同步間歇指令通氣對(duì)呼吸衰竭新生兒血?dú)庵笜?biāo)的影響

姚和平　徐培林　王英英

[摘要] 目的 探討同步間歇指令通氣（SIMV）對(duì)呼吸衰竭新生兒血?dú)庵笜?biāo)的影響。 方法 選擇2015年6月～2017年6月紹興市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的116例呼吸衰竭新生兒，根據(jù)選擇通氣模式不同，分為SIMV組（60例，采用SIMV通氣）和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）組（56例，采用CPAP）。比較兩組臨床療效、治療3 d血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、氧化指數(shù)（OI）]、插管上機(jī)比例、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 SIMV組有效率為93.33%，CPAP有效率為80.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療3 d后，SIMV組PaCO2[（36.21±4.38）mmHg]明顯低于CPAP組[（42.54±5.19）mmHg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；SIMV組PaO2、SpO2、OI[（63.29±5.19）mmHg、（0.95±0.08）、（239.54±36.41）]明顯高于CPAP組的[（57.19±5.09）mmHg、（0.91±0.09）、（222.96±32.48）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。SIMV組呼吸機(jī)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、插管上機(jī)比例、總并發(fā)癥發(fā)生率[（34.12±10.78）h、（15.13±4.29）、8.33%、20.00%]與CPAP組[（48.75±12.49）h、（18.64±5.31）d、25.00%、44.64%]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 呼吸衰竭新生兒采用SIMV的模式機(jī)械通氣療效顯著，能夠改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少插管上機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 呼吸衰竭；新生兒；同步間歇指令通氣；血?dú)庵笜?biāo)

[中圖分類號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（a）-0072-04

Effect of synchronized intermittent mandatory ventilation on blood gas indexes in neonates with respiratory failure

YAO Heping XU Peilin Wang Yingying

Department of Neonatology， Shaoxing Central Hospital， Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of synchronized intermittent mandatory ventilation （SIMV） on blood gas indexes in neonates with respiratory failure. Methods From June 2015 to June 2017， in NICU of Shaoxing Central Hospital， 116 neonates with respiratory failure were selected， according to the choice of ventilation mode， they were divided into SIMV group （60 cases， given SIMV ventilation） and continuous positive airway pressure （CPAP） group （56 cases， given CPAP）. The clinical curative effect， blood gas indexes （PaCO2， PaO2， SpO2， OI） 3 d after treatment， the proportion of intubation and ventilator setting， duration of ventilation， hospital stay and incidence of complications in the two groups were compared. Results The effective rate in SIMV group was 93.33%， that in CPAP group was 80.36%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. 3 d after treatment， the PaCO2 in SIMV group [（36.21±4.38） mmHg] was significantly lower than that in CPAP group [（42.54±5.19） mmHg]， the difference was statistically significant （P < 0.05）， while the PaO2， SpO2 and OI [（63.29±5.19） mmHg， （0.95±0.08）， （239.54±36.41）] were significantly higher than those in CPAP group [（57.19±5.09） mmHg， （0.91±0.09）， （222.96 ±32.48）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The duration of ventilation， hospital stay， the proportion of intubation and ventilator setting， the total incidence of complications in SIMV group [（34.12±10.78） h， （15.13±4.29）， 8.33%， 20.00%] were compared with CPAP group [（48.75±12.49） h， （18.64±5.31） d， 25.00%， 44.64%]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of SIMV is obvious in neonates with respiratory failure. It can improve blood gas indexes， shorten the duration of ventilation and reduce intubation and complications.

[Key words] Respiratory failure； Neonate； Synchronized intermittent mandatory ventilation； Blood gas index

呼吸衰竭是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）常見危重癥之一，是引起新生兒死亡的重要原因。經(jīng)鼻無創(chuàng)呼吸支持由于具有并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在新生兒呼吸衰竭的治療中有著廣泛應(yīng)用[1-2]。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是臨床常見的經(jīng)鼻通氣模式，對(duì)多數(shù)患兒有較好療效，但仍有少數(shù)患兒因療效不佳而需另行氣管插管通氣[3]。同步間歇指令通氣（SIMV）是在CPAP基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其具有良好的人機(jī)同步性，能夠減少患兒呼吸做功，并可降低有創(chuàng)通氣發(fā)生率，引起臨床極大重視[4-5]。但目前國內(nèi)關(guān)于SIMV應(yīng)用的報(bào)道仍較少。本研究旨在比較SIMV與CPAP對(duì)呼吸衰竭新生兒血?dú)庵笜?biāo)的影響，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月～2017年6月紹興市中心醫(yī)院NICU收治的呼吸衰竭新生兒116例。根據(jù)選擇通氣模式不同，將入組患兒分為SIMV組（60例）和CPAP組（56例）。SIMV組：男35例，女25例；平均胎齡為（34.12±1.09）周；平均出生體重（1913.44±453.87）g；分娩方式：順產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)28例；新生兒1分鐘Apgar評(píng)分平均為（8.02±1.12）分；病因：新生兒呼吸窘迫綜合征28例，羊水吸入性肺炎14例，胎糞吸入綜合征9例，感染性肺炎5例，其他4例。CPAP組：男32例，女24例；平均胎齡為（34.54±1.12）周；出生體重（1945.56±471.25）g；分娩方式：順產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)26例；新生兒1 min Apgar評(píng)分為（7.94±1.08）分；病因：新生兒呼吸窘迫綜合征23例，羊水吸入性肺炎15例，胎糞吸入綜合征6例，感染性肺炎6例，其他6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]中有關(guān)新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胎齡<37周，出生于24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形者；②存在呼吸支持禁忌證者；③合并心腎肺等重要器官嚴(yán)重疾病者；④合并嚴(yán)重感染者。

1.2方法

SIMV組采用SIMV通氣模式。采用德爾格呼吸機(jī)[德爾格醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司，Infinity C500型]（具有SIMV功能），接通鼻塞。初調(diào)參數(shù)：呼吸頻率（BR）為30～45次/min，吸氣峰壓（PIP）為15～20 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）為4～7 cmH2O，氧流量為6～8 L/min，氧濃度（FIO2）為0.21～0.50，根據(jù)脈搏血氧飽和度（SpO2）進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，維持SpO2處于最佳狀態(tài)（90%～95%）。當(dāng)監(jiān)測(cè)FIO2<0.4，平均氣道壓<8 cmH2O，PEEP>3 cmH2O時(shí)，即可將呼吸機(jī)撤離，而改為采取鼻導(dǎo)管吸氧以維持通氣。另經(jīng)氣管插管給予肺表面活性劑（PS）（固爾蘇，意大利Chiesi Farmaceutici S.P.A）替代治療。氣管插管后洗凈患兒呼吸道分泌物，應(yīng)用INSURE技術(shù)由呼吸道將200 mg/kg的固爾蘇滴至氣管分叉處；滴入固爾蘇4 h內(nèi)盡可能避免吸痰，拔管以后繼續(xù)應(yīng)用SIMV模式。CPAP組采用CPAP通氣模式。連接鼻塞，采用德爾格Infinity C500呼吸機(jī)。初調(diào)參數(shù)：PEEP為4～6 cmH2O，氧流量為6～8 L/min，F(xiàn)IO2為0.2～0.4，根據(jù)SpO2進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，維持SPO2處于最佳狀態(tài)（90%～95%）。當(dāng)監(jiān)測(cè)FIO2<0.4，PEEP處在2～3 cmH2O范圍時(shí)即可給予撤機(jī)，改為采取鼻導(dǎo)管吸氧以維持通氣。行PS替代治療（方法同SIMV組）。若患兒采取上述兩種通氣模式治療后病情仍未見改善甚至惡化，則需另行氣管插管機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療前及治療3 d后血?dú)庵笜?biāo)變化，包括pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、SpO2、氧化指數(shù)（OI）等，采用丹麥雷度ABL800型血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。②比較兩組PS用量、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、插管上機(jī)比例及住院時(shí)間。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣漏、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、腦室內(nèi)出血（IVH）等。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參照《實(shí)用新生兒學(xué)》制訂療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療12 h后，患兒皮膚青紫、呻吟等癥狀消失，呼吸基本穩(wěn)定，電解質(zhì)、酸堿恢復(fù)平衡，胸部X線示兩肺紋理極為清晰，血?dú)夥治鲲@示正常，判定為顯效；治療12 h后，患兒面色青紫、呻吟等癥狀基本消失或較治療前明顯減輕，呼吸較為平穩(wěn)，胸部X線顯示肺部異常陰影較治療前有好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲚^治療前改善，判定為有效；治療12 h后，患兒面色青紫、呻吟等癥狀未見顯著改善，甚至有惡化趨勢(shì)，判定為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

SIMV組治療總有效率高于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組pH、PaCO2、PaO2、SpO2、OI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療3 d后，兩組PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），PaO2、SpO2、OI高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且SIMV組PaCO2明顯低于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），PaO2、SpO2、OI明顯高于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組PS用量、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、插管上機(jī)比例及住院時(shí)間比較

兩組PS用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；SIMV組插管上機(jī)比例低于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），呼吸機(jī)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

SIMV組總并發(fā)癥發(fā)生率低于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

呼吸衰竭是新生兒常見的危重癥之一，發(fā)生率約為12.00%，由于多種因素所致PS生成不足，早產(chǎn)兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[7-8]。新生兒呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸急促、皮膚青紫、呼吸性呻吟、三凹征等癥狀，由于患兒肺部功能發(fā)育不全，使得患兒生命受到嚴(yán)重威脅[9]。CPNP是臨床經(jīng)鼻無創(chuàng)通氣的常用模式，在保證供氧的基礎(chǔ)上對(duì)具備自主呼吸能力的患兒的吸氣相、呼氣相均可產(chǎn)生適當(dāng)正壓，以促使呼吸道保持適當(dāng)程度的擴(kuò)張，能夠使功能殘氣量恢復(fù)到正常新生兒的30%～50%，有利于肺順應(yīng)性的恢復(fù)；同時(shí)，CPAP還可減少肺泡液體滲出，有助于避免肺萎縮，并能夠使肺內(nèi)分流得以減少及通氣平衡狀態(tài)得以恢復(fù)，可有效提高氧分壓，改善通氣狀態(tài)，并無需行常規(guī)插管，從而減少或避免了呼吸支持操作對(duì)呼吸道造成的損傷[10]。然而，NPCP僅適用于具備自主呼吸能力的患兒，且易出現(xiàn)呼吸暫停情形或?qū)е露趸间罅?，此外，其操作也?huì)對(duì)患兒鼻黏膜造成一定程度損傷，故需借助高呼吸阻力閥門來實(shí)現(xiàn)正壓維持。

SIMV在CPNP基礎(chǔ)上增加了同步間歇正壓，相比于CPNP適用范圍更為廣泛，與患兒自主呼吸可保持良好同步性[11]。當(dāng)患兒自主呼氣時(shí)，呼吸機(jī)能夠調(diào)節(jié)壓力至PEEP，使患兒易于呼吸，并可防止過度通氣發(fā)生，為患兒創(chuàng)造了相對(duì)穩(wěn)定的PIP、PEEP，這有利于保護(hù)肺泡，使小氣道擴(kuò)張，減少呼吸做功；此外，SIMV模式下，有著漏氣補(bǔ)償功能的呼吸機(jī)能夠更好地應(yīng)用于無創(chuàng)通氣[12]。研究證實(shí)，SIMV通氣模式，在確保良好通氣效果的同時(shí)，能夠減少呼吸支持相關(guān)并發(fā)癥，特別是能夠顯著降低VAP發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，SIMV組治療總有效率明顯高于CPNP組（P < 0.05），血?dú)庵笜?biāo)明顯優(yōu)于CPNP組（P < 0.05），這表明SIMV通氣方式可改善呼吸衰竭新生兒血?dú)庵笜?biāo)，療效顯著。研究表明，SIMV通氣方式能夠減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間[14]。本研究中，SIMV組較CPNP組呼吸機(jī)通氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P < 0.05），與上述研究相符。盡可能減少插管上機(jī)的發(fā)生對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)有著重要意義。本研究中，SIMV組插管上機(jī)比例、VAP發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生均明顯低于CPNP組（P < 0.05），提示SIMV通氣方式有助于減少插管上機(jī)情形及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，SIMV模式應(yīng)用于呼吸衰竭新生兒治療中療效顯著，能夠改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，縮短呼吸通氣時(shí)間、住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：蘇 暢）