川北地區(qū)35例流行性乙型腦炎的流行病學(xué)及臨床特征分析

王麗恒，李夢(mèng)竹，夏曦，林家福，曾躍

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，本病通過蚊蟲叮咬傳播，有嚴(yán)格的季節(jié)性，在流行區(qū)主要侵犯兒童，臨床上以高熱、抽搐、意識(shí)障礙、病理反射以及腦膜刺激征等為特征[1]，乙腦主要在亞洲流行，世界衛(wèi)生組織估計(jì)目前每年亞洲乙腦發(fā)病數(shù)約68 000例[2]，中國屬于乙腦高發(fā)區(qū)[3]，而四川是乙腦高發(fā)省，自20世紀(jì)70年代起至2006年四川省每年報(bào)告發(fā)病率均>1/10萬[4]，自2008年乙腦疫苗被納入國家免疫規(guī)劃以來，其發(fā)病率雖有所下降，四川省2011年至2014年乙腦疫情年平均發(fā)病率為0.37/10萬[5]，但其病情重，病死率高，約50%的幸存患者可遺留不同程度永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6-7]，給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的危害和負(fù)擔(dān)。川北地區(qū)每年均有發(fā)病，本院年報(bào)告數(shù)約20例，為了解川北地區(qū)乙腦的臨床特征，提高臨床醫(yī)師對(duì)乙腦的認(rèn)識(shí)和診療水平，本文對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2016年6月至2017年9月收治入院確診的乙腦患者的流行病學(xué)資料、臨床特征進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年6月至2017年9月收治入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診的35例乙腦患者。其診斷、臨床分型符合《傳染病學(xué)》[1]教材第八版的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集所有患者的流行病學(xué)及臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、地域分布、預(yù)防接種史、臨床表現(xiàn)、臨床分型、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法、療效、并發(fā)癥、后遺癥、總住院天數(shù)，并對(duì)這些資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

35例乙腦患者中，男性21例，女性14例，男女比例1.5∶1；最小年齡4個(gè)月，最大年齡20歲，平均(4.7±4.19)歲，10歲以下兒童33例(94.29%)，其中2～6歲兒童20例(57.14%)；平均住院天數(shù)為14 d(表1)。

2.2 流行病學(xué)情況

發(fā)病月份：7月發(fā)病共28例(80%)，8月發(fā)病共7例(20%)，城市患者4例(11.43%)，農(nóng)村患者31例(88.57%)，主要分布在南充市南部、閬中、營山、儀隴縣，廣安岳池、武勝縣，綿陽鹽亭縣。預(yù)防接種史：2例(5.71%)有確定的乙腦疫苗預(yù)防接種史，23例(65.71%)未進(jìn)行乙腦疫苗預(yù)防接種， 10例(28.57%)預(yù)防接種史不詳(表1)。

2.3 臨床表現(xiàn)與分型

所有患者均急性起病，都有發(fā)熱(100%)，最高體溫達(dá)41 ℃，其中39 ℃以上31例(88.57%)，出現(xiàn)頭痛患者有12例(34.29%)，惡心、嘔吐17例(48.57%)，抽搐23例(65.71%)，25例(71.43%)患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，27例(77.14%)腦膜刺激征陽性，26例(74.28%)病理征陽性，12例(34.29%)出現(xiàn)呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭。輕型5例(14.29%)，普通型10例(28.57%)，重型13例(37.14%)，極重型7例(20%)。2例接種過乙腦疫苗的患者均為普通型。

表1 35例乙腦患者一般情況及流行病學(xué)情況

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1 血細(xì)胞分析 35例患者中，白細(xì)胞總數(shù)正常9例(25.71%)，升高26例(74.29%)，中性粒細(xì)胞百分比正常8例(22.86%)，升高27例(77.14%)，貧血23例(65.71%)，均為輕-中度貧血(表2)。

2.4.2 生化分析 35例患者中AST升高13例(37.14%)，LDH升高22例(62.86%)，肌酐降低29例(82.86%)(表2)。

表2 35例乙腦患者血液檢查結(jié)果[n(%)]

2.4.3 腦脊液檢查 35例患者中行腰穿腦脊液檢查有29例，腦脊液外觀多為無色透明，少數(shù)微渾；細(xì)胞數(shù)≤200×106/L有15例(51.72%)，200 ×106/L<細(xì)胞數(shù)≤500×106/L有13例(44.83%)，細(xì)胞數(shù)>500 ×106/L有1例(3.45%)，患者腦脊液有核細(xì)胞數(shù)均以單核細(xì)胞數(shù)增高為主；蛋白質(zhì)含量正常10例(34.48%)，升高19例(65.52%)；葡萄糖及氯化物均正?；騼H輕微升高(表3)。

2.4.4 乙腦抗體檢查 所有患者血清均送南充市疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)乙腦IgM抗體，35例患者血清中乙腦IgM抗體陽性有31例(88.57%)。20例行腦脊液IgM抗體檢測(cè)，其中6例(30%)腦脊液抗體陽性(表4)。

表3 29例乙腦患者腦脊液檢查結(jié)果[n(%)]

表4 乙腦IgM抗體檢測(cè)結(jié)果[n(%)]

2.4.5 血常規(guī)和腦脊液檢查指標(biāo)與臨床分型的關(guān)系 血細(xì)胞分析：5例輕型患者外周血白細(xì)胞總數(shù)均值為(15.58±9.11)×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均值為(12.59±9.18)×109/L；10例普通型患者外周血白細(xì)胞總數(shù)均值為(13.92±5.20)×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均值為(10.14±5.46)×109/L；13例重型患者外周血白細(xì)胞總數(shù)均值為(14.57±4.96)×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均值為(11.76±4.66)×109/L；7例極重型患者外周血白細(xì)胞總數(shù)均值為(19.34±4.24)×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均值為(16.85±3.63)×109/L；各組白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值無差異(P>0.05)。腦脊液檢查：腦脊液外觀多為無色透明，少數(shù)微渾；所有患者腦脊液有核細(xì)胞數(shù)均以單核細(xì)胞數(shù)增高為主；葡萄糖及氯化物均正?；騼H輕微升高。輕型患者腦脊液細(xì)胞數(shù)均值為(131.60±80.82)×106/L，蛋白質(zhì)均值為(591.30±185.60)mg/L；普通型患者腦脊液細(xì)胞數(shù)均值為(137.63±92.86)×106/L，蛋白質(zhì)均值為(471.92±101.31)mg/L；重型患者腦脊液細(xì)胞數(shù)均值為(116.70±69.26)×109/L，蛋白質(zhì)均值為(541.87±179.73)mg/L；極重型患者腦脊液細(xì)胞數(shù)均值為(109.17±51.51)×106/L，蛋白質(zhì)均值為(594.95±208.36)mg/L；各組腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量無差異(P>0.05)(表5)。

表5 血常規(guī)和腦脊液檢查指標(biāo)與臨床分型的關(guān)系

2.5 并發(fā)癥

35例患者中6例(17.14%)發(fā)生并發(fā)癥，其中以支氣管肺炎最常見有3例(50%)，與患者昏迷呼吸道分泌物不易咳出或應(yīng)用呼吸機(jī)后所致，其次為尿路感染、壓瘡等。

2.6 治療及預(yù)后

所有患者均采用以對(duì)癥及支持治療為主的綜合治療方法，如保持呼吸道通暢、吸氧、降溫、脫水降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡，早期使用抗病毒藥物，酌情使用鎮(zhèn)靜解痙藥物，必要時(shí)可使用呼吸興奮劑、血管活性藥物甚至呼吸機(jī)，合并細(xì)菌感染者聯(lián)用抗生素等。經(jīng)以上綜合治療措施，35例患者中治愈14例(40%)，有效10例(28.57%)，無效/死亡5例(14.29%)，家屬要求轉(zhuǎn)院/放棄治療6例(17.14%)。出院時(shí)有2例患者反映稍遲鈍，13例患者有肢體活動(dòng)障礙，2例患者有輕微認(rèn)知功能障礙，3例患者運(yùn)動(dòng)性失語。

3 討論

乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，豬是本病的主要傳染源，通過蚊蟲叮咬傳播[8]，具有嚴(yán)格的季節(jié)性，主要集中在夏秋季節(jié)，農(nóng)村發(fā)病高于城市，可能跟農(nóng)村普遍養(yǎng)豬、防蚊滅蚊措施不足、疫苗接種率低有關(guān)[9]；人群對(duì)乙腦病毒普遍易感，病例主要集中在10歲以下兒童，以2～6歲組發(fā)病率最高，這主要與該階段兒童的生理特點(diǎn)相一致，表現(xiàn)在年幼兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，抵抗力低下，神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障的結(jié)構(gòu)及功能尚不完善[10]，嬰兒因從母體獲得抗體而具有保護(hù)作用，近年來由于兒童和青少年廣泛接種疫苗，成人和老年人的發(fā)病率則相對(duì)增加[1]。本組資料中出現(xiàn)1例成人患者，兒童患者占97.14%(34/35)，其中2～6歲兒童占57.14%(20/35)，與乙腦的好發(fā)年齡一致；發(fā)病月份均在7月和8月，7月為發(fā)病高峰；88.57%的患者來自農(nóng)村，35例患者中乙腦疫苗接種率僅為5.71%。乙腦是可預(yù)防的疾病，接種乙腦疫苗是預(yù)防發(fā)病最經(jīng)濟(jì)有效的措施，可大大減輕該病帶來的社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[11]，本研究中，雖然2例有明確乙腦疫苗接種史的兒童仍發(fā)病，但其臨床分型均為普通型，且預(yù)后都較好，與Zhang等[12]的研究結(jié)果相一致：接種乙腦疫苗雖不能完全預(yù)防乙腦的發(fā)病，但可減輕患兒的臨床癥狀。在農(nóng)村，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，做好防蚊、滅蚊工作，提高乙腦疫苗接種率。

乙腦起病急驟，常表現(xiàn)為高熱、抽搐、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭及腦疝，患者白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主，血紅蛋白降低，部分可出現(xiàn)AST、LDH升高及肌酐降低，考慮與致病病毒損害造血系統(tǒng)、肝臟、疾病消耗蛋白分解過多等有關(guān)[13]，患者腦脊液呈無菌性腦膜炎改變，細(xì)胞總數(shù)≤100×106/L，蛋白輕度升高，糖和氯化物正常?；颊哐Ｒ?guī)及腦脊液檢查指標(biāo)的異常程度與臨床分型無明顯相關(guān)性(P>0.05)，說明單純從患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不能客觀評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度。乙腦特異性IgM抗體是新近感染的標(biāo)志，在病后3～4 d即可出現(xiàn)，可作為早期診斷指標(biāo)[14]，血清中的抗體主要由淋巴細(xì)胞合成，而腦脊液中的抗體由中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部合成[15-16]，由于IgM抗體分子量大不能透過血腦屏障，這就導(dǎo)致了血清和腦脊液IgM抗體在同一時(shí)間點(diǎn)不一定同時(shí)為陽性[9]，由于血清的可重復(fù)性高，對(duì)抗體檢測(cè)陰性的患者可多次重復(fù)送檢血清特異性抗體檢查以提高檢出率。乙腦特異性IgM抗體在病后3～4 d即可出現(xiàn)，可作為早期診斷指標(biāo)[14]。輕型和普通型大多可順利恢復(fù)，重型患者病死率高，存活者可留有不同程度的后遺癥。本研究中患者均有發(fā)熱，大多有顱內(nèi)高壓癥狀、抽搐及不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)患者有呼吸衰竭。故在流行季節(jié)，臨床上有高熱、抽搐、顱內(nèi)高壓癥狀、意識(shí)障礙的兒童患者，醫(yī)生應(yīng)考慮到乙腦的可能，及時(shí)完善實(shí)驗(yàn)室檢查排除顱內(nèi)其它感染性疾病，重復(fù)多次送檢特異性IgM抗體檢查有助于早期診斷。

乙腦目前尚無特效治療方法，主要采用對(duì)癥及支持等綜合治療措施[17]，把握好高熱、抽搐、呼吸衰竭的處理尤為重要。本研究35例患者中，治愈14例，有效10例，家屬放棄/轉(zhuǎn)院6例，無效/死亡5例，其中4例死于呼吸衰竭。呼吸衰竭是導(dǎo)致乙腦患者死亡的最常見原因之一[13]，而高熱、抽搐及呼吸衰竭三者互為因果，導(dǎo)致惡性循環(huán)，高熱增加氧耗，加重腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞病變，使抽搐加重，抽搐又加重缺氧，導(dǎo)致呼吸衰竭且進(jìn)一步加重腦組織病變，使體溫升高，故在治療過程中，及時(shí)控制高熱、抽搐、呼吸衰竭是搶救乙腦患者的關(guān)鍵所在。

綜上所述，川北地區(qū)乙腦發(fā)病具有嚴(yán)格的季節(jié)性，7月為發(fā)病高峰，以散發(fā)病例為主，10歲以下兒童發(fā)病多見，男女發(fā)病無明顯差異，患者多來自農(nóng)村地區(qū)，預(yù)防接種率偏低。在農(nóng)村加強(qiáng)宣傳教育，做好防蚊、滅蚊工作，提高疫苗接種率等是預(yù)防乙腦的重要舉措[18]，在流行季節(jié)對(duì)疑似病例及時(shí)送檢血清學(xué)抗體檢查有利于早期診斷，常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不能客觀評(píng)價(jià)乙腦的病情嚴(yán)重程度，治療過程中控制好高熱、抽搐及呼吸衰竭可有效降低乙腦患者的死亡率。