中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療2018指南解讀

蔣國平 田昕

310009 杭州，浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院EICU（蔣國平）；麗水市中心醫(yī)院ICU（田昕）

蔣國平，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所副所長、浙醫(yī)二院急診中心主任醫(yī)師?！吨腥A急診醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委，國家自然科學(xué)基金及北京市等多省市自然科學(xué)基金與重點學(xué)科評審專家，國家衛(wèi)健委、科技部、教育部急重癥醫(yī)學(xué)專家，第七屆浙江省急診醫(yī)學(xué)副主任委員。

歷經(jīng)學(xué)士、碩士、博士的系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)、日本的研修留學(xué)和近40年的臨床實踐，打下了較堅實的臨床、教學(xué)、科研基礎(chǔ)，積累了較豐富的經(jīng)驗。特別擅長于急重癥疑難疾病和多學(xué)科相關(guān)疾病診治，掌握ECMO等體外生命支持治療及重癥創(chuàng)傷、重癥中毒、休克、多臟器功能衰竭、復(fù)雜心腦血管疾病的搶救和治療等多項國內(nèi)外領(lǐng)先技術(shù)，是國內(nèi)最早開展ECMO的急重癥醫(yī)學(xué)專家。參與研究生、德美法等國留學(xué)生及進(jìn)修生的教學(xué)工作和國家課題的科研工作。已完成多項國家與省部級研究課題，在《CriticalCare Medicine》（CCM）、《中華內(nèi)科雜志》、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、《中華結(jié)核和呼吸雜志》、《中華創(chuàng)傷雜志》國際和國內(nèi)等頂級重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)和內(nèi)科學(xué)專業(yè)刊物發(fā)表論文百余篇，主編出版專著兩本，參編書籍五本，培養(yǎng)碩博士研究生二十余名。

在《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）》發(fā)表后12年，新修訂的第2版指南終于正式發(fā)表[1-2]。十多年來，國內(nèi)外學(xué)者們依照循證學(xué)依據(jù)，不斷探索和研究，優(yōu)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的監(jiān)測、評估和治療方案，力求效果最佳而不良反應(yīng)最小。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，組織專家討論、歸納和構(gòu)建了5部分內(nèi)容，運用目前循證醫(yī)學(xué)常用的GRADE方法，以問題為導(dǎo)向，整合臨床最常見的19個問題，明確了23條指導(dǎo)意見，重新修訂了《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》，并發(fā)表在《中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志》2018年第2期。筆者認(rèn)為新版指南較第1版有較大進(jìn)步，以下對相關(guān)內(nèi)容作一解讀。

1新版指南的方法學(xué)

2006版指南中的各種建議并無確切告知指南編撰的方法學(xué)，新版指南開篇明確介紹了各種方法學(xué)的采用標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 臨床問題PICO原則 以PICO（Patient人群，Intervention干預(yù)措施，Comparison對照措施，Outcome結(jié)局）原則構(gòu)建[3]。在專家組討論的37個臨床選題中，經(jīng)一定范圍的問卷調(diào)查，最終選取了大家關(guān)注度較高的19個問題，故有一定的臨床基礎(chǔ)和同行認(rèn)可。

1.2 文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)整合 在文獻(xiàn)檢索工作開展前，本指南修訂工作組進(jìn)行了2次檢索策略培訓(xùn)。檢索的外文數(shù)據(jù)庫為 Medline、Embase和 Cochrane library；中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），年限為2006年10月1日至2017年9月19日。檢索完成后進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，對最終選取的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價[其中隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）采用 Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，隊列研究和病例對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表，診斷實驗采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評估（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2）量表]，最后通過Meta分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整合。Meta分析應(yīng)用RevMan軟件（版本5.3）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并將結(jié)果以“森林圖”形式導(dǎo)出。期間，指南修訂工作組又進(jìn)行了1次文獻(xiàn)質(zhì)量評價培訓(xùn)和2次Meta分析培訓(xùn)。因此，指南編撰的選用方法較為科學(xué)合理，但如果能直接吸納相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)專家進(jìn)工作組對提高工作質(zhì)量將更有幫助。

1.3 方法學(xué) 在該項工作進(jìn)行前，召集指南修訂工作組全體成員進(jìn)行GRADE方法學(xué)培訓(xùn)；在制定指南過程中，臨床專家與方法學(xué)專家共同進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評價；每個臨床問題的推薦意見及其推薦強度最終都須經(jīng)過指南制定工作組討論和投票表決。在證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評價中，新版指南采用GRADE（the Grading of Recommendations,Assessment,Development,and Evaluation）方法，應(yīng)用GRADEpro在線指南制定工具（GRADEpro Guideline Development Tool）軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價和推薦強度評價[4]。證據(jù)質(zhì)量分為“高”、“中”、“低”和“極低”4個級別；每個級別的判斷主要根據(jù)以下8個因素進(jìn)行詳細(xì)評價，即研究類型、偏倚風(fēng)險、一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚、效應(yīng)值、混雜因素和劑量-效應(yīng)梯度。一般初始認(rèn)為RCT為高質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)偏倚風(fēng)險、一致性、間接性、精確性和發(fā)表偏倚情況進(jìn)行降級處理；設(shè)計和實施較好的觀察性研究初始認(rèn)為是低質(zhì)量證據(jù)，但根據(jù)效應(yīng)值、混雜因素和劑量-效應(yīng)梯度情況可進(jìn)行升級處理。GRADE方法將推薦強度分為“強推薦”和“弱推薦”2類。推薦強度與證據(jù)質(zhì)量與利弊間權(quán)衡，患者的價值觀、意愿以及資源成本4個因素有關(guān)。因此，方法學(xué)引用證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分類說服力較強。對于不能進(jìn)行GRADE分級的強推薦，采取最佳實踐聲明（best practice statement，BPS）推薦方法。

2 新版指南整體框架

新版指南正文分為5個部分，19個問題，23個推薦意見。（1）概述：問題3個，推薦意見5個；（2）疼痛的評估、治療與監(jiān)測：問題6個，推薦意見6個；（3）焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測：問題5個，推薦意見7個；（4）譫妄及其防治：問題4個，推薦意見5個；（5）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥：問題1個，推薦意見0個。

3 指南推薦

3.1 概述

問題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？

推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）。

新指南進(jìn)一步強調(diào)了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU治療中的地位，并從疼痛、焦慮、躁動、睡眠障礙產(chǎn)生的原因及對患者造成的影響進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析，闡述了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義[5-8]。

問題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？

推薦意見2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因（BPS）。

從因果關(guān)系上，去除病因才能達(dá)到良好的治療目的，研究表明去除針對患者導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因的非藥物治療措施能降低患者疼痛評分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量[9]。

推薦意見 3：推薦在ICU通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。和上版指南相比，本指南用較大的篇幅闡述ICU患者的睡眠質(zhì)量問題，研究表明ICU患者缺乏良好的睡眠周期，而睡眠剝奪非常普遍[10-11]；睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制[10]，使危重患者焦慮甚至譫妄[12]，并增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。故ICU中患者的睡眠質(zhì)量需要得到更多的關(guān)注。另外，ICU中的各種噪音是影響患者睡眠的重要因素，應(yīng)用耳罩以及集中護(hù)理，可以改善部分患者睡眠狀況；其他改善睡眠的措施，如：音樂、足部按摩等放松療法對能否改善重癥患者睡眠尚需進(jìn)一步驗證。

從中可看出，新指南對成人ICU患者的心理和環(huán)境因素得到了高度重視，除了對ICU患者疾病本身因素、致痛因素、身體狀況繼續(xù)關(guān)注外，對患者的心理狀態(tài)和ICU環(huán)境可能對疾病的發(fā)生、發(fā)展、機(jī)體的免疫功能、睡眠障礙、痛苦記憶、譫妄、焦慮和心理創(chuàng)傷等因素明確列出，也是對生物-心理-社會疾病模式的正確理解得到了具體體現(xiàn)。對成人ICU患者可能導(dǎo)致的焦慮、譫妄、躁動等可能誘因指南明確指出要積極尋找，并盡可能地去除，給患者建立一個個體化的舒適環(huán)境以有利于疾病的康復(fù)，這也是臨床實踐中極其容易疏忽的實際問題。例如，ICU環(huán)境下的設(shè)備與環(huán)境噪音、醫(yī)護(hù)人員對疾病的討論與談話聲音，對重?；颊叩膿尵葓鼍按碳?、對自身疾病的茫然、無助與失望，對個人尊嚴(yán)的維護(hù)、對親情友人的情感需求、或想與人說話等社會交流、或生活習(xí)慣因疾病而改變帶來的不適，嚴(yán)重者甚至于因此而產(chǎn)生的戒斷癥狀，陌生環(huán)境帶來的不安全感、緊張感、或恐懼感，因疾病需要或監(jiān)測治療線管對患者的干擾，為保護(hù)監(jiān)測、治療管線對患者的約束、不能隨意活動帶來的困擾、不安與不適，皮膚一時性瘙癢不適，以及由此種種帶來的睡眠障礙、晝夜聲光刺激帶來的不適和生物鐘節(jié)律紊亂均可能影像疾病的治療與康復(fù)。實際上，這些從另一個側(cè)面提示：在臨床工作中，患者的貼心照護(hù)、ICU的硬件設(shè)計、ICU醫(yī)護(hù)與勤雜輔助人員配置、工作質(zhì)量管理與信息管理等ICU軟硬件設(shè)計等方面有很多改善、提高的空間，有待于廣大醫(yī)務(wù)工作者在實踐中不斷完善。

推薦意見4：建議在實施可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

有證據(jù)表明在翻身之前給予鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低患者的疼痛評分[13]。如果在導(dǎo)致疼痛的操作前（如傷口處理、穿刺置管等）給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可以減輕患者的疼痛。另一方面，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到較好緩解疼痛的效果，在進(jìn)行導(dǎo)致疼痛的操作前給予音樂治療、情緒舒緩及物理方法也能達(dá)到一定的緩解疼痛效果。

問題3：實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評估患者的基本生命體征和器官儲備能力？

推薦意見5：推薦實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力（BPS）。

比較2006版指南和2013年美國《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》，本指南的一大亮點是提出根據(jù)患者的器官功能狀態(tài)和儲備能力進(jìn)行個體化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。指南指出：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足與過深都有不良影響，合適的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療會使ICU患者獲益匪淺，但I(xiàn)CU患者中常伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肝腎功能不全等情況，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和功能不全的臟器或系統(tǒng)之間的相互影響，是ICU醫(yī)師必須重視的問題之一。鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，應(yīng)結(jié)合患者病情及器官功能狀態(tài)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測的療效目標(biāo)，制定最好的個體化治療方案，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，避免發(fā)生不良事件。尤其對于循環(huán)不穩(wěn)定、肝腎功能不全、呼吸衰竭的患者，應(yīng)根據(jù)器官功能給予合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。

3.2 疼痛的評估、治療與監(jiān)測

問題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評估？

推薦意見6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評估（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

有研究顯示，對患者定時進(jìn)行疼痛評估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，降低患者疼痛的發(fā)生率，有助于縮短ICU住院時間和機(jī)械通氣時間，有助于降低病死率[14-16]。由此可見，對ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評估，依據(jù)評估給予相應(yīng)的治療并進(jìn)行記錄。

問題5：關(guān)于疼痛評估的方法應(yīng)如何選擇？

推薦意見7：建議對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用數(shù)字評分表（numeric rating scale，NRS）評分，對于不能表達(dá)但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評分量表（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標(biāo)是患者的自我描述。對能自主表達(dá)的患者目前較常應(yīng)用的方法是NRS，行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）對疼痛程度的評價具有較高的可信性和一致性，兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但在一些特殊人群中的研究，如心臟外科重癥患者、創(chuàng)傷患者和神經(jīng)外科患者、未昏迷譫妄患者，表明CPOT評分是一種有效的疼痛評估工具[17-19]。

問題6：鎮(zhèn)痛是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)？

推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

在ICU中大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案目前已經(jīng)深入人心。但同時指出鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動力，降低胃動力及增加實施腸內(nèi)營養(yǎng)的難度，在使用過程中同時還要考慮停藥所導(dǎo)致的疼痛復(fù)發(fā)。

問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？

推薦意見9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。

指南認(rèn)為阿片類藥物為強效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，依然是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。ICU常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾以及地佐辛等。芬太尼反復(fù)多次給藥易于蓄積，不宜作為長期鎮(zhèn)痛治療藥物。瑞芬太尼起效快，維持時間短。有研究表明進(jìn)瑞芬太尼能夠縮短機(jī)械通氣時間（GRADE證據(jù)質(zhì)量為低級），瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用逐漸增加。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對呼吸抑制作用小，近年來在ICU重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多。阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。另外指南指出阿片受體部分激動劑地佐辛與布托啡諾等可能在降低呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢，但仍需進(jìn)一步的臨床試驗進(jìn)行驗證。

問題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？

推薦意見10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級證據(jù)質(zhì)量）。

對于非神經(jīng)性疼痛，近年來逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。對3項RCT進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用能顯著降低阿片類藥物的用量。對5項RCT的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低惡心、嘔吐等阿片類不良反應(yīng)的發(fā)生。

問題9：實施鎮(zhèn)痛后，還需要對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評估嗎？

推薦意見11：推薦實施鎮(zhèn)痛后，對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。

鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機(jī)體器官因為疼痛而導(dǎo)致的過度代償做功，保護(hù)器官儲備功能。因此，實施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時調(diào)整藥物的劑量。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評分，其目標(biāo)值為＜4分；對于不能表達(dá)、運動功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評分或CPOT評分，其目標(biāo)值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分。

3.3 焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測

問題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？

推薦意見12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

雖然，最近有很多研究認(rèn)為早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（early goal-directed sedation EGDS）比標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜方案更有優(yōu)勢，但也有薈萃分析發(fā)現(xiàn)：目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜可以縮短住院時間但對機(jī)械通氣時間、住院病死率和ICU病死率無影響。但本指南中仍然強調(diào)鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對于器官功能相對穩(wěn)定或恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時間和住ICU時間[20]。但對處于應(yīng)激急性期或器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時作為基礎(chǔ)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。

問題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？

推薦意見13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結(jié)果隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedationinterruption，DSI）的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時間，改善臨床結(jié)局。對于DSI能改善預(yù)后的研究，其研究對象多為深鎮(zhèn)靜的患者。本次指南認(rèn)為對于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過量使用。指南強調(diào)對無需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強調(diào)的是隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。

問題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？

推薦意見14：苯二氮卓類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時間和ICU住院時間（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。

目前ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮卓類、丙泊酚和右美托咪定。本指南認(rèn)為苯二氮卓類是ICU患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療；且苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意、不記憶（遺忘），或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應(yīng)方面仍具有很重要的作用。但近年來的研究表明苯二氮卓類藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進(jìn)一步延長機(jī)械通氣時間及住院時間。另外相對于苯二氮卓類藥物，非苯二氮卓類藥物顯示可降低譫妄的發(fā)生率[21-22]。

丙泊酚也是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，其特點是起效快，作用時間短，撤藥后能快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用；尚有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）和降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用，用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。與苯二氮卓類藥物相比，應(yīng)用丙泊酚能減少機(jī)械通氣時間，但對短期病死率無影響[23－24]。

右美托咪定是選擇性α2受體激動劑，通過抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性結(jié)合α2受體，起到減輕交感興奮風(fēng)暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，沒有抗驚厥作用。由于不作用于中腦網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)和GABA受體，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少。另外，右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的需求。且有RCT研究表明，在非心臟手術(shù)ICU患者中應(yīng)用右美托咪定可明顯降低ICU住院時間和縮短機(jī)械通氣時間。

問題13：ICU患者中神經(jīng)－肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時機(jī)是什么？

推薦意見15：所有神經(jīng)－肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。

推薦意見16：對于重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期患者，在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)－肌肉阻滯劑（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

指南強調(diào)神經(jīng)－肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥以及破傷風(fēng)等肌肉強烈痙攣的病癥。另外，鑒于神經(jīng)－肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應(yīng)[25－26]，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)－肌肉阻滯劑仍需慎重。

問題14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測嗎？

推薦意見17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測，RASS和SAS評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

指南認(rèn)為，在目前臨床應(yīng)用的多種鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)中，RASS和SAS評分法因其簡單、易操作、對鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整，是評估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法。建議實施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS－2～＋1分，SAS 3～4分；較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS－3～－4分，SAS 2分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)－肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS－5分，SAS 1分。

推薦意見18：對于聯(lián)合使用神經(jīng)－肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。

本次指南指出接受神經(jīng)－肌肉阻滯劑治療的患者，因其達(dá)到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運動反應(yīng)，難以通過主觀鎮(zhèn)靜評分對其進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的評估。此時，客觀腦功能監(jiān)測將是一種補充措施[27]，BIS等監(jiān)測可作為一種補充手段幫助識別這些問題[28]。

3.4 譫妄及其防治

問題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險因素嗎？

推薦意見19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。有研究表明譫妄可顯著增加ICU患者的病死率但證據(jù)質(zhì)量屬于低級。

問題16：譫妄的相關(guān)因素包括哪些？（無推薦意見）

2015年Zaal等[29]的薈萃分析納入了33篇研究，最終總結(jié)出11個譫妄的獨立危險因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用系譫妄的保護(hù)因素。

問題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評估？如何選擇評估工具？

推薦意見20：建議對于RASS評分≥－2分、且具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評估，建議使用CAM－ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。

指南將RASS評分≥－2分的具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU患者建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測，從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果；且認(rèn)為ICU患者的意識模糊評估法（confusion assessmentmethod forthe ICU，CAMICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）具有較高的敏感度和特異度，為可靠的監(jiān)測方法。

問題18：如何預(yù)防ICU譫妄？

推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

推薦意見23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

譫妄的誘因很多，其具體機(jī)制仍尚未完全清楚，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。從物理干預(yù)方面來說，發(fā)現(xiàn)耳塞可降低譫妄的發(fā)生率（證據(jù)質(zhì)量級別為低級），改善睡眠的時間及質(zhì)量有助于降低譫妄的發(fā)生率。另外，集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)等措施亦可以減少譫妄的發(fā)生。從藥物方面來說，薈萃分析后發(fā)現(xiàn)褪黑素和右美托咪定能明顯降低譫妄的發(fā)生率（證據(jù)級別為中級）。

有8項RCT研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率（證據(jù)質(zhì)量級別為低級），同時對譫妄持續(xù)時間也無影響（證據(jù)質(zhì)量級別為中級）。其他藥物如他汀類藥物（證據(jù)質(zhì)量級別為低級）、多奈哌齊屬六氧吡啶類氧化物（證據(jù)質(zhì)量級別為極低級）、抗精神病藥物等均不能降低譫妄的發(fā)生率[30-35]。

3.5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥

問題19：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可能會帶來哪些并發(fā)癥？（無推薦意見）

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可能帶來ICU獲得性肌無力、循環(huán)和呼吸功能抑制、深靜脈血栓、阿片類鎮(zhèn)痛藥物可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘和腹脹等不良反應(yīng)。積極處理原發(fā)病，早期康復(fù)訓(xùn)練，充足的營養(yǎng)，積極的護(hù)理以及必要的對癥支持治療以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

新版指南凝聚了我國眾多資深的重癥醫(yī)學(xué)專家們?yōu)镮CU患者能夠得到安全的舒適化醫(yī)療所做的不懈的努力，也為國內(nèi)廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者能夠?qū)㈡?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療規(guī)范化地應(yīng)用起到積極的推動作用。從共315篇參考文獻(xiàn)中，粗略統(tǒng)計中國本土化研究文獻(xiàn)共55篇，占總數(shù)的17.5%，從中也可窺探到我國ICU專業(yè)領(lǐng)域的不斷進(jìn)步，但筆者從臨床實踐中體悟到，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物敏感性個體差異大，國人與歐美人對藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)或并發(fā)癥等差異性、特征性及其與基因型表達(dá)特征方面的相關(guān)研究有待進(jìn)一步加強。最后，文中不當(dāng)之處敬請批評指正。