雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

李國(guó)慶 多力昆·來(lái)海提 馬駿

830000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見(jiàn)于老年人，隨著人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者數(shù)量不斷增加。股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的45%，其中35%～50%是不穩(wěn)定型[1]。老年患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松和多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，身體狀況較差，使得手術(shù)難度加大。目前最常見(jiàn)的手術(shù)方法有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，內(nèi)固定術(shù)具有較好的療效。但對(duì)于不穩(wěn)定型且伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用內(nèi)固定術(shù)，不僅不能牢靠固定骨折部位，而且可能會(huì)發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動(dòng)、退釘、斷裂、螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥。Kim等[1]報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子間骨折動(dòng)力髖術(shù)后失敗率達(dá)28%。目前許多研究報(bào)道采用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的療效[2－3]。本院2012年5月至2015年7月采用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者81例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組81例患者，男28例，女53例；年齡75～97（80.1±4.3）歲。43 例合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阿爾茨海默病、慢性腎功能不全、擴(kuò)張型心肌病、心律失常等內(nèi)科疾病，其中20例合并2種或2種以上內(nèi)科疾病。患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。骨折類型按Evans－Jensen分型：ⅠB型11例，ⅡA型12例，ⅡB型20例，Ⅲ型38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲，受傷前能獨(dú)立行走，肌力≥Ⅳ級(jí)者；（2）符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷及分型者；（3）對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)功能良好或?qū)?cè)髖骨折已行手術(shù)治療超過(guò)1年，目前功能恢復(fù)良好者；（4）同意并接受告知信息，愿意配合隨訪等工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料不全者；（2）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等病理性骨折者；（3）合并有3種及以上的內(nèi)科疾病，其中伴有腦梗死且肌力＜Ⅳ級(jí)，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)者；（4）發(fā)病前患肢嚴(yán)重畸形者；（5）發(fā)病前運(yùn)動(dòng)能力已喪失或障礙者；（6）髖關(guān)節(jié)化膿感染或其他部位存在活動(dòng)性感染者；（7）失訪者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后根據(jù)X線片及CT三維重建確定骨折類型及特點(diǎn)，并判斷患者骨質(zhì)疏松程度，評(píng)估手術(shù)方案的可行性及預(yù)期結(jié)果。進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及其他輔助檢查，評(píng)估手術(shù)耐受情況；積極治療合并的內(nèi)科疾病。完善雙下肢血管B超檢查，評(píng)估有無(wú)深靜脈血栓形成；若已經(jīng)有雙下肢深靜脈血栓形成，則請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，行?？葡嚓P(guān)治療；對(duì)于無(wú)下肢靜脈血栓者，給予預(yù)防性使用低分子肝素鈉，預(yù)防深靜脈血栓形成。積極指導(dǎo)下肢肌肉訓(xùn)練，必要時(shí)給予止痛對(duì)癥處理。

1.2.2 手術(shù)方法 81例患者中，64例采用連續(xù)硬膜外麻醉，17例采用股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上方，采用后外側(cè)入路，沿臀大肌纖維鈍性分離，注意保護(hù)大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端相連的筋膜纖維，緊貼股骨轉(zhuǎn)子間線后緣骨皮質(zhì)切斷外旋短肌群的附著點(diǎn)，鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)。在股骨頭不脫位狀態(tài)下截骨，于小轉(zhuǎn)子上1cm處截?cái)喙晒穷i，用取頭器取出股骨頭。探查髖臼有無(wú)磨損。行股骨近端髓腔擴(kuò)髓，安放假體試模測(cè)試前傾角、肢體長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)松緊度，滿意后插入適配的相應(yīng)型號(hào)股骨柄假體。所選用的假體為非骨水泥型全涂層矩形柄（SL－PLUS柄，美國(guó)Smith&Nephew公司）或北京春立非骨水泥型柄（北京春立正達(dá)醫(yī)療器械公司）；骨水泥型柄（德國(guó)LINK Cementless柄）；非骨水泥加長(zhǎng)柄（SL－PLUSRevision柄，美國(guó)Smith&Nephew公司）。假體安裝復(fù)位后，再以假體為支撐行轉(zhuǎn)子骨折的復(fù)位和固定，分別整復(fù)大、小轉(zhuǎn)子及髓腔前后壁的骨質(zhì)，注意糾正大轉(zhuǎn)子的后旋和近端移位及小轉(zhuǎn)子的重疊。若大轉(zhuǎn)子與假體外形適配欠佳，則咬除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)與股骨頸交界處皮質(zhì)骨，以增加骨折塊固定的穩(wěn)定性。復(fù)位滿意后用鈦攬、鋼絲張力帶或鈦制捆綁帶固定；用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫閉切口。所有患者均未放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；給予患肢按摩，方向從患肢遠(yuǎn)端向近端，按摩20～30min/h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素不超過(guò)24h。雙下肢間放置三角枕；術(shù)后第2天根據(jù)Hb值給予口服利伐沙班，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成并予以復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，若假體位置良好，囑患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下扶雙拐或助步器下床活動(dòng)；并開(kāi)始下肢肌肉舒縮功能鍛煉；術(shù)后第3天復(fù)查雙下肢血管B超。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、末次隨訪采用Harris評(píng)分法及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評(píng)價(jià)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris評(píng)分總分 100分，優(yōu)：90～100分，良：80～90分，可：70～79分，差：＜70 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組36例患者采用非骨水泥型柄（圖1），23例采用骨水泥型柄，22例采用非骨水泥型加長(zhǎng)柄（圖2）。手術(shù)時(shí)間 55～90（64.2±4.2）min，術(shù)中出血量 100～400（176.8±34.07）ml。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～35（17.9±3.1）個(gè)月。本組1例患者因臀中肌無(wú)力而發(fā)生脫位，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后痊愈；1例患者發(fā)生假體周圍骨折，經(jīng)加長(zhǎng)柄翻修術(shù)后痊愈；1例患者術(shù)后出現(xiàn)鋼絲斷裂，經(jīng)嚴(yán)密觀察及康復(fù)鍛煉后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；2例患者發(fā)生肺栓塞，經(jīng)溶栓、抗凝治療后痊愈。末次隨訪時(shí)無(wú)一例患者發(fā)生骨折畸形、脫位、松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。末次隨訪 Harris評(píng)分為 69～95（89.04±5.59）分，明顯高于術(shù)前的 15～38（27.01±4.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)功能優(yōu)44例，良27例，可9例，差1例，優(yōu)良率為87.7%（71/81）。

圖1 患者，女，80歲。左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用非骨水泥型柄（a：術(shù)前X線片示E v an s-J en s enⅠB型；b：術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，假體位置良好）

圖2 患者，女，78歲。右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用非骨水泥型加長(zhǎng)柄（a：術(shù)前X線片示E v an s-J en s enⅢ型；b：術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，假體位置良好）

3 討論

老年患者由于身體狀況較差，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，往往合并有多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，使得手術(shù)難度加大[4－6]。采用合理的手術(shù)方法是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)成敗的關(guān)鍵。通常做法是：暴露股骨頸和轉(zhuǎn)子間的骨折部位，于小轉(zhuǎn)子上1cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭[7－8]。如果先進(jìn)行脫位再截骨取股骨頭，可能會(huì)導(dǎo)致骨折斷端分離而再次復(fù)位骨折斷端時(shí)難以達(dá)到解剖位置，破壞骨折周圍血供，導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合[9]；同時(shí)可能會(huì)損傷周圍神經(jīng)、血管及軟組織，加重?fù)p傷，導(dǎo)致出血增多、術(shù)后持續(xù)疼痛。術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)髓深度，保證假體柄與股骨緊密結(jié)合，防止股骨干劈裂。通常判斷擴(kuò)髓深度的方式可通過(guò)挫至合適深度時(shí)，放入合適的假體股骨柄試模，嘗試性復(fù)位周圍的骨塊，以骨折斷端是否能達(dá)到解剖復(fù)位來(lái)明確假體是否選擇合適[9-11]。

手術(shù)所選用的假體類型分為非骨水泥型柄、骨水泥型柄和非骨水泥型加長(zhǎng)柄等。骨水泥假體可以通過(guò)骨水泥對(duì)假體的容積充填及微鎖固定，把應(yīng)力從假體近端傳至股骨遠(yuǎn)端，但是也存在一定問(wèn)題，如有些患者對(duì)骨水泥過(guò)敏，會(huì)出現(xiàn)心肺方面的并發(fā)癥甚至危及生命[4]。文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥型柄術(shù)中可以取得骨折塊初始的固定，降低手術(shù)難度，但術(shù)中髓腔準(zhǔn)備要求較高，且轉(zhuǎn)子間骨折塊采用骨水泥粘合方式難以實(shí)現(xiàn)骨性愈合；同時(shí)對(duì)于遠(yuǎn)期效果來(lái)說(shuō)，骨水泥柄不利于翻修[4，12-13]。非骨水泥型雙極人工股骨頭置換通過(guò)促進(jìn)股骨與假體的骨性結(jié)合，可避免股骨假體的松動(dòng)[2]。雙極人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，后者術(shù)中出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，脫位率高，費(fèi)用也較高[3]。

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折位置較低且股骨矩受到破壞，如果采用普通雙極人工股骨頭置換，那么插入股骨髓腔的股骨柄相對(duì)較短，因而無(wú)法保證股骨足夠的長(zhǎng)度；若骨折累及到小轉(zhuǎn)子容易發(fā)生假體下沉，影響假體的穩(wěn)定性。而加長(zhǎng)柄假體具有遠(yuǎn)端固定的作用，能增加假體與髓腔的接觸面積，保證臀中肌的張力，使假體獲得良好的穩(wěn)定性。Lee等[6]報(bào)道非骨水泥型全涂層加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換具有假體長(zhǎng)期穩(wěn)定、緩解疼痛、減少并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為對(duì)于骨折累及到大小轉(zhuǎn)子（Evans-JensenⅢ型）致股骨矩破壞并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，選擇加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換更會(huì)提高手術(shù)成功率。筆者的體會(huì)是，大轉(zhuǎn)子是臀中肌等外展肌群的附著點(diǎn)，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能依賴于外展肌群；故大轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定尤其重要。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及到小轉(zhuǎn)子時(shí)是否需行小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定仍存在爭(zhēng)議。小轉(zhuǎn)子的復(fù)位固定和股骨矩的重建對(duì)提高假體周圍的生物力學(xué)功能和減少局部并發(fā)癥是非常重要的[12]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明下肢重力通過(guò)股骨矩及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨向下傳導(dǎo)，形成壓應(yīng)力[14-15]。小轉(zhuǎn)子部分缺損后，其對(duì)側(cè)的張應(yīng)力增加60%；小轉(zhuǎn)子大部分缺損后，其對(duì)側(cè)的張應(yīng)力增加370%。但張鵬等[8]報(bào)道術(shù)中若行小轉(zhuǎn)子復(fù)位及內(nèi)固定，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，且大多數(shù)小轉(zhuǎn)子難以解剖復(fù)位，故可不行復(fù)位。筆者認(rèn)為采用遠(yuǎn)端固定的加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換時(shí)，小轉(zhuǎn)子可不予處理。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型及特點(diǎn)、患者一般情況、骨質(zhì)疏松程度等多種因素選擇合適的股骨柄假體。大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位對(duì)判斷股骨柄的深度起著重要的作用；術(shù)中對(duì)于大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位是術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，對(duì)于遠(yuǎn)端固定的加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換來(lái)說(shuō)，小轉(zhuǎn)子可不予處理。因此合理地選擇骨折固定裝置及固定方式能夠有效提高手術(shù)成功率。