìn)行了探索和嘗試，取得了很好的效果，但在乳腺癌手術(shù)中尚開展較少。

本研究采用病例對照研究的方法，兩組老年乳腺癌患者均行相同方案的麻醉誘導(dǎo)，但七氟醚組患者予以七氟醚維持麻醉，丙泊酚組患者予以異丙酚維持麻醉。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)在老年乳腺癌手術(shù)患者中七氟醚與異丙酚能取得相當(dāng)?shù)穆樽硇Ч?。本研究結(jié)果顯示，在麻醉效果優(yōu)良率上，觀察組和對照組均為100%，兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，即七氟醚與異丙酚能取得相當(dāng)?shù)穆樽硇ЧＦ渲衅叻炎鳛槲胄月樽硭?，氣道刺激小，可松弛氣道平滑肌，?zhèn)靜效果顯著；異丙酚作為一種快速強(qiáng)效的全身麻醉藥，起效快，蘇醒迅速，且不良反應(yīng)少，目前已于臨床各科麻醉得以廣泛應(yīng)用[9]。(2)在老年乳腺癌手術(shù)患者中異丙酚的蘇醒質(zhì)量優(yōu)于七氟醚。蘇醒質(zhì)量作為FTS關(guān)注的重要指標(biāo)，呂新[10]探討了分析研究乳腺癌根治手術(shù)采取七氟醚與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉手術(shù)術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，結(jié)果認(rèn)為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉患者手術(shù)以后早期意識恢復(fù)較快。本研究結(jié)果顯示，在平均恢復(fù)自主呼吸時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間指標(biāo)值的比較上，丙泊酚組均短于七氟醚組；在平均 Aldrete評分指標(biāo)值的比較上，七氟醚組低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。即異丙酚組患者的蘇醒質(zhì)量優(yōu)于七氟醚組，與文獻(xiàn)[9]研究結(jié)論一致。其中，異丙酚具有起效快、蘇醒快、幾乎無蓄積等顯著特點,可使患者達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而七氟醚藥物代謝的速度較慢，作用時間較長，故患者蘇醒較慢[11]。(3)在老年乳腺癌手術(shù)患者中異丙酚麻醉下患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于七氟醚組。認(rèn)知功能障礙是臨床上麻醉相關(guān)并發(fā)癥之一，國內(nèi)外研究報道綜合顯示，麻醉方式、麻醉藥物等均是影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的重要因素。蔡淑女等[12]探討異丙酚和七氟醚麻醉對老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響結(jié)果得出，丙泊酚能抑制全麻術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),兩組均可引起老年患者術(shù)后早期短暫的認(rèn)知功能下降,但異丙酚較七氟烷能減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h，兩組患者平均MMSE評分較麻醉前均降低 ，七氟醚組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為38.71%，丙泊酚組為19.35%，七氟醚組高于丙泊酚組 ；術(shù)后12 h，七氟醚組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為22.58%，丙泊酚組為9.68%，七氟醚組高于丙泊酚組 。即異丙酚麻醉下患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于七氟醚組，與文獻(xiàn)[13]研究報道一致。近年來，已有多項研究表明吸入麻醉藥如七氟醚等可引起嚙齒類動物發(fā)育期大腦的神經(jīng)元凋亡，故引起患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷，但其具體機(jī)制尚未明確。另外，本研究由于研究時間短，樣本量少，可能對統(tǒng)計結(jié)果造成誤差，在今后的研究中需延長病例收集時間，擴(kuò)大樣本量，保證研究結(jié)論具有較高的可靠性，以提高其經(jīng)濟(jì)、社會效益。

總之，七氟醚、異丙酚全麻在老年乳腺癌患者麻醉中能取得相當(dāng)?shù)穆樽硇Ч?，但FTS理念下異丙酚麻醉患者的蘇醒質(zhì)量優(yōu)于七氟醚，且能減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，康復(fù)效果更好。