輕度腦外傷患者焦慮和抑郁的發(fā)生率及用藥情況分析

李偉明，張斌

(南充精神衛(wèi)生中心，1.藥劑科；2.精神科，四川 南充 637000)

輕度腦損傷(mild traumatic brain injury，mTBI)是顱腦損傷中的最常見類型，占損傷總數(shù)的85%以上[1]。mTBI患者一般不會出現(xiàn)軀體生理病理改變，但一些患者常常合并一系列心理健康問題[2]，表現(xiàn)為注意力難以集中、認(rèn)知功能下降、腦力活動不持久且活動后恢復(fù)困難，及焦慮和抑郁等一系列綜合癥狀[3]。關(guān)于心理健康問題的產(chǎn)生原因，雖然一些理論模型先后被提出[4]，但至今對其發(fā)生機(jī)理仍缺乏足夠認(rèn)識。

目前對mTBI患者住院期間焦慮和抑郁發(fā)生情況已有較多研究，以健康教育、心理干預(yù)等為主要的干預(yù)措施已廣泛開展[5-6]。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，雖然部分患者心理健康問題可在損傷后短期內(nèi)恢復(fù)，但對另外一些患者，這些癥狀可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[7-8]。由于患者沒有明顯的軀體生理病理改變，隨之發(fā)生的心理健康問題常常未引起足夠重視。而且，對發(fā)生心理問題的患者就醫(yī)行為、用藥情況，及改善情況也缺乏足夠認(rèn)識。鑒于此，本次研究通過前瞻研究設(shè)計，測評mTBI患者損傷后1年內(nèi)不同時點(diǎn)焦慮和抑郁的發(fā)生情況，并調(diào)查其就醫(yī)行為與用藥情況，以此為進(jìn)一步開展針對性的干預(yù)提供科學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選自2014年9月至2015年8月因顱腦外傷來本院接受治療的患者。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～65歲；(2)閉合性腦外傷；(3)符合mTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)。mTBI定義[1]：格拉斯哥昏迷評分13～15分，損傷后意識缺失時間低于30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦血管疾病，精神發(fā)育遲滯，癲癇病史的患者；(2)有多次顱腦外傷經(jīng)歷的患者；(3)有嚴(yán)重全身性疾病的患者；(4)因其它部位嚴(yán)重?fù)p傷所引起昏迷的患者。

1.2 資料收集

通過查閱病例檔案，收集患者一般人口學(xué)和相關(guān)臨床信息。用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)測評患者住院期間(T0)、損傷后6個月(T1)和12個月(T2)3個時點(diǎn)的相關(guān)情況。測評工作由經(jīng)專門培訓(xùn)的兩名護(hù)士完成。住院期間測評在護(hù)士指導(dǎo)下采用自填方式或在護(hù)士協(xié)助下完成調(diào)查，隨訪期間測評在患者來院復(fù)查時進(jìn)行，或通過電話隨訪完成測評。所有患者均獲得知情同意。就醫(yī)行為及用藥情況調(diào)查在T2時點(diǎn)，在測評結(jié)果為持續(xù)性焦慮或抑郁的患者中進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

資料分析采用SPSS 17.0進(jìn)行，計量資料比較采用t檢驗，頻數(shù)表資料比較采用χ2檢驗。根據(jù)SAS和SDS測評結(jié)果，按標(biāo)準(zhǔn)分50作為分界點(diǎn)，SAS≥50判定為焦慮，SDS≥50判定為抑郁[9]，分別計算3個時點(diǎn)焦慮和抑郁的發(fā)生率。以完成全部3次測評的患者為對象(分析人群)，按12個月時測評結(jié)果，將其劃分為持續(xù)性焦慮和抑郁發(fā)生者和未發(fā)生者兩部分[4,7-8]，比較兩組人群人口學(xué)特征和臨床特征差異。

2 結(jié)果

住院期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)且接受測評的患者共164例(基線人群)，其中T1、T2時點(diǎn)分別隨訪到131(79.9%)例和109(66.5%)例?；€人群中，男性93(56.7%)例，女性71(43.3%)例，平均年齡(36.1±12.4)歲。其余人口學(xué)特征見表1。與基線人群比較，完成全部隨訪的人群在各變量上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 基線人群與分析人群人口學(xué)特征比較

表2 mTBI患者不同時點(diǎn)焦慮和抑郁發(fā)生率[n(%)]

在51例伴持續(xù)焦慮和抑郁的患者中，82.4%的患者曾經(jīng)就醫(yī)，超過一半的人選擇公立綜合醫(yī)院，僅19%的人選擇精神專科醫(yī)院。從用藥來看，92.2%的患者曾經(jīng)用藥，但僅38.3%的人根據(jù)醫(yī)生處方買藥。在用藥患者中，10.6%報告完全改善，報告完全未改善的達(dá)到38.3%。見表3。

表3 持續(xù)性焦慮和抑郁患者就醫(yī)與用藥情況分析

*包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，#包括鄉(xiāng)村醫(yī)生。

3 討論

本次研究中，住院期間、損傷后6個月和12個月3個時點(diǎn)，mTBI患者中焦慮發(fā)生率分別達(dá)到67.1%，40.5%和38.5%，抑郁發(fā)生率分別為47.6%、28.2%和25.7%，明顯高于之前一些研究結(jié)果[10-11]。Theadom等[10]對341例mTBI患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)損傷后1周、6個月和12個月，焦慮發(fā)生率分別為42.2%、33.2%和29.3%，抑郁發(fā)生率分別為18.6%、15.0%和12.1%。吳芷芷等[11]對200例腦外傷住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁發(fā)生率分別為36.46%和42.71%。雖然研究設(shè)計、評價方法等方面的不同是研究間差異的可能解釋，但較大的人口學(xué)差異可能也是重要原因。相比較于之前研究，本次研究人群年齡較大，女性比例較高，交通事故損失構(gòu)成較大，大多數(shù)研究指出[3,7,12]，這些因素與焦慮抑郁發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)。

輕度腦外傷患者，除損傷事件本身給患者造成的心理傷害之外，對治療及預(yù)后不確定性的擔(dān)心，常常也是心理健康問題高發(fā)的原因。由于輕度腦損傷并未造成軀體生理病理改變，隨時間推移及治療進(jìn)展，患者心理壓力能得到自然緩解[13]。同時，在康復(fù)早期，患者常常能獲得因事故本身而帶來的周圍人，包括家庭成員、朋友和其他人的探視和照護(hù)，從而感知到高水平的社會支持，這可能也是心理健康狀況自然改善的重要原因[12-13]。與此一致，本次研究對象中，6個月時，焦慮抑郁發(fā)生率下降至40.5%和28.2%，證實其自然恢復(fù)的特點(diǎn)。但與6個月測評結(jié)果比較，12個月時患者焦慮和抑郁發(fā)生率未見明顯變化。其可能的原因在于：在患者康復(fù)后期，常常伴隨精神疲勞、記憶力減退等一系列癥狀，這些癥狀常常被誤解為“懈怠”、“不積極”，這既使患者感知到明顯下降的社會支持，也給照護(hù)者帶來巨大的心理壓力,難以持續(xù)提供高水平的照護(hù)。因此，維持康復(fù)后期社會支持水平，可能是緩解心理健康問題的重要途徑。

本次調(diào)查中，51例持續(xù)性焦慮或抑郁患者中，雖然有82.4%的人曾經(jīng)就醫(yī)，但大部分人并未選擇精神?？漆t(yī)院。這可能在于社會對精神疾患存在一定程度的偏見，導(dǎo)致患者不愿意選擇精神專科醫(yī)院就診[14]，但一些研究指出，非精神?？漆t(yī)師對焦慮和抑郁等常常認(rèn)知不足，正確識別率僅21%，容易導(dǎo)致誤診[1]。而且，結(jié)果還顯示，近半數(shù)的患者自行到藥店買藥，病情完全改善的僅10.6%。Lipton等[15]研究也指出，在mTBI患者中，由于未能接受到有效的康復(fù)信息、又缺乏正確的診斷以及合理的治療，患者心理健康問題并未得到理想的管理。因此，針對mTBI患者建立有效的心理健康康復(fù)管理方案，應(yīng)該成為未來研究的重點(diǎn)。

本次研究存在一些缺陷：首先，僅66.5%的患者完成了全部3次測評。較高的失訪率可能給研究結(jié)果帶來偏性。但與基線人群比較，分析人群在各項人口學(xué)特征方面均未表現(xiàn)出明顯差異，提示患者隨機(jī)缺失的可能性較大。同時，由于缺乏一些過程數(shù)據(jù)的收集，未能進(jìn)一步分析每1例患者心理健康的中間變化過程，因此，一些新近發(fā)生的焦慮和抑郁未能作出良好的區(qū)分和進(jìn)一步分析。

綜上所述，mTBI人群焦慮和抑郁發(fā)生率高，損傷6個月后自然恢復(fù)較為困難，早期干預(yù)極為必要；同時，加強(qiáng)對持續(xù)焦慮或抑郁患者的就診和合理用藥指導(dǎo)，是促進(jìn)其康復(fù)的重要措施。