枸櫞酸鈉抗凝在危重燒傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用及護理

夏青青　鄧雪輝

[摘要] 目的 觀察、分析在危重燒傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中，總結(jié)并闡述枸櫞酸鈉抗凝在危重燒傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用及護理效果。 方法 方便選取該院2016年1月—2017年1月間接收的危重燒傷患者30例作為研究對象；分為兩組。每組15例，對照組應(yīng)用預(yù)沖式枸櫞酸鈉杭凝治療路徑；實驗組應(yīng)用同步輸入枸櫞酸路徑。觀察分析兩組的應(yīng)用效果。 結(jié)果 實驗組患者濾器、管路使用時間分別是（47.54±11.56），（41.65±11.32）h，對照組分別為（36.53±10.12），（34.45±10.41）h，兩組之間對比，實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者出血發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的40.0%，兩組之間對比，實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在危重燒傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中，相比于應(yīng)用預(yù)沖式枸櫞酸鈉杭凝治療路徑來說，應(yīng)用同步輸入枸櫞酸路徑的治療效果更為顯著，有效的降低患者出血發(fā)生率，縮短濾器、管路使用時間，安全性高，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 枸櫞酸鈉；抗凝；危重燒傷患者；連續(xù)性腎臟；替代治療；護理

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0127-03

Application and Nursing of Sodium Citrate Anticoagulation in the Continuous Renal Replacement Therapy of Severe Burn Patients

XIA Qing-qing1， DENG Xue-hui2

1.ICU， Xinjiang Uygur Autonomous Region Occupational Disease Hospital， Urumqi， Xinjiang， 830091 China；2.Department of Gynecology and Obstetrics， Xinjiang Uygur Autonomous Region Occupational Disease Hospital， Urumqi， Xinjiang， 830091 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the application and nursing of sodium citrate anticoagulation in the continuous renal replacement therapy of severe burn patients. Methods 30 cases of severe burn patients admitted and treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were convenient selected and divided into two groups with 15 cases in each， the control group and the experimental group were respectively treated with precharged sodium citrate anticoagulation and synchronization input sodium citrate anticoagulation， and the application effect of the two groups was observed and analyzed. Results The usage time of filter and pipeline in the experimental group and in the control group were respectively （47.54±11.56），（41.65±11.32）h and （36.53±10.12），（34.45±10.41）h， and the indicators in the experimental group were obviously better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the incidence rate of hemorrhage in the experimental group was obviously lower than that in the control group（6.7% vs 40.0%）， and the indicator in the experimental group was obviously better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of synchronization input sodium citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy of severe burn patients is more obvious than that of precharged sodium citrate anticoagulation， which can effectively reduce the incidence rate of hemorrhage， and shorten the usage time of filter and pipeline， with high safety， and it is worth application.

[Key words] Sodium citrate； Anticoagulation； Severe burn patients； Continuous renal； Replacement therapy； Nursing

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是血液凈化中一種較新的技術(shù)，如今在重危疾病的治療方面得到廣泛的應(yīng)用。隨著我國的重癥醫(yī)學(xué)理論的不斷進步與發(fā)展，在一些單一的功能器官上找到了多器官共同支持的理論依據(jù)，甚至可以做到替代的效果，因此也被作為一些器官在不同程度上的輔助作用。這項技術(shù)需要將患者體內(nèi)的血液移至體外，因此治療時間會比較長。所以，要想實現(xiàn)CRRT順利進行，就必須做好血液抗凝，這是保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前CRRT中最常用的抗凝劑是肝素，但肝素用于全身抗凝時易產(chǎn)生或加重出血、過敏性休克、血小板減少等不良反應(yīng)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鈉可與鈣離子結(jié)合，起到局部抗凝的效果，而且枸櫞酸鈉進入體內(nèi)后即進入三羧酸循環(huán)而被代謝，不會產(chǎn)生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治療的一種非常理想的方法，尤其適用于有出血傾向的患者。該文于2016年1月—2017年1月間對30例有高危出血傾向的患者進行枸櫞酸局部抗凝治療，均達到安全、有效的治療目的，積累了一定的臨床護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院收治的危重燒傷患者30例作為研究對象，每組15例，實驗組中年齡28～57歲，平均年齡（32.2±3.4）歲，燒傷面積70%～98%的深Ⅱ～Ⅲ度，患者原發(fā)疾病是：重癥胰腺炎2例，尿毒癥10例，糖尿病腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，多臟器功能不全綜合征1例。對照組中年齡27～57歲，平均年齡（33.5±3.4）歲，燒傷面積71%～97%的深Ⅱ～Ⅲ度，患者原發(fā)疾病是：重癥胰腺炎3例，尿毒癥9例，糖尿病腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，多臟器功能不全綜合征1例。兩組在基本資料的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

所有患者均自愿參與該次研究；所有患者均具有高危出血傾向或者短期內(nèi)（3 d）手術(shù)史；在治療干預(yù)前簽署《知情同意書》[1]。

1.3 排除標準

所有患者均排除存在內(nèi)分泌異常者；存在對治療所用藥物過敏患者[2]。

1.4 觀察指標

切實的觀察兩組患者濾器以及管路使用時間；總結(jié)、比較兩組患者發(fā)生出血情況。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究選擇SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行資料的統(tǒng)計與分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組濾器以及管路使用時間、出血情況的對比，實驗組患者濾器、管路使用時間分別是（47.54±11.56），（41.65±11.32）h，對照組分別為（36.53±10.12），（34.45±10.41）h，兩組之間對比，實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。實驗組患者出血發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的40.0%，實驗組出血率為93.3%，對照組為66.7%，兩組之間對比，實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在實際的臨床應(yīng)用上，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）一般主要的應(yīng)用在危重患者的治療中，但是要想保證其治療效果，抗凝在其中具有十分關(guān)鍵的作用，可以防止患者血液在體外循環(huán)管路中凝結(jié)構(gòu)建血栓[3]。所以，在CRRT的治療過程中，一般均會應(yīng)用肝素等抗凝劑來對患者展開抗凝，但是在抗凝時極易發(fā)生高危出血這一風險，特別是對于那些活動性出血患者來說，抗凝劑的應(yīng)用會對患者帶來負面影響，從而發(fā)生凝血問題，從而大大的制約著治療效果[4-5]。該院30例大而積燒傷患者中，患者創(chuàng)而十分嚴重，無法對其展開常規(guī)抗凝劑治療，給予該類情況下，怎么樣可以長期優(yōu)良的維持體外循環(huán)就成了治療時十分困難的方面。近年來，構(gòu)櫞酸鈉抗凝在危重患者CRRT治療時受到了十分廣泛的關(guān)注，將其應(yīng)用在治療過程中，最終就能發(fā)揮起優(yōu)良的抗凝血作用。①要想可以最大限度地確?？鼓委煹男Ч?，在患者進入護理中心時，需要更換拖鞋方可進入接診區(qū)和透析治療室；而在患者第1次進行醫(yī)護護理前，必須要對其進行病毒微生物檢測并存檔，而后定期檢查1次；對于急診透析患者，定機器、定區(qū)域，嚴格按照標準預(yù)防原則進行；對于外院轉(zhuǎn)入及該院工作人員在外院進行過治療的患者，必須再次進行病毒微生物檢測；如果患者檢測結(jié)果病毒標志物陽性，需要采用區(qū)域隔離的方式來對其進行治療；另外，在上下機操作時應(yīng)給患者佩戴口罩，頭偏向?qū)?cè)。②醫(yī)護人員方面。醫(yī)護人員要掌握患者感染狀況；護理人員是醫(yī)院感染防控工作的主要實施者，在操作中嚴格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行操作流程，遵循操作原則，從而杜絕交叉感染事故發(fā)生；當工作人員存在疑似感染癥狀時，要慎重對待；工作人員要認真對患者實施飲食宣教，增加病人營養(yǎng)，提高機體抵抗力。③透析耗材采用一次性醫(yī)療用品。創(chuàng)建感染控制工作指南。主要規(guī)定消毒方式、消毒液名稱、消毒頻率、消毒項目等，并制定其質(zhì)量評價標準，使工作的開展既有依據(jù)又有所評價。創(chuàng)建感染控制的專職護士 。選用有一定工作經(jīng)驗和較好工作技能的醫(yī)護人員為監(jiān)督者，針對空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面等細菌的含量進行監(jiān)測，以保證其感染控制的有效性。各項護理制度調(diào)整。確定其制度的合理性與科學(xué)性，如效果不佳或有問題，須及時調(diào)整，以保證其制度的有效性。多觀察指標 觀察兩組患者透析中存在的感染熱源反應(yīng)、臨時導(dǎo)管的感染率、并觀測感染監(jiān)控指標，監(jiān)測細菌含量及內(nèi)毒素療參數(shù)的監(jiān)測，主要涉及了置換液、透出液的液體量以及透析機各參數(shù)、血泵運轉(zhuǎn)情況。密切觀察機器治按照肺功能損害及低氧血癥的護理，由于患者病情重，透析前均有不同程度的呼吸困難，其中也有使用呼吸機輔助呼吸。缺氧可加重臟器組織的損害，對這些患者應(yīng)給予氧氣吸入。應(yīng)用生物相容性好的透析器，防止透析液中碳酸鹽濃度過高，以減少補體激活致白細胞黏附在肺毛細血管床上造成低氧血癥及pH升高導(dǎo)致的換氣功能降低。

該研究結(jié)果顯示，實驗組患者濾器、管路使用時間分別是（47.54±11.56），（41.65±11.32）h，對照組分別為（36.53±10.12），（34.45±10.41）h，兩組之間對比，實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者出血發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的40.0%，兩組之間對比，實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與相關(guān)的研究報道數(shù)據(jù)吻合[5]。則說明了枸櫞酸局部抗凝被作為一類安全有效的CRRT治療抗凝路徑[7]。同步輸注構(gòu)橡酸的方式在抗凝效果方面優(yōu)于預(yù)沖方式，能夠大力的適于在臨床治療中推廣[6]。

綜上所述，在危重燒傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中，相比于應(yīng)用預(yù)沖式枸櫞酸鈉杭凝治療路徑來說，應(yīng)用同步輸入枸櫞酸路徑的治療效果更為顯著，有效的降低患者出血發(fā)生率，縮短濾器、管路使用時間，安全性高，值得進一步的推廣。

[參考文獻]

[1] 毛志國，葉朝陽，陳靜，等.高濃度枸櫞酸鈉抗凝及聯(lián)機預(yù)制置換液在連續(xù)腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)， 2003， 26（11）：801-804.

[2] 許鐘燁，丁峰.局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用進展[J].中國血液凈化， 2011， 10（4）：208-211.

[3] 杜虹， 李璟， 鄭榮，等. 腎綜合征出血熱連續(xù)性腎臟替代治療及肝素抗凝的應(yīng)用研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（4）：46-49.

[4] 楊松濤， 丁秋玲， 李斌，等. 不同抗凝技術(shù)在危重癥患者實施連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用比較[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報， 2014， 28（4）：208-211.

[5] 張麗涓， 張毅， 王璽，等. 連續(xù)性腎臟替代療法患者使用無肝素、普通肝素與枸櫞酸鈉抗凝時血小板的變化情況[J]. 四川醫(yī)學(xué)， 2013， 34（3）：326-328.

[6] 喻文， 羅紅敏. 危重患者持續(xù)腎臟替代治療過程中局部檸檬酸鈉與局部肝素抗凝的比較：一項多中心隨機對照臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（3）：284.

[7] 蔡衛(wèi)新， 唐穎. 無肝素連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療神經(jīng)外科危重患者合并急性腎衰竭的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志， 2010， 16（27）：3304-3306.

[8] 柏曉鑫， 王琴， 壽玉立，等. 適時再次肝素沖洗法在重癥高?；颊咝袩o抗凝劑CRRT治療護理中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014，23（31）：3516-3517.

（收稿日期：2018-01-22）