黛力新聯(lián)合音樂療法治療腦卒中后抑郁的效果觀察

趙 輝

南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，分為缺血性和出血性腦卒中，是臨床常見高致殘、高病死率疾病。隨著醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，腦卒中病死率多有降低，但仍有80%左右的致殘率，對患者身心健康影響嚴(yán)重。腦卒中存活患者中，23%～76.1%的患者并發(fā)抑郁癥[1]，多發(fā)生于腦卒中1 a內(nèi)[2]。腦卒中后抑郁(PSD)多與神經(jīng)功能缺損有關(guān)[3-4]，中老年腦卒中患者有較高可能性出現(xiàn)腦卒中后抑郁[5-6]。患者主觀判斷力明顯降低，甚至產(chǎn)生自殺傾向，對患者生命健康影響嚴(yán)重。糖尿病是腦卒中后抑郁發(fā)病的重要影響因素[7-8]。認(rèn)知重評(píng)策略使用越少的腦卒中患者，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也越大[9-10]。目前，腦卒中后抑郁治療方法眾多，南陽市中心醫(yī)院采用黛力新聯(lián)合音樂療法治療，效果滿意。

1 資料與方法

1．1一般資料選取南陽市中心醫(yī)院2013-01—2016-12收治確診為首次腦卒中患者，經(jīng)治療成活且治療后并發(fā)抑郁癥患者94例，抑郁癥診斷符合第3版《中國精神病障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD18～35分，所有患者或家屬經(jīng)研究說明，愿意參加本次研究，并簽訂知情同意書。排除腦卒中前精神異?；颊?、精神病家族史、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史、對本次研究藥物過敏及研究期間死亡患者。隨機(jī)單盲取法分為觀察組與對照組各47例，2組患者年齡、性別、病因及基礎(chǔ)病變等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2方法

1．2．1 對照組：給予黛力新及神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。口服黛力新(批準(zhǔn)文號(hào)：H20130126；生產(chǎn)廠家：H.Lundbeck A/S；規(guī)格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片)1片/次，晨起服用。4周為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程。同時(shí)積極控制基礎(chǔ)病變，神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療包括：藥物治療、坐立及站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移及步態(tài)治療等。如病情穩(wěn)定，可考慮逐漸減藥或停藥，具體為：第1周隔日服用1片/次，第2周隔日服用1/2片，第3周隔2日服用1/2片，第4周完全停藥。

1．2．2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予音樂療法。詳細(xì)詢問患者家屬對音樂喜好，如流行音樂、戲曲、地方戲等，據(jù)患者喜好進(jìn)行音樂選擇。據(jù)患者情緒狀態(tài)進(jìn)行曲目選擇，如患者情緒低落、精神不佳者，給予喜好音樂中節(jié)奏歡快曲目；精神狀態(tài)處于煩躁、激動(dòng)狀態(tài)，則選擇喜好音樂中柔和、舒緩音樂；如病情逐漸好轉(zhuǎn)，可讓患者參與音樂及曲目。音樂療法治療時(shí)間為30～40 min/次，1次/d，囑患者取半臥位，連續(xù)治療1 a。選擇安靜、溫馨、溫度適宜環(huán)境進(jìn)行，光線應(yīng)以柔和為主，并根據(jù)患者情緒變化調(diào)整光線強(qiáng)度。如情緒低落患者，可給予偏亮、柔和光源；如情緒煩躁、緊張、激動(dòng)，可給予偏暗、柔和光源。出院后囑咐患者繼續(xù)給予音樂療法，據(jù)院內(nèi)治療情況，給予相應(yīng)音樂處方，囑家屬按照處方進(jìn)行，治療期間避免患者家屬或家庭原因刺激患者。

1．3隨訪及觀察指標(biāo)治療前及末次隨訪2組患者均進(jìn)行MAMD評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分、斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(MESSS)評(píng)分。所有患者均隨訪1 a，每周由專人上面或囑來院復(fù)查，據(jù)患者病情變化及情緒變化調(diào)整黛力新用量及音樂處方。期間詳細(xì)觀察并記錄2組患者M(jìn)AMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、MESSS評(píng)分及用藥期間不良反應(yīng)。于末次隨訪評(píng)定抑郁及神經(jīng)功能治療效果。

1．4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)評(píng)定方法[11-14]，以評(píng)定抑郁癥治療效果，治療后患者M(jìn)AMD、MAMA評(píng)分兩量表評(píng)分減分率均>75%為有效；兩量表評(píng)分減分率均為25%～75%為顯效；兩量表評(píng)分減分率不足25%為無效。采用 MESSS量表進(jìn)行評(píng)分，總分45分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。依據(jù)MESSS評(píng)定神經(jīng)功能改善情況，MESSS較治療前減分率達(dá)90%以上為痊愈；減分率達(dá)18%～89%為進(jìn)步；減分率<18%為無效[15]。總有效率=(有效或痊愈+顯效或進(jìn)步)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2．1抑郁治療效果比較隨訪期間2組均未見復(fù)發(fā)、失訪及死亡患者，末次隨訪2組總有效率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.021，P=0.014<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general data of two groups

表2 2組抑郁治療效果對比 [n(%)]Table 2 Comparison of therapeutic effect of depression in 2 groups [n(%)]

2．2神經(jīng)功能改善情況比較2組末次隨訪神經(jīng)功能改善總有效率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.325，P=0.007<0.05)。見表3。

2．3治療前后心理狀態(tài)及神經(jīng)功能比較治療前2組患者M(jìn)AMD、HAMA、MESSS評(píng)分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后各評(píng)分量表得分與同組同評(píng)分量表得分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后各評(píng)分量表得分間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療后神經(jīng)功能改善情況對比 [n(%)]Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after treatment in 2 groups [n(%)]

表4 2組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分對比分)Table 4 Comparison of HAMA and HAMD scores before and after treatment in 2

2．4治療期間并發(fā)癥比較治療期間2組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，觀察組見胃腸道反應(yīng)3例，對照組見胃腸道反應(yīng)2例，口干、便秘各2例，血壓、血糖波動(dòng)各2例，均給予對癥治療好轉(zhuǎn)，未影響繼續(xù)治療。2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(χ2=4.374，P=0.036<0.05)。

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中患者病后的常見并發(fā)癥[16]，PSD以往認(rèn)為屬正常心理反應(yīng)，但隨著研究不斷深度，發(fā)現(xiàn)PSD對神經(jīng)功能修復(fù)具有一定影響，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢或加重神經(jīng)功能缺損程度，甚至導(dǎo)致腦卒中惡化獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。PSD患者大腦部分腦區(qū)節(jié)點(diǎn)效率已經(jīng)發(fā)生改變[17]。腦卒中后續(xù)治療在促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)基礎(chǔ)上，應(yīng)重視PSD治療，以提高患者生活質(zhì)量，改善患者精神狀態(tài)[18]。另外，主要照顧者的應(yīng)對方式，也影響患者的心理健康水平[19-20]。有研究顯示老年腦卒中偏癱患者康復(fù)期抑郁情緒發(fā)生率較高[21]，老年腦卒中患者失眠、神經(jīng)功能損傷程度也與其抑郁顯著相關(guān)[22]，臨床應(yīng)高度重視。

PSD對患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[23]，但PSD發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前主要認(rèn)為[24]：(1)直接損害：正常情況下，人類精神、情感等高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)受腦干上行至紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路及5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)共同作用。腦卒中直接損害中樞神經(jīng)神經(jīng)元或腦干上行至紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路，使5-羥色胺、去甲腎上腺素產(chǎn)生低下或影響其正常功能，使高級(jí)神經(jīng)功能異常而引發(fā)。(2)心理應(yīng)激反應(yīng)：腦卒中患者對腦卒中認(rèn)識(shí)不足，患病后肢體功能活動(dòng)障礙，家庭因素社會(huì)因素等共同影響下，使患者產(chǎn)生悲觀、失望等情緒，致使糖皮質(zhì)激素分泌異常、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，引發(fā)生理與心理平衡功能失調(diào)，誘發(fā)腦卒中后抑郁產(chǎn)生。

研究表明，PSD患者病灶側(cè)供血區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)紊亂[25]。黛力新是臨床常用復(fù)合抗抑郁制劑[26]，為氟哌噻噸與美利曲辛復(fù)合制成。氟哌噻噸為多巴胺受體拮抗劑，服用劑量不同，作用有所差異。黛力新為中含量為0.5 mg，可直接作用于突觸前膜多巴胺受體，發(fā)揮調(diào)節(jié)多巴胺合成和釋放功效，使多巴胺含量增高，達(dá)到抗抑郁作用。后者美利曲辛可直接作用于突觸前膜，促進(jìn)突觸前膜對5-羥色胺、去甲腎上腺再攝取功能。兩種藥物共同作用下，使突觸間隙內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量增加，達(dá)到抗抑郁目的[27]。音樂療法是無創(chuàng)治療手段，可通過有旋律、有節(jié)奏的音樂特性刺激大腦皮質(zhì)功能及垂體影響內(nèi)源性啡肽、兒茶酚胺等物質(zhì)水平，達(dá)到調(diào)整心理狀態(tài)目的。同時(shí)，可對機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能等產(chǎn)生正面協(xié)調(diào)作用，以促進(jìn)機(jī)體健康[28]。

本研究顯示，觀察組治療后MAMD、HAMA、MESSS評(píng)分均較同組治療前及對照組治療后降低(P<0.05)，觀察組末次隨訪抑郁及神經(jīng)功能改善總有效率均高于對照組(P<0.05)。可見，腦卒中后抑郁患者在黛力新治療基礎(chǔ)上，給予音樂療法對患者神經(jīng)功能修復(fù)具有促進(jìn)作用，同時(shí)可提高抑郁癥治療效果。對照組單純給予黛力新治療僅作用于突觸前膜及相應(yīng)受體，對心理應(yīng)激反應(yīng)及腦干上行至紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路引發(fā)抑郁無效，故療效低下。音樂療法則不同，通過聲波、曲調(diào)及節(jié)奏感等綜合刺激機(jī)體，改變患者情緒狀態(tài)，使患者焦慮、緊張情緒得以放松、鎮(zhèn)靜，悲觀、消沉情緒得以改善。同時(shí)可作用于神經(jīng)中樞，提高神經(jīng)細(xì)胞活躍度，協(xié)調(diào)各種生理反應(yīng)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，繼而影響繼發(fā)神經(jīng)修復(fù)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。其次，還可穩(wěn)定患者情緒、改善焦慮狀態(tài)、放松心情、激發(fā)患者對生活的渴望，阻斷心理應(yīng)激反應(yīng)。

相關(guān)研究顯示，黛力新可以改善腦卒中后患者抑郁狀態(tài)[29]，并對神經(jīng)中樞具有一定抑制作用，可表現(xiàn)為服用后產(chǎn)生頭暈、震顫、躁動(dòng)、睡眠障礙、不安等不良反應(yīng)[30]。接受音樂療法時(shí)，使患者身心放松，且優(yōu)美、愉悅的旋律也可促進(jìn)身心放松，降低躁動(dòng)發(fā)生；柔和的輕音樂有促進(jìn)睡眠、改善睡眠狀態(tài)作用，以緩解睡眠不足引發(fā)的頭暈；對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)腦血流改善，穩(wěn)定血壓等，達(dá)到緩解腦供血不足引發(fā)頭暈或血壓波動(dòng)引發(fā)頭暈。對消化系統(tǒng)具有促進(jìn)、改善作用，降低黛力新引發(fā)胃腸反應(yīng)，有益于患者康復(fù)[31]。

本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)也可印證此推論。杜立峰等[32]認(rèn)為，認(rèn)知障礙與腦卒中后抑郁可能存在正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知障礙加重可影響腦卒中后抑郁加重，腦卒中后抑郁加重也可導(dǎo)致認(rèn)知障礙加重。認(rèn)知行為干預(yù)對腦卒中后抑郁患者具有較好的抗抑郁及神經(jīng)保護(hù)作用。腦卒中后抑郁患者給予黛力新聯(lián)合音樂療法，可改善患者心理狀態(tài)、激發(fā)神經(jīng)功能自我修復(fù)，達(dá)到促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)作用，且可降低黛力新用藥及停藥期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)、反跳現(xiàn)象，最終達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)、治療抑郁作用；改善恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)，可以有效改善患者的殘疾狀況；提高患者活動(dòng)能力、改善家庭功能可有效防止抑郁的發(fā)生和發(fā)展，值得持續(xù)研究。

黛力新聯(lián)合音樂療法對腦卒中后抑郁患者作用明顯，可有效治療抑郁，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，降低黛力新不良反應(yīng)作用。