管狀胃食管新三角端端吻合術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用

， ，，，，

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

食管癌是我國的高發(fā)病之一，嚴(yán)重威脅著人民的健康。目前，手術(shù)仍然是其主要的治療手段。有報告食管癌跳躍式轉(zhuǎn)移達10%～40%，轉(zhuǎn)移灶與主病灶最長距離可達13.2 cm。因此，經(jīng)右胸三切口食管癌根治術(shù)行次全食管切除頸部吻合術(shù)以使癌腫無殘留，清掃淋巴結(jié)更徹底，顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，提高了術(shù)后生存率。但無論何種吻合方式，手術(shù)后吻合口瘺是其嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口狹窄也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，均嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如何在保證手術(shù)安全的同時，盡量改進吻合方式，減少術(shù)后吻合口瘺及狹窄等并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為食管癌手術(shù)的重要研究課題。本院應(yīng)用管狀胃近端與食管近端在頸部行新三角端端吻合術(shù)治療食管癌，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月～2016年12月本院胸外科收治的130例患者，術(shù)前均經(jīng)X線食管、胃鋇餐造影、胸部常規(guī)CT檢查、纖維內(nèi)窺鏡檢查，并取活檢病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期食管癌腫瘤；術(shù)后6個月死亡或失訪。按手術(shù)的先后排序，將130例患者分為治療組和對照組，各65例，兩組患者一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。所有入組患者或其家屬簽署知情同意書，該研究得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1胸部手術(shù) 兩組患者均在全麻后先取左側(cè)90°臥位，以右胸后外側(cè)切口斷第6肋進胸，切斷奇靜脈，按腫瘤切除原則游離食管，上至胸廓入口處，下至食管裂孔，清掃隆突、肺下靜脈旁、上縱隔及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。胸內(nèi)操作完成后，于縱隔置入負(fù)壓引流管1根，頂部位于右胸頂，在游離好的食管后側(cè)從第8肋間腋后線引出，在右胸第7肋間腋中線置入32#胸管1根，常規(guī)關(guān)胸。

1.2.2腹部手術(shù)及管胃的制作 患者取平臥位，上腹部正中作一長約10 cm的縱形切口，進腹后游離胃，幽門部應(yīng)充分游離，清掃腫大的淋巴結(jié)，保留胃網(wǎng)膜右血管及胃右動脈的第2～3個分支，在賁門部切斷食管。消毒殘端并用10號線縫扎斷端兩側(cè)，把胃從腹部切口中提出，從胃底小彎側(cè)向遠(yuǎn)端用強生50 mm一次性切開縫合器，裁剪至胃呈管狀，寬約4 cm，閉合緣用1號絲線間斷全層加強縫合。管胃頂端兩側(cè)10號線縫合并標(biāo)記左右，于食管殘端縫線打結(jié)連接。

1.2.3頸部操作 左頸部消毒，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣下段斜切口長約4 cm，切開皮膚，逐層解剖至食管，向下游離至胸膜頂，完全游離食管頸部，將頸部及胸段食管拖出，緩慢拖出管狀胃，注意胃有無扭轉(zhuǎn)，管胃頂部可高出胸骨切跡10 cm以上，回抽胃管。治療組：切開管狀胃頂端，將管狀胃頂部后壁遠(yuǎn)側(cè)3.0 cm與食管于腫瘤上約5.0 cm后壁漿肌層縫合固定，并以此水平為底，分別于食管及胃后壁作三角形標(biāo)記，切開兩邊，用腔鏡用強生60#一次性直線切割縫合器水平夾閉，黏膜內(nèi)翻縫合作為底的食管后壁和胃后壁，置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，將食管及胃管前壁正中為分界點(水平對應(yīng)吻合后壁)，將兩前側(cè)壁管狀胃與食管黏膜外翻對齊后，分別用腔鏡用強生60#一次性直線切割縫合器外翻封閉，切除標(biāo)本，縫合加固三角匯合處，新三角胃食管頸部吻合成功。對照組：行手工吻合，胃食管全層內(nèi)翻縫合，邊距1.5 cm，縫線距離0.3 cm。術(shù)畢，前壁與胸廓入口縫合3針，使頸部切口與胸腔隔開，局部沖洗、止血。創(chuàng)腔留置血漿引流管，清點紗布器械無誤，關(guān)閉頸部切口。

術(shù)后常規(guī)禁食、輸液等綜合治療，觀察頸部引流及愈合情況。術(shù)后病理證實為Ⅲ期患者常規(guī)行輔助放化療。

1.3隨訪 患者出院后定期門診隨訪，內(nèi)容包括：患者進食的主觀感覺，有吞咽困難感覺時行上消化道鋇餐透視及胃鏡檢查。吻合口狹窄程度均使用Stooler分級數(shù)據(jù)，吞咽困難評級[1-2]：正常進食(0級)吻合口直徑在1.2 cm以上；輕度：進食固體食物困難(吞咽功能1級)，管腔直徑0.9～1.2 cm；中度：進半流質(zhì)困難(吞咽功能2級)，管腔直徑0.5～0.8 cm；重度：進食流質(zhì)困難或滴水不進(吞咽功能3～4級)，管腔直徑小于0.5 cm或完全阻塞。

2 結(jié)果

2.1兩組吻合口瘺發(fā)生率的比較 兩組手術(shù)均順利完成。治療組有1例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率1.54%；對照組有8例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為12.31%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.30，P=0.038)。

2.2兩組吻合口狹窄情況比較 見表2。由表2 可見，兩組吻合口狹窄程度比較有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月食管鋇餐造影結(jié)果提示：兩組吻合口左右徑、前后徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者吻合口狹窄情況比較

2.3兩組手術(shù)時間的比較 治療組為(231.7±20.4)min，對照組為(235.8±21.0)min。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.13，P=0.261)。

3 討論

手術(shù)是唯一可能根治食管癌的手段[3]，次全食管切除頸部吻合術(shù)可徹底清除食管病變，但手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于消化道重建。術(shù)后吻合口瘺是造成患者死亡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，患者將面臨巨大的軀體痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，恢復(fù)病程長。早期的食管癌頸部吻合手術(shù)均采用手工吻合的方法，不管是單層吻合還是雙層吻合，吻合口瘺的發(fā)生率都較高，國內(nèi)文獻報道為10%～20.6%[4-5]。文獻認(rèn)為，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生主要與胃及食管的血運及吻合口張力有關(guān)[6-7]。此外，吻合口狹窄也是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5%到48.0%不等，主要原因與吻合口重建方式[8]、吻合技術(shù)、吻合口瘺及吻合口瘢痕形成有關(guān)，一旦發(fā)生容易導(dǎo)致患者吞咽困難，嚴(yán)重者甚至無法正常進食，影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)中胃食管吻合技術(shù)是影響此類并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。吻合部的血運、吻合口有無張力及單位接觸面張力大小、胃食管相應(yīng)組織層次的對合程度等均影響到吻合口瘺及狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，管狀吻合器在食管癌頸部吻合術(shù)中應(yīng)用后，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降。但由于頸部術(shù)野狹小，器械操作困難、復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)要求高，更因需要將胃底部切開，放入吻合器行胃食管吻合后再次關(guān)閉縫合，進一步影響吻合口的血運，其最常見的問題是食管黏膜與肌層易于分離，常用的荷包鉗法所做的荷包在吻合器切割時可能造成部分食管黏膜回縮，局部食管黏膜與胃黏膜的釘合不全，因而導(dǎo)致吻合口愈合不良，出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生率仍高達3.1%～10.9%，并且更容易引發(fā)吻合口狹窄。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科田子強教授采改進了此法，將吻合口向胃遠(yuǎn)側(cè)移動1.0 cm，增加了與胃殘口切開的距離，從而改善了吻合口血運，使吻合口瘺的發(fā)生率由46.2%下降到10.9%。

近來許多學(xué)者采用類似的半機械手術(shù)吻合法，應(yīng)用直線縫合器行食管胃側(cè)-側(cè)頸部吻合，能夠減少頸部吻合口瘺及狹窄[9]，但其所出現(xiàn)的問題有：(1)直線切割閉合器伸入食管和胃腔內(nèi)的深度更不易掌握，釘合過深影響胃壁血運易出現(xiàn)吻合口瘺，過淺又不能滿足吻合口的正常寬度，易出現(xiàn)吻合口狹窄的情況；(2)切割閉合完成后，食管口和胃壁口的口徑差別很大，難以做到很好的對合；(3)縫閉食管和管狀胃所形成的缺損時，必然會涉及到管狀胃的釘合緣與食管殘緣所形成的“丁”字口，對血運造成較大的影響。有的術(shù)者采用食管胃后壁直線切割縫合器進行吻合，前壁進行手工吻合的方法，也達到了減少吻合口瘺及狹窄的目的。

本研究采用的吻合口后壁、前兩側(cè)壁均采用直線切割縫合器進行吻合操作，使吻合口成為三角形，通過觀察，管胃食管新三角端-端頸部吻合技術(shù)有以下優(yōu)點：(1)胃食管吻合后壁為黏膜內(nèi)翻、前兩側(cè)壁均為黏膜外翻，每次吻合視野直觀，吻合接觸充分及閉合完整，三角區(qū)加固縫合，基本做到吻合無遺漏。(2)由于胃食管吻合接觸為三角形，胃食管接觸邊緣長度較傳統(tǒng)方法增加，使得單位吻合面積承受的力量減小，從而降低了吻合口瘺的發(fā)生率。(3)避免了手工吻合和管狀吻合器吻合時形成的向心性環(huán)縮[10]，降低了吻合口狹窄程度。(4)吻合口呈三角形，有效面積較圓形吻合器或手工吻合大，吻合接觸管壁周長長，有效地擴大了吻合口徑[11]，降低了吻合口狹窄的發(fā)生率。(5)吻合口瘺發(fā)生率低，避免了因炎癥反復(fù)刺激、組織過度增生而導(dǎo)致的吻合口狹窄[12]。(6)使頸部吻合術(shù)操作難度降低，使初學(xué)者容易掌握，安全可靠，與手工吻合相比吻合時間明顯減少。

綜上所述，管胃食管新三角端-端頸部器械吻合術(shù)治療食管癌較手工吻合、圓形吻合器吻合及側(cè)-側(cè)吻合更簡單，安全可行，吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率低，近期結(jié)果令人滿意，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。但此術(shù)式要求頸部殘留食管稍長，比手工吻合會增加一些費用。