罕見(jiàn)的美人魚(yú)綜合征1例

李雯慧,白 璐,張曉紅,陳必良

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

美人魚(yú)綜合征(sirenomelia)俗稱(chēng)“并腿畸形”或“人魚(yú)體序列征”,是一種極罕見(jiàn)的先天性下肢發(fā)育畸形疾病[1],患者先天兩腿內(nèi)側(cè)粘連,看上去很像美人魚(yú)的尾巴,故名美人魚(yú)綜合征。該病常合并有腎臟及其他臟器發(fā)育畸形,患病的新生兒出生后只能存活幾小時(shí)[2],其病因至今是謎,本院發(fā)現(xiàn)1例引產(chǎn)兒為美人魚(yú)綜合征,病史如下。

1 病例報(bào)告

1.1 現(xiàn)病史

患者,女,31歲,主因“停經(jīng)17周,發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少9 d要求引產(chǎn)”入院,患者職業(yè)為消化內(nèi)科護(hù)士,無(wú)特殊疾病史及家族史。末次月經(jīng)2017年1月24日,停經(jīng)36 d自測(cè)尿HCG陽(yáng)性,診斷早孕,早孕期間無(wú)感冒,無(wú)毒物及放射線接觸史,妊娠前后無(wú)放射性及化學(xué)物質(zhì)接觸史,患者于孕30余天陰道少量流血,曾口服維生素E保胎治療;孕2月余出現(xiàn)面部瘙癢,紅色斑丘疹,患者既往無(wú)化妝品過(guò)敏史,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予類(lèi)人膠原蛋白輔料面部外用,使用黃柏煎熬后擦拭面部,并口服中藥湯劑(具體藥物不詳),使用1周后,患者自覺(jué)瘙癢癥狀明顯緩解?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行正規(guī)產(chǎn)檢,2017年5月14日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查產(chǎn)科超聲提示:羊水偏少,最大暗區(qū)深度1.3 cm,建議觀察。2017年5月19日于我院復(fù)查產(chǎn)科超聲,結(jié)果提示:雙頂徑3.3 cm,腹徑3.3 cm×3.5 cm,股骨長(zhǎng)2.0 cm,顱骨光環(huán)完整,胎心搏動(dòng)規(guī)律,140次/min,胎兒脊柱顯示不清,胃泡未顯示,膀胱顯示不清,雙腎顯示不清,臍血管顯示不清,胎盤(pán)位于子宮后壁,胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,胎兒周邊未見(jiàn)明顯的羊水回聲,羊膜囊緊緊包裹胎兒,因胎齡過(guò)小及羊水過(guò)少,胎兒的內(nèi)臟、心臟結(jié)構(gòu)、四肢遠(yuǎn)端、顏面部均顯示不清,超聲診斷:單胎,存活;羊水過(guò)少?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查,患者及家屬要求終止妊娠,因患者宮腔內(nèi)羊水過(guò)少,采用常規(guī)利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)效果不佳,且患者胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,行宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大,易造成出血,故建議藥物引產(chǎn)術(shù)。

1.2 服藥經(jīng)過(guò)

患者共分3 d服藥,于2016年5月23日和5月24日給予口服米非司酮片25 mg,2次/d,于2016年5月25日晨起6 ∶00給予口服米索前列醇片0.6 mg。

自口服米索前列醇片3 h后,患者自覺(jué)腹痛癥狀逐漸加劇,并逐漸規(guī)律,于2016年5月25日11 ∶52經(jīng)陰道娩出一死胎,產(chǎn)程順利,出血約100 ml。

1.3 死胎探查

質(zhì)量110 g,下肢未發(fā)育,融合似魚(yú)尾狀,合并腸管及臟器外翻,未見(jiàn)外生殖器,性別辨認(rèn)不清,羊膜囊緊緊包繞其身體,診斷:美人魚(yú)綜合征(見(jiàn)圖1)。

1.4 基因檢測(cè)

引產(chǎn)后,取其部分組織行基因芯片檢測(cè),了解該病是否合并有染色體異常,結(jié)果顯示:死胎染色體為正常序列,且性染色體為XY,基因芯片結(jié)果未見(jiàn)異常。檢測(cè)報(bào)告見(jiàn)圖2。

2 討論

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

美人魚(yú)綜合征(sirenomelia)是一種罕見(jiàn)的先天下肢發(fā)育畸形疾病,其發(fā)病率為(1.1-4.2)/10萬(wàn),男女比例為2.7 ∶1,該病患病幾率與連體嬰差不多,但夭折率卻高得多,該病的特征是下肢融合,脊柱下段缺損,泌尿生殖系統(tǒng)和下消化道重要臟器嚴(yán)重畸形或缺如,腹部臍動(dòng)脈異常[3],大部分合并有腎缺如,屬于致死性畸形,故患兒多在出生后幾小時(shí)或幾天內(nèi)死亡。

圖1 畸形死胎下肢融合及臟器外翻

圖2 死胎基因芯片檢測(cè)結(jié)果正常

2.2 臨床特征

該病患者臍部以上可為正常,雙下肢完全融合或部分融合,腰骶尾椎發(fā)育不全或者缺如,肛門(mén)閉鎖或無(wú)肛門(mén),無(wú)外生殖器,伴有不同程度的臟器畸形或外翻,泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。與正常胎兒相比,美人魚(yú)綜合征胎兒的血管起源異常且主動(dòng)脈尾發(fā)育不全,常合并有單臍動(dòng)脈。我院病例根據(jù)圖片可明確看出,引產(chǎn)兒雙下肢自胸骨下完全融合,且伴有多臟器外翻,無(wú)外生殖器,外觀上無(wú)法辨認(rèn)性別,只能根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果得知為男性。

2.3 發(fā)病機(jī)制

目前研究導(dǎo)致畸形的機(jī)制有兩種:①后軸中胚層和尾胚層原發(fā)缺陷,由于中間尾結(jié)構(gòu)發(fā)育不全或缺如,造成早期胚下芽融合(腓側(cè))所致[4];②血管竊血現(xiàn)象:一條卵黃動(dòng)脈衍化而來(lái)的粗大血管,起自高位腹主動(dòng)脈,其行使臍動(dòng)脈功能,將大量血液運(yùn)至胎盤(pán),從而使雙下肢出現(xiàn)嚴(yán)重的供血不足,致脊柱、下肢、泌尿系及多臟器的發(fā)育畸形。近幾年有一種新的研究美人魚(yú)綜合征觀點(diǎn):維甲酸,骨形成蛋白7(bone morphogenetic portein 7,BMP7)信號(hào)通路在調(diào)節(jié)中后軸中胚層、尾部的發(fā)育和骨骼、血管的行程中發(fā)揮重要作用,在胚胎發(fā)育時(shí)期,維甲酸信號(hào)通路上調(diào),BMP7信號(hào)下調(diào)可能與本病有關(guān)。同時(shí)維甲酸與BMP7可能存在相互影響的作用機(jī)制[5,6]。因美人魚(yú)綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍需積累更多病例進(jìn)行深入的研究。

2.4 高危因素

糖尿病、吸煙、藥物、重金屬及放射線接觸均為該病的高危因素,本院發(fā)現(xiàn)的這例美人魚(yú)綜合征引產(chǎn)兒,追尋其母親孕史,有皮膚過(guò)敏史及不明中成藥物接觸史,我們推測(cè)該患兒畸形可能與不良藥物接觸史相關(guān)。

2.5 分型

美人魚(yú)綜合征根據(jù)下肢發(fā)育的不同程度和并腿的程度可分為7型。Ⅰ型:四肢骨未缺失,單純的皮膚融合;Ⅱ型:較Ⅰ型少一根腓骨;Ⅲ型:較Ⅰ型無(wú)腓骨,該病為雙股骨,雙脛骨;Ⅳ型:部分股骨融合,2根小腿骨;Ⅴ型:較Ⅳ型單足更明顯;Ⅵ型:單股骨,單脛骨;Ⅶ型:單股骨,無(wú)脛骨無(wú)足。我院發(fā)現(xiàn)病例根據(jù)形態(tài)應(yīng)為屬Ⅵ或Ⅶ型。

2.6 產(chǎn)前診斷

美人魚(yú)綜合征根據(jù)外觀很容易診斷,但產(chǎn)前宮內(nèi)診斷卻十分困難,孕婦產(chǎn)檢,主要手段仍為超聲檢查,該疾病的特點(diǎn)為臟器畸形,主要表現(xiàn)在泌尿系臟器的畸形或缺如,在孕中期,羊水主要來(lái)源于胎兒的尿液,故早期若發(fā)現(xiàn)胎兒羊水偏少,在進(jìn)行超聲檢查排畸形時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查胎兒的泌尿系統(tǒng)發(fā)育,是否有腎缺如或膀胱缺如,是否合并有單臍動(dòng)脈,是否有雙下肢畸形,結(jié)合所了解的美人魚(yú)綜合征知識(shí),有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行超聲的產(chǎn)前診斷。若孕婦羊水過(guò)少或無(wú)羊水,超聲難以顯示影像,可考慮行CT或MRI檢查,因這兩項(xiàng)檢查具有空間分辨率及軟組織分辨率,可多方位地掃描患兒的骨骼、臟器及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,在產(chǎn)前診斷中可起到更有價(jià)值的作用。

綜上所述,該病通常是因?yàn)榉?、腎和膀胱的發(fā)育異常導(dǎo)致的并發(fā)癥引起死亡,目前文獻(xiàn)中全球大約有300例臨床報(bào)道,其中14例來(lái)自印度。美人魚(yú)綜合征可以通過(guò)彩色多普勒超聲診斷,最早可在13周,通常合并泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常尤其為腎臟發(fā)育不全,甚至伴有其他臟器發(fā)育不全、脊柱發(fā)育畸形,在產(chǎn)檢中,除重金屬及放射線外,對(duì)于不明成分及作用的中成藥物,也建議孕產(chǎn)婦盡量少接觸,以免造成無(wú)法挽回的悲劇。目前我們對(duì)美人魚(yú)綜合征的病例研究仍很有限,在基因檢測(cè)方面仍未發(fā)現(xiàn)其特異性,故我們?nèi)孕韪嗖±臉颖?或許能通過(guò)大樣本的基因檢測(cè)得知該病與正常人是否存在基因序列的差異。