ERAS對(duì)老年肝部分切除患者術(shù)后疼痛及免疫功能的影響

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(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030)

肝部分切除術(shù)是治療肝膽系統(tǒng)疾病的常用術(shù)式[1]，但由于手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及肝組織減少等因素的影響，均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)免疫功能降低[2]。目前，尚無(wú)有效的預(yù)防措施。近年來(lái)，快速康復(fù)外科理念(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)逐漸興起，該理念是以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)而制定的一種圍術(shù)期優(yōu)化措施，能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。本研究采用ERAS應(yīng)用于來(lái)本院就診的42例老年肝部分切除患者，效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年6月本院收治的83例需行肝部分切除患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)；排除手術(shù)禁忌癥者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組：41例，其中男22例，女19例；平均年齡(68.91±6.51)歲；原發(fā)病：肝膽管結(jié)石28例，原發(fā)性肝癌13例。觀察組：42例，其中男21例，女21例；平均年齡(68.93±6.53)歲；原發(fā)?。焊文懝芙Y(jié)石27例，原發(fā)性肝癌15例。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，本研究也得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法 觀察組：應(yīng)用ERAS，術(shù)前給予健康教育，進(jìn)行體育鍛煉；與患者進(jìn)行積極溝通，講解疼痛機(jī)制；手術(shù)結(jié)束前20 min給予帕瑞昔布鈉(40 mg)、托烷司瓊(5 mg)靜脈滴注，術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛(芬太尼0.5 mg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水100 ml)，2 ml/h靜脈泵注；不行機(jī)械灌腸及胃管置入；術(shù)前6 h禁食，2 h禁水；全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉，應(yīng)用利多卡因(1.6%)5 ml，麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、芬太尼(4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg)，靜脈滴注；氣管插管20 min后予羅哌卡因(0.5%)7 ml硬膜外注射、持續(xù)泵注(5 ml/h)，術(shù)中丙泊酚0.15 mg/(kg·min)靜脈滴注，七氟醚(1.5%～3.0%)吸入，腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60；室溫22℃～24℃，應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)，沖洗液加溫；限制液體輸入量，BP：基礎(chǔ)值±20%，CVP：5 cmH2O；術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)下床活動(dòng)、進(jìn)食。對(duì)照組：給予傳統(tǒng)方案，術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，給予機(jī)械性灌腸、胃管置入，全身麻醉，誘導(dǎo)同觀察組，丙泊酚2～5 mg/(kg·h)靜脈泵注，七氟醚1%～2%持續(xù)吸入，手術(shù)結(jié)束前30 min停藥，BIS：40～60，阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·min)靜脈滴注，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(托烷司瓊5 mg+芬太尼10 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+生理鹽水100 ml)[3]。

兩組分別采用流式細(xì)胞儀及ELISA法在術(shù)前、術(shù)后1 d及7 d檢測(cè)患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后1 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示痛感越強(qiáng)[4]。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者免疫功能指標(biāo)，包括術(shù)前、術(shù)后1、7 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及IgA、IgM、IgG；疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者免疫功能的比較 兩組患者術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平均有下降趨勢(shì)(P<0.05)，低于術(shù)前，觀察組降低幅度低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組至術(shù)后7 d均出現(xiàn)回升趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組已回復(fù)到術(shù)前水平，回升幅度高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組手術(shù)前后CD8+水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

2.2兩組患者疼痛的比較 觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分為(1.09±0.26)分，對(duì)照組為(1.69±0.33)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.213，P=0.000)。

3 討論

ERAS是指將臨床已證實(shí)有效的方案方法應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后時(shí)間段，最大限度地降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，其內(nèi)容主要包括術(shù)前教育、麻醉優(yōu)化、減少手術(shù)應(yīng)激、控制腸麻痹及惡心嘔吐、術(shù)后鎮(zhèn)痛、引流管及鼻胃管合理應(yīng)用及術(shù)后康復(fù)等，在多模式協(xié)同作用下，達(dá)到控制圍手術(shù)期病理生理變化，改善預(yù)后的目的。肝臟是除胸腺以外T細(xì)胞主要的分化場(chǎng)所，其功能的異?；蚪M織體積的減少均會(huì)引起機(jī)體免疫功能的波動(dòng)。患者自身免疫可分為體液免疫及細(xì)胞免疫，其發(fā)揮核心免疫應(yīng)答作用的為T淋巴細(xì)胞，其中體液免疫中具有代表性的為IgA、IgG及IgM，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平又能夠直接體現(xiàn)出患者細(xì)胞免疫功能[5]。本研究顯示，觀察組術(shù)后1d IgA、IgG及IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低幅度顯著低于對(duì)照組，證實(shí)ERAS能夠有效改善患者免疫抑制狀態(tài)。正確的疼痛認(rèn)知有助于提升患者疼痛閾值；禁食禁水時(shí)間的減少及灌腸、胃管的棄用，均能夠維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者保證充足的能量，減少胰島素抵抗；術(shù)中保溫及輸液量的減少通過(guò)降低促炎因子的釋放，有效降低患者術(shù)后感染率；同時(shí)麻醉方案的不同能夠通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)接收術(shù)中刺激，以降低患者應(yīng)激反應(yīng)，加之阿片類藥物應(yīng)用，從而發(fā)揮更佳的鎮(zhèn)痛效果；術(shù)后早期拔出導(dǎo)尿管能夠有效減少對(duì)機(jī)體的刺激，通過(guò)早期下床鍛煉及進(jìn)食，能夠進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而提升免疫功能[6]。該研究中觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組亦佐證這一觀點(diǎn)。

綜上所述，ERAS方案通過(guò)糾正患者疼痛認(rèn)知、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、降低促炎因子生成等，應(yīng)用于老年肝部分切除患者效果顯著，有效減輕患者術(shù)后疼痛，提升圍術(shù)期免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。