自發(fā)性輸尿管破裂1例報(bào)告

李文堅(jiān)，王甘霖，朱喜山

(常州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州 213001)

自發(fā)性輸尿管破裂非常罕見，本文報(bào)道1例無明確病因的左側(cè)腎盂輸尿管自發(fā)性破裂病例。

1 病例報(bào)告

患者女性，56歲。因“左側(cè)間歇性腰痛半月，加重伴畏寒發(fā)熱1 d”于2016年4月7日入院?；颊呒韧w健，近期無外傷、手術(shù)史，無腹部壓迫史，本次發(fā)病來無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等癥狀。體格檢查：體溫38.3 ℃，脈搏、呼吸、血壓正常范圍。左腎區(qū)叩擊痛(+)。腸鳴音無亢進(jìn)或減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞 10.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 82.9%，血紅蛋白 107 g/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞 125/μL (2+)，紅細(xì)胞 200/μL(3+)，尿蛋白 1 g/L (2+)。血尿素氮 5.2 mmol/L，血肌酐80.5 μmol/L，血C反應(yīng)蛋白 139.5 mg/L。血沉：50 mm/h。腹部增強(qiáng)CT：左側(cè)腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張，左側(cè)腎周筋膜增厚、模糊，左腎周見少量積液，延遲掃描期見左側(cè)腎周造影劑外泄。(圖1A、B)入院診斷為：“左腎盂輸尿管自發(fā)性破裂、左腎周圍炎、尿路感染、左腎積水”。予抗感染、對(duì)癥治療并于入院次日順利行膀胱鏡下左側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)。術(shù)后患者左側(cè)腰部疼痛緩解，偶有低熱，不超過38 ℃。行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見異常。兩周后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT：左腎腫大，顯影延遲，左腎后緣包裹性積液，延遲掃描期造影劑未外泄。(圖1C、D)遂在超聲引導(dǎo)下行左腎周積液穿刺引流術(shù)，引出30 mL淡黃色液體，留置引流管1根。(圖1E)術(shù)后第5天，引流管無液體流出，拔除引流管。1周后復(fù)查腹部CT：左腎周無明顯積液(圖1F)。2周后拔除雙J管。6個(gè)月隨訪增強(qiáng)CT示左腎顯影正常，未見積水、腎周積液等異常征象。

圖1患者影像資料

A、B：入院時(shí)增強(qiáng)CT；C、D：入院2周增強(qiáng)CT；E：超聲引導(dǎo)下的穿刺引流；F：入院4周CT。

2 討 論

自發(fā)性輸尿管破裂罕見，定義為無外部創(chuàng)傷、膀胱鏡或輸尿管鏡檢查史、體外壓迫、腎臟損傷以及任何手術(shù)史的輸尿管破裂[1]。其最常發(fā)生在輸尿管結(jié)石患者，可能由結(jié)石壓迫輸尿管壁及下移過程中造成輸尿管壁損傷從而導(dǎo)致破潰而形成[2]。本病無特異性臨床癥狀，部分患者可以突然出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛和腰痛并伴有惡心、嘔吐[3]。查體可能會(huì)有腹部壓痛或腎區(qū)壓痛及叩擊痛。早期確診困難，需與泌尿系結(jié)石、闌尾炎、膽囊炎、憩室炎和其他原因的腹痛疾病相鑒別。

靜脈腎盂造影和超聲檢查有助于診斷，但增強(qiáng)CT不僅能發(fā)現(xiàn)輸尿管破裂口位置、尿液流注方向、尿液外滲形成尿性囊腫及周圍組織繼發(fā)改變等，還能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致破裂的原因，是確診的主要檢查手段，對(duì)于選擇治療也具有重要的價(jià)值。

本病可有嚴(yán)重并發(fā)癥，包括尿性囊腫、腎周的或腹膜后膿腫、尿膿毒血癥。治療應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)和輸尿管破裂的程度而異，抗生素適用所有患者。盡管有開放手術(shù)成功治療本病的報(bào)道，但目前認(rèn)為大多患者通過雙J管的置入和經(jīng)皮穿刺引流可以達(dá)到滿意的治療效果[4-5]。如保守治療失敗可以考慮手術(shù)治療。本文病例在抗感染、止痛治療的同時(shí)予置入雙J管，引流通暢，但腎周尿性囊腫吸收不理想，行穿刺引流后恢復(fù)良好。