胸片及體表測量公式聯(lián)合在腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管置管長度測量中的應(yīng)用研究

毛世方，趙麗紅，殷榮華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腫瘤科，江蘇 海安 226600)

研究數(shù)據(jù)顯示，我國腫瘤發(fā)病率越來越高，目前化療為治療腫瘤較為常用方法[1-3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)，可以直接將藥物輸注于血液流速快、血流量大的中心靜脈，且降低了因長期輸液造成的血管損害，還可減少反復(fù)靜脈穿刺痛苦，降低患者并發(fā)癥，保證化療順利進行，提升患者生活質(zhì)量[4]。PICC頭端的位置十分重要，其關(guān)系到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療效果[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，若置管位置精確度不夠則容易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位或移位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓、靜脈炎、心律失常等并發(fā)癥，影響臨床治療及康復(fù)[6-7]。為了提升PICC置管精準性，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院選取院內(nèi)收治的200例PICC置管治療的腫瘤患者分組研究胸片及體表測量公式聯(lián)合應(yīng)用的置管效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次入選200例PICC置管患者均由南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2015年1月至2017年4月收治，根據(jù)入院先后順序采取隨機數(shù)字表法[8]分為研究組與對照組。對照組100例，其中男性59例，女性41例；年齡39～88歲，平均(71.24±5.23)歲；其中肺癌9例，乳腺癌9例，胃癌12例，胰腺癌5例，膀胱癌5例，食管癌10例，肝癌15例，胸腺癌5例，宮頸癌5例，喉癌5例，結(jié)腸癌5例，前列腺癌5例，腎癌5例，輸尿管癌5例。研究組100例，其中男性58例，女性42例，年齡41～89歲，平均(71.22±5.25)歲，其中肺癌8例，乳腺癌9例，胃癌11例，胰腺癌4例，膀胱癌4例，食管癌11例，肝癌14例，胸腺癌6例，宮頸癌6例，喉癌5例，結(jié)腸癌6例，前列腺癌5例，腎癌6例，輸尿管癌5例。兩組患者基本資料各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)患者自愿參加研究；(2)患者均符合腫瘤診斷標準，PICC置管治療[9]；(3)患者3個月內(nèi)電子病歷胸片或胸部CT資料完整；(4)研究經(jīng)倫理會批準進行。

1.2.2 排除標準 (1)排除非自愿參與患者；(2)排除置管禁忌癥患者；(3)排除有縱隔移位、不能配合站立位攝片的腫瘤患者；(4)排除精神異常不能配合患者。

1.3 測量方法

對照組患者測量方法為：患者取平臥位，將手臂外展90°，并測量從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下折返第3肋長度。研究組患者測量方法：胸片結(jié)合體表測量公式得出的長度。胸片結(jié)合體表測量公式：超聲引導(dǎo)下PICC置入長度=穿刺點皮下組織的厚度(血管超聲探出)+沿靜脈走向穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度+胸片上測量出的長度；肘下PICC置入長度=穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度+胸片上測量出的長度。兩種方法均采取相同的體位，共用穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度。胸片上測量出的長度：置管前使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)出需置管病人的3個月內(nèi)最近1次的胸片及胸部CT資料，在胸片上找出病人的氣管隆突、心影、右胸鎖關(guān)節(jié)查看病人的這些標志是否移位，如無移位，用胸片上的比例尺測量右胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)下緣到氣管隆突下1.5個椎體的長度。如有移位要結(jié)合心影中心腰的位置，氣管的位置測量。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組腫瘤患者置管精確率、置管并發(fā)癥、置管長度調(diào)整率、問卷調(diào)查兩組患者滿意度。滿意率：采取問卷調(diào)查形式進行評估，患者親自填寫或由護士協(xié)助填寫。置管精確率：患者一次性置管成功，并常規(guī)行X線攝片檢查,確定導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處，則為置管精確。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管精確率比較

研究組患者置管精確率為100%，高于對照組的96%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者置管精確率比較(n=100)

2.2 兩組患者置管長度調(diào)整率比較

觀察組患者置管長度調(diào)整率為3%，低于對照組的12%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管長度調(diào)整率比較[n=100，n(%)]

2.3 兩組患者置管并發(fā)癥率比較

研究組置管并發(fā)癥率為2%，低于對照組的9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者滿意率比較

研究組患者滿意率為99%，高于對照組的93%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者置管并發(fā)癥情況比較[n=100，n(%)]

表4 兩組患者滿意率比較[n=100，n(%)]

3 討論

多數(shù)腫瘤患術(shù)后聯(lián)合化療，因PICC置管化療具有置管時間長、并發(fā)癥較少的優(yōu)點，臨床應(yīng)用較為廣泛[10-13]。中華護理學(xué)會靜脈治療護理專業(yè)委員會指出，PICC置管完成后需進行X線檢查，以確保導(dǎo)管頭端位置精確，最佳位置為上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈和右心房連接處[14]。而異常置管可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，不利于化療治療，對患者身體影響較大，故PICC導(dǎo)管頭端送達上腔靜脈最佳位置極為重要，是保證治療順利進行及治療效果的關(guān)鍵[15-16]。

研究顯示，我國PICC置管頭端位置仍以胸片影像學(xué)標志為主，置管取得良好效果，精準率較高[17]。國內(nèi)PICC長度測量法中，從穿刺點測量至右胸鎖關(guān)節(jié)的距離是一致的，區(qū)別在于反折后的距離，而單純的體外測量方法無法提高PICC頭端的精確到位率。目前在推廣使用的心房內(nèi)心電導(dǎo)引亦存在不足，如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用，同時也受儀器設(shè)備的限制，所以需尋求新的一種置管方法，解決所有問題，提升置管精準率，以保證PICC頭端位置精確到位，降低并發(fā)癥發(fā)生。體表測量公式測量PICC置管長度可有效減少不同置管人員測量差異性，隨著PICC的應(yīng)用，不僅腫瘤患者受益，更多危重癥及需長期輸液治療患者也從中受益，使得置管并發(fā)癥減少，患者痛苦降低，也減少護理人員工作量。而本研究中體表測量首先以血管超聲探出患者穿刺點皮下組織的厚度，并測量沿靜脈走向穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度得出體表測量長度。在體表測量過程中應(yīng)當(dāng)注意測量準確性，注意患者個體差異，上肢肌肉發(fā)達或者肥胖患者酌情增加置管長度，考慮患者病情，根據(jù)實際情況進行體表長度測量。

若單純以體表測量公式計算出PICC置管長度，可能導(dǎo)致置管過長或過短，過短將導(dǎo)致導(dǎo)管尖端無法達到理想位置，若過長則置管后導(dǎo)管外露，增加感染風(fēng)險，引發(fā)嚴重并發(fā)癥，再次置管增加患者痛苦，因而需結(jié)合胸片定位預(yù)先測定置管長度。本研究予以PICC置管患者胸片聯(lián)合體表測量公式進行頭端位置長度測量，通過前期的預(yù)實驗得出胸片結(jié)合體表測量公式的PICC導(dǎo)管置入長度，較傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管長度測量得出的長度更準確，通過此項研究，充分利用醫(yī)療資源，減少病人并發(fā)癥，減少醫(yī)療人力物力資源浪費，提高護理質(zhì)量，提高患者滿意度。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者置管精確率高達100%，置管長度調(diào)整率為3%，并發(fā)癥率為2%，患者滿意率高達99%，均明顯優(yōu)于對照組，P<0.05，提示胸片及體表測量公式聯(lián)合確定PICC置管長度方法使得置管成功率顯著提升，患者并發(fā)癥率降低，滿意率提升，可見該方法切實、有效，值得臨床進一步研究推廣。

綜上所述，胸片及體表測量公式聯(lián)合在腫瘤病人PICC置管長度測量中的應(yīng)用價值較高，置管精確率提升，患者高度滿意，值得推廣應(yīng)用。