Trendelenburg體位30°與40°角對腹腔鏡直腸癌術野暴露滿意度及呼吸、循環(huán)功能的影響比較

程先能 彭魯建 余自君 王 丁 張 雷 黃大春

（重慶市中醫(yī)院普外科 重慶 400011）

直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，發(fā)生率呈逐年上升趨勢。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，目前臨床常采用腹腔鏡直腸癌根治術治療。但有研究顯示［1］，腹腔鏡手術存在CO2氣腹所致的高腹內壓相關并發(fā)癥，還可能造成高碳酸血癥、氣體栓塞等并發(fā)癥，且氣腹、術中體位對患者呼吸和循環(huán)功能有一定影響。陳雪莉等［2］還認為氣腹和術中體位對呼吸循環(huán)功能的影響可能存在重疊作用。目前臨床關于氣腹對直腸癌根治術患者呼吸循環(huán)功能影響的報道較多［3-5］，故本次研究不做贅述。對于術中體位，腹腔鏡直腸癌根治術常用體位為Trendelenburg體位（頭低腳高位），該體位有利于術野暴露，可避免小腸和結腸膨出。目前有文獻報道［6］，婦科腹腔鏡手術中Trendelenburg位不同角度對手術操作及患者下肢股靜脈血流量和血流速度均有一定影響，但目前臨床較少研究探討Trendelenburg體位不同角度對腹腔鏡直腸癌根治術中手術操作和及呼吸循環(huán)功能指標的影響。故本次研究納入本院82例腹腔鏡直腸癌根治術患者并以Trendelenburg體位角度調節(jié)至30°及40°為例進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2015年6月至2017年1月82例腹腔鏡直腸癌根治術（Dixon術）患者為研究對象，按隨機數表法分為觀察組（Trendelenburg體位角度調節(jié)至30°）與對照組（Trendelenburg體位角度調節(jié)至40°），每組各41例。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者或家屬均簽署知情同意書。觀察組中男性22例，女性19例；年齡49～76歲，平均（60.32±8.25）歲；體重指數 17.95～23.65 kg/m2，平均（20.63±2.14） kg/m2；術前行 MRI，依據 AJCC 第 7版腫瘤分期標準［7］，術前臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期23例。對照組中男性24例，女性17例；年齡49～76歲，平均 （60.32±8.25）歲；體重指數17.83～23.80 kg/m2，平均（20.97±2.27） kg/m2；術前臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例。兩組性別、年齡、體重指數、術前臨床分期等一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準［8］（1）病理學檢查確診為直腸癌；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.3 排除標準 （1）一般情況不耐受手術者；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）BMI＞24 kg/m2；（4）腹腔存在嚴重粘連者；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 全部患者均按照胃腸外科手術要求進行腸道準備。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。入室后檢測無創(chuàng)動脈血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，并開放靜脈通路。麻醉誘導：面罩給氧，咪唑安定0.1 mg/kg，靜脈注射，然后注射芬太尼4 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min后氣管插管。插管成功后連接麻醉呼吸機，并調整參數，維持呼氣末CO2分壓在12～15 mmHg，吸入異氟醚2 MAC，靜脈泵入瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min），維持麻醉深度，同時間斷靜注維庫溴銨，術畢前30 min停止吸入異氟醚，微量泵入丙泊酚 5 mg/（kg·h）。 術畢呼吸恢復，脫氧 5 min，維持血氧飽和度95%以上，肌力恢復，拔除氣管，清醒后送回病房。

1.4.2 體位角度變化 用醫(yī)用CO2氣體進行腹腔鏡氣腹誘導，氣腹誘導過程及手術過程全程保證氣腹壓力控制在 12～15 mmHg?；颊呔扇⊙雠PTrendelenburg體位合并截石位。本次研究中體位角度主要指Trendelenburg位時身體軀干與地面水平線之間的角度。通過調整手術臺角度來改變患者的體位角度，觀察組Trendelenburg位角度為30°，對照組Trendelenburg位角度為40°，采用利用麻醉機和生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測氣腹壓力，并記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等基礎生命體征及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、氣道峰壓（Ppeak）等呼吸循環(huán)功能指標。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組術野暴露滿意度。參考Fromme術野質量評分法［9］評估術野暴露滿意度：手術視野暴露較差，無法進行手術操作為0級；手術視野暴露不充分，可以進行部分手術操作為1級；手術視野暴露充分，可進行全部手術操作，但非最佳狀態(tài)為2級；手術視野暴露充分，處于可進行全部手術操作的最佳狀態(tài)為3級。（2）比較兩組血流動力學指標。記錄氣腹建立時及體位調整后10 min、20 min的HR、MAP。（3）比較兩組呼吸循環(huán)功能。記錄建立氣腹時、體位調整后10 min、20 min的Pa-CO2、PETCO2、Ppeak。 （4）記錄兩組術后出現的手術相關呼吸循環(huán)系統不良反應發(fā)生情況。

1.6 統計學方法 選用統計學軟件SPSS 19.0對研究數據進行分析和處理。計量資料采用（）表示，組間對比進行t值檢驗；計數資料采用（n）表示，兩組間等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術野暴露滿意度比較 兩組術野暴露滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術野暴露滿意度比較（n）

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組建立氣腹時、體位調整后10 min、20 min HR呈升高趨勢，MAP先升高后降低。與建立氣腹時相比，兩組體位調整后10 min、20 min HR均增快，兩組體位調整后20 min HR較調整后10 min增快，觀察組體位調整后10 min、20 min HR均慢于對照組，差異均有統計學意義 （均P＜0.05）。兩組間體位調整后10 min MAP差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組體位調整后20 min MAP高于調整10 min時，觀察組體位調整后20 min MAP高于對照組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組呼吸功能指標比較 兩組建立氣腹時及體位調整后 10 min、20 min PaCO2、PETCO2、Ppeak均呈升高趨勢。觀察組體位調整后10 min、20 min各呼吸功能指標值均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組術后的手術相關呼吸循環(huán)系統不良反應情況比較 所有患者術后均未發(fā)生低血壓、嚴重低氧血癥、心律失常等不良反應。

3 討 論

腹腔鏡下直腸癌根治術是臨床治療直腸癌的常用手術方式，腹腔鏡具有放大作用，可為手術提供更加清楚的視野暴露，得到廣大外科醫(yī)生青睞［10-11］。但有研究顯示Trendelenburg體位角度可造成患者心率異常加快，導致心輸出量減少，甚至出現心臟驟停等不良后果［12］，需引起臨床重視。 李繼周等［13］對 60例腹腔鏡下全子宮切除術患者的臨床研究結果顯示，頭低腳高位床后傾角度10°的患者術中和術后并發(fā)癥較后傾20°的患者減少。Raz等［14］研究也認為減小腹腔鏡前列腺癌根治術中Trendelenburg體位傾角有助于降低眼壓、保護眼內神經，提高手術安全性。

下腹腔鏡手術中要求Trendelenburg位，以便使腹腔內臟器（特別是小腸）從術野中游離開，有利于增加術野滿意度，但Trendelenburg位不同角度會對患者呼吸循環(huán)功能產生不同影響，有研究顯示［15］，當Trendelenburg位的體位角度在 10°～20°并不會對患者通氣功能產生顯著影響，但隨著體位角度繼續(xù)增加，超過40°時，患者血流動力學明顯改變，將顯著增加低氧血癥和酸堿平衡紊亂風險。研究指出［16］，Trendelenburg位時，患者腹腔臟器向頭側移動，進而可上抬膈肌，而且膈肌受壓每向頭側移動1 cm，可減少約300 mL肺通氣量，進而影響患者呼吸循環(huán)功能。此外，腹腔內容物在氣腹壓力及重力的共同作用下向上，可令胸腔容量及肺順應性均降低、氣道阻力增加。本次研究結果顯示，觀察組體位調整后10 min、20 min HR均慢于對照組，觀察體位調整后20 min MAP高于對照組，觀察組體位調整后10 min、20 min各呼吸循環(huán)功能指標均低于對照組，提示30°Trendelenburg體位患者較40°Trendelenburg體位術中血流動力更穩(wěn)定、對呼吸循環(huán)功能的影響更小。本次研究還顯示，直腸癌根治術中Trendelenburg體位調節(jié)至30°和40°時術野暴露滿意度無差異，與熊繼君等［17］研究結果相符，提示 40°體位角度較 30°體位角度并不能顯著改善術野暴露滿意度，反而可能影響術中血流動力學的穩(wěn)定和患者呼吸循環(huán)功能。另外，兩組術后均未發(fā)生低血壓、嚴重低氧血癥、心律失常等不良反應，提示兩種不同角度的體位具有較高的安全性。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

與建立氣腹時比較，#P＜0.05；與體位調整后10 min比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 時點 HR/（次/min） MAP/mmHg觀察組（n=41） 建立氣腹時 76.25±5.38 78.62±4.01體位調整后 10 min 82.72±4.31#△ 98.40±3.69#體位調整后 20 min 86.91±4.75#*△ 86.01±3.78#*△對照組（n=41） 建立氣腹時 75.98±5.13 77.95±3.92體位調整后 10 min 85.90±4.05# 97.68±4.25#體位調整后 20 min 92.17±5.02#* 74.51±4.30*

表3 兩組呼吸循環(huán)功能指標比較（mmHg，）

表3 兩組呼吸循環(huán)功能指標比較（mmHg，）

與建立氣腹時比較，#P＜0.05；與體位調整后10 min比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 時點 PaCO2 PETCO2 Ppeak觀察組（n=41） 建立氣腹時 37.91±3.85 32.90±3.85 15.83±2.50體位調整后 10 min 42.35±4.91#△ 37.58±4.02#△ 19.61±3.05#△體位調整后 20 min 50.10±5.02#*△ 44.19±4.28#△ 23.89±3.18#*△對照組（n=41） 建立氣腹時 38.02±3.92 33.05±4.01 15.74±2.68體位調整后 10 min 46.13±3.87# 42.14±3.85# 22.15±2.91#體位調整后 20 min 54.96±3.98#* 49.53±4.62#* 25.94±2.80#*

綜上所述，直腸癌根治術中Trendelenburg體位調節(jié)至30°的術野暴露滿意度與40°無差異，均可完成手術操作，且30°體位對呼吸循環(huán)功能影響相對較小。