體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石安全共識(shí)

(中國醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì))

中國成年人尿路結(jié)石的患病率約為6.5%[1]，嚴(yán)重威脅著人民群眾的身體健康。自上世紀(jì)80年代初，德國Dornier公司生產(chǎn)出世界上第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)以來，尿路結(jié)石的治療發(fā)生了“革命性”變化，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL)成為上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一。

國產(chǎn)碎石機(jī)1982年開始研制，1985年陸續(xù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)過三十多年的發(fā)展，SWL已廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，其有效性及安全性得到廣大泌尿外科醫(yī)師及患者的認(rèn)可。

但是，由于存在規(guī)范化培訓(xùn)、設(shè)備性能、操作水平、病例選擇及患者健康教育水平等方面的差別，醫(yī)療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥甚至醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。有關(guān)SWL導(dǎo)致腎臟損傷(如早期并發(fā)癥：腎挫裂傷、腎周血腫等；晚期并發(fā)癥：繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性糖尿病等)及SWL相關(guān)腎功能及腎單位保護(hù)的相關(guān)研究也備受關(guān)注。因此，提高對(duì)SWL治療安全性的認(rèn)識(shí)，對(duì)SWL的順利開展具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

本共識(shí)將從條件保障、人員培訓(xùn)、規(guī)范操作、并發(fā)癥防治和患者管理等方面，從多角度推薦SWL的安全準(zhǔn)則，希望為從業(yè)者的臨床實(shí)踐提供參考。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1組織構(gòu)架

1.1.1醫(yī)院保障 開展SWL的醫(yī)院應(yīng)具備的學(xué)科至少包括：泌尿外科、內(nèi)科、放射科、超聲科，同時(shí)還應(yīng)具備處置嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制(包括急會(huì)診、科室間轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制等)，以保障接受SWL患者的基本醫(yī)療安全；醫(yī)院提供的X線定位碎石機(jī)及機(jī)房應(yīng)配備射線防護(hù)設(shè)施以保證附近環(huán)境安全和醫(yī)護(hù)人員自身安全；操作醫(yī)師及技師需通過相關(guān)放射培訓(xùn)并獲取相應(yīng)上崗資格；碎石室應(yīng)制定嚴(yán)格的放射防護(hù)管理制度及放射防護(hù)應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)定責(zé)任人。

1.1.2科室管理 開展SWL的臨床科室還應(yīng)具備以下保障條件，包括：配備專門的醫(yī)技團(tuán)隊(duì)以保障SWL工作的順利開展；具有基本腔內(nèi)技術(shù)處理SWL相關(guān)并發(fā)癥；科室需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，開展門診、急診及住院患者的SWL；制定患者接診、治療、隨訪的管理流程及處理嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理預(yù)案。

專家共識(shí)推薦:SWL的安全和順利開展，需要醫(yī)院及科室的政策扶持和設(shè)備硬件及人員保障，開展SWL的醫(yī)院及科室需要擁有處置嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制、條件及能力，以最大限度地保證SWL患者的安全。

1.2設(shè)備匹配(機(jī)房要求) 目前，體外沖擊波碎石機(jī)定位系統(tǒng)為B超或X線定位，為保證患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，X線定位設(shè)備安裝的主機(jī)房要求具備X線防護(hù)(具體標(biāo)準(zhǔn)參照GB9706.12的要求并由當(dāng)?shù)胤酪卟块T檢查)條件?？臻g要求:主機(jī)房面積≥25 m2，高度>2.5 m,操作及輔助房面積≥12 m2(隔室操作)；電源按照具體機(jī)型要求，設(shè)備應(yīng)有良好的保護(hù)接地線，以保證機(jī)器安全工作；通風(fēng)設(shè)施完備。

1.3人員配備SWL雖為非侵入性且安全性較高的一項(xiàng)治療方法，但高能沖擊波仍可對(duì)組織產(chǎn)生一定的生物學(xué)效應(yīng)，結(jié)石本身也可產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥如膿毒血癥、腎功能損害等。X線定位的碎石機(jī)射線也會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成傷害。因此，相關(guān)醫(yī)師和和技術(shù)人員應(yīng)熟悉有關(guān)沖擊波碎石原理，并進(jìn)行SWL相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備射線安全防護(hù)意識(shí)和SWL專業(yè)技術(shù)能力。

專家共識(shí)推薦:SWL的安全防護(hù)必須同時(shí)針對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員。X線定位設(shè)備安裝的主機(jī)房要求具備X線防護(hù)，機(jī)房通風(fēng)良好，空間及電源按照具體機(jī)型要求，設(shè)備應(yīng)有良好的保護(hù)接地線，以保證機(jī)器安全運(yùn)行。開展SWL的醫(yī)院或科室必須配備接受SWL規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生和技術(shù)人員，術(shù)前患者應(yīng)由泌尿外科醫(yī)師評(píng)估適應(yīng)證，相關(guān)醫(yī)技人員熟悉泌尿系結(jié)石治療經(jīng)過、掌握SWL適應(yīng)證和禁忌證、選擇碎石參數(shù)以及X線防護(hù)制度，確保SWL過程中患者和醫(yī)護(hù)人員雙方安全。

1.4患者管理需要重視患者管理和SWL療效評(píng)價(jià)。治療前必須詳細(xì)詢問病史，包括既往史、用藥史、過敏史、月經(jīng)史、是否妊娠，尤其要重點(diǎn)詢問有無服用抗凝藥物；按照要求進(jìn)行術(shù)前檢查，進(jìn)行充分的術(shù)前溝通，完善術(shù)前談話，簽署知情同意書；治療過程中應(yīng)密切觀察，記錄患者的不良反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)由治療醫(yī)生進(jìn)行隨訪，評(píng)估治療效果，完成患者的全程管理及診療數(shù)據(jù)的收集和分析。

專家共識(shí)推薦:SWL時(shí)應(yīng)重視對(duì)患者的全程管理。SWL前患者應(yīng)首先完成“疾病評(píng)估(是否適合碎石)”——“安全評(píng)估”——“患者教育”——“知情同意”的流程式管理；SWL期間應(yīng)密切觀察、記錄患者的不良反應(yīng)，SWL結(jié)束后患者需完成“療效與并發(fā)癥處理”的管理,需配合完成“后續(xù)信息反饋”，以保證在適合SWL的患者中安全有效地開展SWL。

2 實(shí)施操作

2.1患者評(píng)估

2.1.1SWL適應(yīng)證 多種指南[2-3]將SWL列為直徑≤20 mm的腎盂及上/中盞結(jié)石的首選治療方法。直徑>20 mm 的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)或聯(lián)合應(yīng)用SWL。SWL治療腎下盞結(jié)石的無石率較低，直徑<10 mm的結(jié)石仍然可首選SWL。對(duì)于有以下不利因素者，可考慮首選腔鏡治療。影響下盞結(jié)石碎石成功的不利因素有：①難以粉碎的結(jié)石(一水草酸鈣、磷酸氫鈣、胱氨酸結(jié)石)；②下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角；③盞頸長度>10 mm；④漏斗部寬度<5 mm；⑤結(jié)石與皮膚之間距離>10 cm。對(duì)于輸尿管結(jié)石，直徑<10 mm的輸尿管結(jié)石首選SWL，>10 mm結(jié)石可作為次選。

專家共識(shí)推薦:SWL應(yīng)該是所有可以耐受SWL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；對(duì)于直徑≤20 mm腎盂及上/中盞結(jié)石及直徑<10 mm輸尿管結(jié)石值得推薦，而下盞結(jié)石SWL治療的無石率較低，選擇病例時(shí)應(yīng)考慮是否存在影響碎石成功的不利因素。

2.1.2SWL禁忌證 多個(gè)指南推薦SWL禁忌證為[2-3]：妊娠；未糾正的凝血功能障礙；未控制的尿路感染；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤；結(jié)石以下尿路有梗阻。

專家共識(shí)推薦:妊娠是SWL絕對(duì)禁忌證；當(dāng)凝血功能障礙得到糾正，尿路感染得到控制，尿路梗阻得到解除后仍可選擇SWL。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備及患者評(píng)估 術(shù)前必要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和尿細(xì)菌培養(yǎng)。必要的影像學(xué)檢查：泌尿系超聲、泌尿系腹部平片、腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography scan，CT)平掃。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查：降鈣素原、內(nèi)毒素、靜脈尿路造影、利尿腎圖或者腎動(dòng)態(tài)顯像等。

專家共識(shí)推薦:SWL治療效果與結(jié)石位置、大小、化學(xué)成分、結(jié)石被組織包裹的程度以及腎解剖異常有關(guān)，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)石的評(píng)估非常重要，至少要有腹部平片和超聲聯(lián)合檢查，必要時(shí)增加CT和尿路造影檢查。

2.2技術(shù)操作強(qiáng)調(diào)需要合理選擇碎石參數(shù)以及提高操作者技能，包括以下幾個(gè)方面：①?zèng)_擊頻率和沖擊波能量： 降低沖擊頻率可提高碎石效率，減輕組織損傷。最佳的沖擊頻率為1.0～1.5 Hz。建議使用步進(jìn)式技術(shù)(stepwise power)逐漸增加沖擊能量，可減少損傷同時(shí)讓患者在治療過程中更加舒適。每期治療的沖擊次數(shù)與碎石機(jī)的類型和沖擊波能量有關(guān)，目前尚無最大沖擊次數(shù)的一致意見[4]。動(dòng)物試驗(yàn)觀察沖擊波導(dǎo)致的組織損傷程度與沖擊次數(shù)呈正相關(guān)[5]，多數(shù)專家認(rèn)為腎臟結(jié)石單期治療不應(yīng)超過2 000次，輸尿管結(jié)石單期治療不應(yīng)超過3 000次，要重視輸尿管上段結(jié)石，腰背部入路碎石時(shí)沖擊波會(huì)穿過腎臟聚焦結(jié)石位置，而導(dǎo)致腎損傷，所以建議輸尿管上段結(jié)石碎石的次數(shù)酌情減少。②治療期數(shù)和復(fù)治間隔：治療期數(shù)建議不超過3期(具體情況依據(jù)取決于所使用的碎石機(jī))[3]。關(guān)于復(fù)治間隔，目前無明確的標(biāo)準(zhǔn)。由于腎組織挫傷修復(fù)所需要的時(shí)間大致在2周左右[6]，故治療腎結(jié)石的復(fù)治間隔應(yīng)在10～14 d。對(duì)于輸尿管結(jié)石，臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為輸尿管結(jié)石如位置移動(dòng)需治療，一天內(nèi)可重復(fù)碎石[2]。③重視耦合技術(shù)和耦合劑的選擇：在SWL中使用優(yōu)質(zhì)超聲耦合劑，可確保水囊與人體皮膚之間的密切貼合，保證沖擊波的有效傳導(dǎo)[7-8]。④預(yù)防性抗生素：SWL前不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如患者存在以下情況：留置內(nèi)支架；有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)(留置尿管、腎造瘺管或感染石)；反復(fù)出現(xiàn)尿路感染發(fā)作，則SWL術(shù)前需要應(yīng)用抗生素[9-10]；⑤操作者技能：操作者的水平直接影響SWL的療效和安全性。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者可獲得較好的療效。在治療過程中，X線或超聲密切跟蹤可提高治療效果，但使用X線時(shí)，應(yīng)盡可能減少暴露時(shí)間[11]。

專家共識(shí)推薦:應(yīng)合理選擇SWL的治療參數(shù)，包括沖擊頻率和沖擊波能量、沖擊波次數(shù)和治療期數(shù)，合適的復(fù)治間隔、優(yōu)質(zhì)的耦合劑、合理應(yīng)用抗生素也是提高療效和安全性的重要步驟。然而，提高操作者的技能，規(guī)范SWL的應(yīng)用是最為關(guān)鍵的。

2.3療效評(píng)估SWL后2～3 周進(jìn)行常規(guī)隨訪，影像學(xué)至少要檢查(kidney ureter bladder，KUB)和B超，SWL 后3個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈即可完成近期隨訪。若結(jié)石未排盡，一般以3 個(gè)月為限對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定。SWL 療效判定標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)石排凈:KUB和超聲顯示體內(nèi)無碎石顆粒;②完全粉碎:KUB和(或)超聲顯示殘石長徑<4 mm; ③部分粉碎:KUB和(或)超聲顯示殘石長徑≥4 mm; ④未粉碎:KUB和(或)超聲顯示結(jié)石主體變化不大。遠(yuǎn)期并發(fā)癥及腎功能恢復(fù)情況也是SWL 評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。

專家共識(shí)推薦:SWL后3 個(gè)月以內(nèi)要對(duì)所有接受治療的患者進(jìn)行療效評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括無石率、復(fù)治率以及輔助治療率。遠(yuǎn)期并發(fā)癥及腎功能恢復(fù)情況也是SWL療效評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。

2.4SWL并發(fā)癥及處理SWL雖然是一種非侵入性微創(chuàng)療法，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已表明，沖擊波也能帶來一些副作用。沖擊波碎石的并發(fā)癥可分為3類(表1)[2]，SWL的并發(fā)癥大多比較輕微，但有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要進(jìn)行臨床處理。

表1SWL并發(fā)癥的發(fā)生率[2]

并發(fā)癥發(fā)生率(%)與結(jié)石碎片有關(guān)石街4～7殘石再生長21～59腎絞痛2～4尿路感染SWL后菌尿7.7～23敗血證1～2.7組織損傷腎臟有癥狀腎血腫<1無癥狀腎血腫4～19心血管心律失常11～59不良心血管事件個(gè)案報(bào)道消化道腸穿孔個(gè)案報(bào)道肝、脾血腫個(gè)案報(bào)道

2.4.1石街 石街是SWL后大量碎石屑在短時(shí)間內(nèi)沿輸尿管腔堆積所致。其嚴(yán)重程度取決于結(jié)石的體積及其粉碎后粉末的粒度和數(shù)量。石街的主要危害是引起尿路的部分性或完全性梗阻，導(dǎo)致腎積水和腎內(nèi)壓增高，進(jìn)而造成腎后性腎衰。少部分患者在梗阻后可出現(xiàn)腎絞痛或尿急、尿頻等癥狀，約23%的石街無明顯癥狀，容易延誤治療，因此對(duì)體積較大結(jié)石術(shù)后要及時(shí)隨訪。此外，梗阻還可能誘發(fā)尿路感染，甚至尿源性膿毒癥。石街形成的主要原因有：①結(jié)石較大，碎石后大量碎石短時(shí)間內(nèi)排入輸尿管；②復(fù)治間隔短，第一期的結(jié)石粉末尚未完全排出又進(jìn)行第2期碎石；③尿路不暢，排石受阻；④腎功能受損，不足以產(chǎn)生足夠的尿液。因此，預(yù)防石街形成是策略是：①直徑≥25 mm的結(jié)石，選擇腔鏡或SWL和腔鏡聯(lián)合治療；②若單用SWL，術(shù)前宜放置雙J管和分期碎石，并保證足夠的間隔時(shí)間確保第一期的進(jìn)行下一期的治療；③SWL后應(yīng)定期復(fù)查；④治療后患者不宜過早和劇烈活動(dòng)，以控制碎石排出速度。石街一旦形成，除少數(shù)可自動(dòng)解除外，大多需要積極治療，包括復(fù)震、腔鏡治療、腎造瘺等方法，及早解除梗阻，保護(hù)腎功能。

專家共識(shí)推薦:石街可導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)重視預(yù)防。預(yù)防的關(guān)鍵在于嚴(yán)格選擇SWL適應(yīng)證，同時(shí)正確使用SWL處理較大結(jié)石。較大結(jié)石SWL術(shù)后應(yīng)及時(shí)隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)沒有癥狀的石街形成并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻、感染或腎功能受損，必須立即解除梗阻，可再次SWL、腔鏡治療或患側(cè)腎造瘺等。

2.4.2腎臟損傷 SWL腎臟損傷類似于腎挫傷,偶爾可以導(dǎo)致不良臨床后遺癥，尤其當(dāng)腎臟處于病理狀態(tài)時(shí)。腎臟損傷主要表現(xiàn)為出血和形態(tài)的改變，近期表現(xiàn)可有血尿、腎包膜下血腫、腎單位永久性損失、彌漫性纖維化、瘢痕、完全性腎乳頭壞死，甚至不可逆的急性腎功能衰竭和腎臟破裂[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在SWL后即刻或24 h內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，靜脈腎盂造影顯示約18%的患者SWL后即刻腎臟體積增大[13],約63%的患者SWL后即刻磁共振表現(xiàn)異常，包括腎周或腎內(nèi)血腫、灶性或彌漫性皮髓質(zhì)交界線消失、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性分布放射狀出血帶等[14]。然而，目前沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持SWL可以引起遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[15]。沖擊波碎石過程產(chǎn)生的應(yīng)力效應(yīng)和空化效應(yīng)是導(dǎo)致腎組織損傷的主要原因。其風(fēng)險(xiǎn)因素主要有:①患者因素：如凝血障礙、使用抗血小板藥物[16]、糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、尿路感染和肥胖等；②技術(shù)因素：包括放電電壓、沖擊次數(shù)、頻率及定位的準(zhǔn)確性；EVAN[17]在豬模型中證實(shí)，以120次/min的頻率治療出現(xiàn)腎出血幾率為4.7%，而在30次/min組中僅為0.08%；③設(shè)備因素：碎石機(jī)的質(zhì)量和波源類型等。SWL術(shù)后血腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。若患者在SWL后出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的腰痛，應(yīng)及時(shí)超聲篩查或CT平掃。大多數(shù)血腫6周至6個(gè)月內(nèi)可以自行吸收，對(duì)腎功能和血壓幾乎無不良影響。AL GHAZAL[18]比較了SWL術(shù)后血腫切開術(shù)(7例)與保守治療(8例)的效果，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，兩組的腎功能恢復(fù)情況相似，但手術(shù)組住院時(shí)間更長，因而建議保守治療。對(duì)于嚴(yán)重腎裂傷伴腎包膜下血腫，保守治療效果欠佳時(shí)，可考慮行選擇性動(dòng)脈栓塞或急診手術(shù)清除血腫，同時(shí)縫合腎破裂口。對(duì)于腎破裂嚴(yán)重的患者必要時(shí)行腎部分切除或腎切除術(shù)。SWL 后尿外滲患者，積極解除梗阻、充分引流尿液是治療的關(guān)鍵。對(duì)于尿外滲較重的患者必要時(shí)行腎周積液或尿囊腫穿刺引流，同時(shí)行抗感染治療。

專家共識(shí)推薦:SWL可能導(dǎo)致的較為嚴(yán)重的腎臟損傷主要有腎包膜下血腫、腎周血腫，需要臨床醫(yī)師高度重視，加以預(yù)防。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者有無存在腎臟損傷的危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)關(guān)注有無服用抗凝藥物、高血壓是否控制良好，同時(shí)規(guī)范技術(shù)操作，合理選擇碎石參數(shù)。若發(fā)生腎包膜下血腫或腎周血腫首選保守治療，必要時(shí)介入或外科治療。

2.4.3其他并發(fā)癥及處理 ①殘石再生長。 一般把SWL后直徑<4 mm的結(jié)石殘余物定義為無意義殘石，把≥5 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。殘石碎片可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥。對(duì)有癥狀的殘余結(jié)石患者，應(yīng)積極解除梗阻，合理處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；對(duì)于無癥狀殘余結(jié)石但不能自行排出的患者，處理原則與同類型原發(fā)結(jié)石相同。②腎絞痛。碎石排入輸尿管可引起輸尿管痙攣而導(dǎo)致疼痛。發(fā)生率為2%～4%。緩解疼痛可選非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物(如雙氯芬酸鈉)、鎮(zhèn)痛藥(如二氫嗎啡醇)、α受體阻滯劑(如坦索羅辛)。對(duì)結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛可再行SWL。對(duì)保守治療無效、梗阻合并感染應(yīng)及時(shí)解除梗阻，如留置雙J管或經(jīng)皮穿刺腎造瘺。③尿路感染。SWL后菌尿的發(fā)生率約為7.7%～23.5%，而菌血癥的發(fā)生率可以高達(dá)14%，敗血癥為1%～2.7%。處理措施包括立即行血液、尿液細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、血沉及藥敏試驗(yàn)，C反應(yīng)蛋白可以在SWL術(shù)后第1、3天，在血、尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前早期判斷感染并發(fā)癥的發(fā)生[19]，先選擇廣譜抗菌藥物，待培養(yǎng)結(jié)果后再改用敏感抗菌素；及時(shí)進(jìn)行尿液引流；如出現(xiàn)發(fā)熱或體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或降低、心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即按感染性休克處理原則治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效尿路引流。④心律失常及不良心血管事件：SWL后心律失常較常見，更易發(fā)生于年輕及右側(cè)碎石患者，尤其是早期碎石系統(tǒng)，發(fā)生率約為11%～59%。惡性心律失常及嚴(yán)重心血管事件如主動(dòng)脈瘤破裂、大靜脈血栓形成罕見。建議對(duì)存在明顯心律失常的患者行SWL 治療時(shí)慎重，必要時(shí)在治療期間及治療后進(jìn)行心電監(jiān)測。腹主動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)脈瘤的患者， SWL 治療仍然是安全的。但鑒于目前尚無大宗病例報(bào)道且SWL對(duì)血管具有潛在的損害，建議此類患者行SWL 時(shí)需慎重。⑤消化系統(tǒng)損傷:SWL 后出現(xiàn)肝脾包膜下血腫、腸穿孔等并發(fā)癥為個(gè)案報(bào)道，發(fā)生與SWL 次數(shù)、能量、患者腸道氣體以及取俯臥位有關(guān)，此類患者要嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理，必要時(shí)需行手術(shù)探查。

專家共識(shí)推薦:尿路感染是SWL常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥甚至膿毒性休克，與會(huì)專家一致認(rèn)為應(yīng)象對(duì)待手術(shù)一樣重視SWL的圍手術(shù)期處理，重視尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查，一旦發(fā)生膿毒癥，盡快聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科共同處理。殘石再生長均因致病因素仍然存在，應(yīng)重視尿石病病因診斷和二級(jí)預(yù)防。SWL其他并發(fā)癥較為罕見，但了解這些并發(fā)癥有助于正確應(yīng)用SWL技術(shù)。

2.5特殊人群處理

2.5.1兒童腎結(jié)石 兒童尿路結(jié)石的發(fā)生與代謝異常、泌尿系統(tǒng)畸和泌尿系感染有關(guān)，易復(fù)發(fā)，其發(fā)病率為1%～3%[20-21]。SWL 的適應(yīng)證與成人相似，由于兒童身體組織薄，含水豐富，沖擊波易傳導(dǎo)，能量衰減少，加之結(jié)石形成較快，結(jié)構(gòu)疏松，易碎裂，故SWL治療電壓、沖擊波次數(shù)可降低。兒童輸尿管彈性較成人短、彈性和可膨脹性好，自發(fā)性排石和SWL 后的排石能力較成人強(qiáng)且不易引起梗阻及石街[22-23]。兒童SWL時(shí)易產(chǎn)生緊張和恐懼、愛活動(dòng)、配合差，應(yīng)需要妥善的固定和良好的麻醉。麻醉方法為全身麻醉?？梢圆捎梦肼樽?，也可以采用靜脈注射鎮(zhèn)靜劑如氯胺酮。為降低或避免沖擊波或射線對(duì)肺部及外生殖器損傷可用鉛皮保護(hù)肺部及外生殖器。SWL具有安全、有效和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，可成為兒童絕大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選治療方法。短期和長期隨訪未發(fā)現(xiàn)SWL 對(duì)兒童腎臟的形態(tài)、功能、生長和發(fā)育有不良影響。SWL 治療兒童尿路結(jié)石的療效滿意且優(yōu)于成人。兒童代謝異常遠(yuǎn)較成人常見且極易復(fù)發(fā)，應(yīng)盡可能行結(jié)石成分分析，了解結(jié)石的種類和性質(zhì)并行詳細(xì)的代謝評(píng)估。治療潛在的代謝異常是防止無臨床意義的殘石及殘留結(jié)石生長和復(fù)發(fā)的最重要舉措。

專家共識(shí)推薦:兒童尿路結(jié)石SWL 的適應(yīng)證與成人相似，考慮兒童尿路結(jié)石特點(diǎn)，故SWL時(shí)需良好的麻醉，可降低治療電壓、沖擊波次數(shù)，注意肺部及外生殖器防護(hù)。兒童結(jié)石代謝異常較成人常見且極易復(fù)發(fā)，應(yīng)盡可能行結(jié)石成分分析及代謝評(píng)估防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.5.2孤立腎腎結(jié)石 專家一致認(rèn)為孤立腎合并結(jié)石SWL 的治療原則是盡量避免形成石街、減少術(shù)后絞痛發(fā)作、保護(hù)腎功能，一旦出現(xiàn)尿路梗阻，應(yīng)盡早解除。適應(yīng)于結(jié)石長徑≤20 mm的腎結(jié)石和≤10 mm 的輸尿管結(jié)石[3,24]；對(duì)于孤立腎合并較小結(jié)石，長徑≤10 mm 的腎結(jié)石， SWL 前無須常規(guī)留置雙J 管；但長徑≤10 mm 的輸尿管結(jié)石，因輸尿管結(jié)石比相同體積的腎結(jié)石難粉碎，易引發(fā)急性腎后性梗阻，術(shù)前可常規(guī)放置雙J管；長徑1～20 mm的腎結(jié)石，治療前常規(guī)放置雙J管，可根據(jù)具體情況采用單期或分期SWL[3,24]；>20 mm的腎結(jié)石，應(yīng)行腔鏡碎石或SWL與腔鏡碎石聯(lián)合治療。SWL治療時(shí)遵循低能量、小劑量和盡可能少的次數(shù)這個(gè)原則，盡可能減少腎功能的損傷。治療中要盡量將結(jié)石顆粒碎至2 mm 以下，兩次治療間隔時(shí)間>10 d[25]。

專家共識(shí)推薦:孤立腎合并結(jié)石SWL 治療盡量避免形成石街、減少術(shù)后絞痛發(fā)作，保護(hù)腎功能，一旦出現(xiàn)尿路梗阻，應(yīng)盡早解除。嚴(yán)格掌握SWL適應(yīng)證，結(jié)石長徑1～20 mm的腎結(jié)石，治療前常規(guī)放置雙J管， >20 mm的腎結(jié)石，應(yīng)行腔鏡碎石或SWL與腔鏡碎石聯(lián)合治療。SWL治療時(shí)遵循低能量、小劑量和盡可能少的次數(shù)之原則，盡可能減少腎功能的損傷。

2.5.3移植腎腎結(jié)石 尿路結(jié)石是腎移植術(shù)后少見的臨床問題，其發(fā)病率為0.2%～3%[26,28]。隨著移植技術(shù)的提高和高效免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植例數(shù)的增加及腎移植受者生存期的延長，使腎移植患者發(fā)生移植腎結(jié)石的數(shù)量也在不斷增加。移植腎結(jié)石患者由于移植腎去神經(jīng)支配無明顯腎絞痛表現(xiàn)診斷存在一定困難或被推遲，患者多因血尿、尿量減少、反復(fù)尿路感染和肌酐升高等非典型癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。

移植腎結(jié)石的治療:移植腎尿路結(jié)石的治療方法與一般尿路結(jié)石相似，但移植腎為孤立功能腎。SWL適應(yīng)于直徑≤20 mm的移植腎結(jié)石，直徑>20 mm 移植腎結(jié)石和鹿角形結(jié)， SWL 聯(lián)合PNL。臨床表明SWL對(duì)移植腎尿路結(jié)石治療效果良好，移植腎位于盆腔，位置淺表，采用俯臥位SWL容易定位；專家認(rèn)為SWL的目的主要是解除梗阻、降低結(jié)石對(duì)移植腎功能的損害。應(yīng)盡量減少SWL 對(duì)移植腎的損傷，因此SWL 的應(yīng)用范圍較普通腎結(jié)石患者嚴(yán)格，推薦同一患者SWL治療移植腎結(jié)石不超過3次，時(shí)間間隔至少2 周。移植腎為孤立腎，必須遵循孤立腎結(jié)石的治療原則。移植腎結(jié)石宜采用低能量碎石，單期治療的沖擊次數(shù)不應(yīng)超過1 500 次。術(shù)前準(zhǔn)備移植腎患者長期服用免疫抑制藥物，自身免疫力低下， SWL 術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

專家共識(shí)推薦:移植腎結(jié)石缺乏腎絞痛典型癥狀，多因血尿、尿量減少、反復(fù)尿路感染和肌酐升高等非典型癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。專家認(rèn)為SWL的目的主要是解除梗阻、降低結(jié)石對(duì)移植腎功能的損害。移植腎也是孤立腎，遵循孤立腎結(jié)石的治療原則。SWL 的應(yīng)用范圍較普通腎結(jié)石患者嚴(yán)格宜采用低能量碎石，單期治療的沖擊次數(shù)不應(yīng)超過1 500 次，治療不超過3 次，時(shí)間間隔至少2 周。術(shù)前準(zhǔn)備移植腎患者長期服用免疫抑制藥物，自身免疫力低下， SWL 術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

陳 軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

陳興發(fā) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

谷現(xiàn)恩 清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院泌尿外科

賈建業(yè) 北京大學(xué)國際醫(yī)院泌尿外科

劉冠琳 寧波市第一醫(yī)院泌尿外科

唐 寅 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

吳建惠 浙江省嘉興市第一醫(yī)院

王友志 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

王若凡 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

張東方 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院泌尿外科

參與審稿和討論專家(按姓氏拼音排序)

陳 斌 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

程 躍 寧波市第一醫(yī)院泌尿外科

顧曉劍 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

賀大林 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

何 翔 浙江省人民醫(yī)院泌尿外科

梁麗莉 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科

孫 羿 陜西省人民醫(yī)院泌尿外科