最常見的急腹癥——闌尾炎

陳子彥

在人類的腹部疾病中，有一種最為常見也最為大家所熟知，但也存在著很多的誤解，同時(shí)誤診概率較高的一種疾病，就是闌尾炎。

闌尾的解剖部位——右下腹的“小蚯蚓”

闌尾是盲腸內(nèi)后壁附著的一個(gè)細(xì)長盲管，長5-8厘米，直徑0.5-0.8厘米，其基底部在盲腸內(nèi)后側(cè)，回盲瓣下方約2.5厘米處。由于腹膜包繞闌尾所形成的闌尾系膜短于闌尾本身，故闌尾形態(tài)彎曲，狀似蚯蚓，亦名“蚓突”。闌尾基底相對固定，而體及尖部則較游離（有時(shí)闌尾體、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各個(gè)方向。闌尾的位置變化很大，但是絕大部分位于右下腹部，只有較少見情況位于右上腹部、左下腹部甚至缺如。

闌尾炎是綜合醫(yī)院普通外科及急診外科最常見的疾病，與膽囊疾病、疝、甲狀腺疾病統(tǒng)稱為“當(dāng)家四花旦”。各家統(tǒng)計(jì)有所出入，但一般認(rèn)為占總就診患者的10%-15%。闌尾炎的發(fā)病率一般估計(jì)約為1：1000，即每年每一千人之中會有一位發(fā)病。男性患者較女性患者為多，中青年患者占總?cè)藬?shù)約40%，但絕對不存在某些患者認(rèn)識中的闌尾炎豁免年齡。因此，從理論上來說，我們時(shí)時(shí)刻刻處在闌尾炎的陰影之下。

闌尾炎的病因

記得長輩經(jīng)常諄諄教誨飯后切勿奔跑，否則容易罹患闌尾炎——這也是我們在實(shí)際工作中最常聽說的理論。其實(shí)是沒有科學(xué)依據(jù)的。得益于近兩百年人類醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步，闌尾炎是我們研究的比較清楚的疾病之一，也是得到有效控制的疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為闌尾炎的常見病因有三種。

梗阻闌尾為一細(xì)長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。導(dǎo)致闌尾梗阻的原因與糞石堵塞、管腔狹窄、闌尾扭曲、寄生蟲刺激、淋巴組織增生等因素有關(guān)。

感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)或闌尾周圍的細(xì)菌侵入所致的感染。闌尾炎細(xì)菌感染所致一般以革蘭陰性桿菌及厭氧菌為主，這是抗感染治療的用藥原則。

其他因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。

闌尾炎的臨床表現(xiàn)

急性闌尾炎在病理上可以分為三個(gè)階段，即急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎?；颊呖梢来纬霈F(xiàn)上述三種不同發(fā)展階段，也可以不經(jīng)過某一階段直接進(jìn)入下一階段。不同階段的闌尾炎雖然表現(xiàn)各異，但還是有一些共性的表現(xiàn)的，結(jié)合有效的查體可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而獲得早起診治。

腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)或十?dāng)?shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。但在實(shí)際工作中，我們也可以見到部分患者并無轉(zhuǎn)移性右下腹痛情況，以右下腹痛為主訴而確診闌尾炎。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能排除急性闌尾炎。急性單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。

胃腸道癥狀惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀是腹部疾病患者常見癥狀。急性單純性闌尾炎的胃腸道癥狀在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔，因闌尾炎癥刺激或膿液刺激直腸，可有排便次數(shù)增多、排便不凈等里急后重感。

發(fā)熱急性單純性闌尾炎一般只有低熱，寒顫較為少見，較少超過38.5攝氏度。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。

壓痛、反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。早期闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。反跳痛也稱Blumherg征。但實(shí)際上腹痛并不一定準(zhǔn)確位于此，部分患者位于Lanz氏點(diǎn)，即左右髂前上棘連線中右1/3處，或者Sonnenberg點(diǎn)，即右髂前上棘與腹直肌外緣交點(diǎn)處。隨著闌尾炎癥的加重，如并發(fā)化膿及穿孔情況，壓痛位置則不局限于局部。肥胖、腹肌發(fā)達(dá)或盲腸后位闌尾炎的患者壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。

腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱。

皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10、11、12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。

闌尾炎的鑒別診斷

人類疾病雖然存在共性，但因?yàn)閭€(gè)體差異的存在，迄今尚不能避免闌尾炎的誤診。因此對本病的鑒別診斷就顯得很重要。需要鑒別的疾病大體分為腹部外疾病和腹部疾病兩大類。其中腹部疾病又可以劃分為婦科疾病、泌尿外科疾病、胃腸道及消化系統(tǒng)疾病，每個(gè)部分又可以分別有幾種乃至十?dāng)?shù)種不同疾病需要鑒別。因此就診醫(yī)院級別越高，患者需要做的輔助檢查可能會越多。這不是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)上或其他的一些原因，而是醫(yī)生需要考慮的問題更復(fù)雜。

闌尾炎的輔助檢查

輔助檢查可以幫助及時(shí)確診，有效降低誤診概率，常用的輔助檢查有以下幾種。

血常規(guī)急性闌尾炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。一般在（10-15）×109/升。隨著炎癥加重，白細(xì)胞數(shù)隨之增加，甚至可超過20×109/升。但年老體弱或免疫功能受抑制的患者，白細(xì)胞數(shù)不一定增多。在白細(xì)胞數(shù)增多的同時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)也有增高。二者往往同時(shí)出現(xiàn)，但也有僅中性粒細(xì)胞明顯增高者。

尿常規(guī)偶有闌尾遠(yuǎn)端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連者，尿中可出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞。

超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。用以排除最易與慢性闌尾炎相混淆的慢性膽囊炎、慢性腸系膜淋巴結(jié)炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。

其他影像學(xué)檢查CT可見闌尾增粗、腫脹，腹部X光片，對確診闌尾炎幫助有限，一般用于闌尾炎的辨別診斷。

依據(jù)闌尾炎的病史及查體，綜合輔助檢查及詳細(xì)的鑒別診斷，可明確診斷，如果單純以右下腹疼痛作為診斷依據(jù)，忽略了鑒別診斷的重要性，則有可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。

闌尾炎的治療

急性闌尾炎非手術(shù)治療可用抗生素抗感染治療。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因患者周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，延期手術(shù)。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應(yīng)采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除?；颊邞?yīng)臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。

原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)治療。

慢性闌尾炎手術(shù)治療是唯一有效的方法，但在決定行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎重。特別是有急性發(fā)作史的患者，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)。