單孔與三孔胸腔鏡肺部手術(shù)后急慢性疼痛的對(duì)比研究

李彩偉 徐美青 徐廣文 熊燃 吳漢然 解明然

肺癌的發(fā)病率和死亡率在全世界范圍內(nèi)一直居于所有惡性腫瘤的首位，以手術(shù)為主的綜合治療是可切除非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的主要治療手段[1,2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已成為治療大多數(shù)胸外科疾病的常規(guī)術(shù)式。目前在國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心，常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)一般選擇3個(gè)-4個(gè)操作孔完成手術(shù)操作，相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，明顯減少了手術(shù)的創(chuàng)傷[3]。自2011年Gonzalez等[4]首次報(bào)道了單孔VATS肺葉切除術(shù)以來，該術(shù)式在全世界范圍內(nèi)逐漸被廣泛推廣。單孔胸腔鏡手術(shù)將切口減到一個(gè)，創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、更符合美容要求，是近年來微創(chuàng)外科發(fā)展的主要方向之一[5]。

術(shù)后疼痛是胸部手術(shù)后最常見的癥狀之一，術(shù)后疼痛使患者恐懼咳嗽，增加了肺部并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)患者心理產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)過程。文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，多孔胸腔鏡手術(shù)能明顯減少肺癌患者術(shù)后疼痛發(fā)生率[6,7]。單孔胸腔鏡手術(shù)將手術(shù)切口減少到最少，其是否可進(jìn)一步減輕肺癌患者術(shù)后急慢性疼痛，相關(guān)研究較少。本研究收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院胸外科自2016年1月1日-2017年6月30日接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC患者232例，其中131例接受單孔胸腔鏡手術(shù)，101例接受三孔胸腔鏡手術(shù)。比較分析兩組患者臨床病例資料、圍手術(shù)期資料和術(shù)后急慢性疼痛發(fā)生率等情況，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月1日-2017年6月30日，在我院連續(xù)接受手術(shù)的NSCLC患者，共計(jì)531例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實(shí)為NSCLC；（2）手術(shù)方式為單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，接受系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃；（3）能理解NRS，并知情同意的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有慢性疼痛及服用阿片類等疼痛藥物病史的患者；（2)具有精神癥狀患者；（3）術(shù)后病情危重或無法配合疼痛評(píng)估或隨訪；（4）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)，慢性感染或再次手術(shù)的患者；（5）病例資料不完整。

基于以上標(biāo)準(zhǔn)，共232例患者納入本研究。其中男性125例，女性107例；年齡17歲-84歲，中位年齡（61.21±10.51）歲。單孔胸腔鏡組131例，三孔胸腔鏡組101例。治療前檢查包括：胸部CT平掃+增強(qiáng)、支氣管鏡、頭顱磁共振、全身骨掃描、心電圖、肺功能，年齡＞65歲患者加做超聲心動(dòng)圖，術(shù)前化驗(yàn)為常規(guī)。腫瘤分期采用AJCC第8版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方式 單孔組：患者靜脈吸入復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，單肺通氣。取患側(cè)腋前線和腋中線之間第4或第5肋間3.0 cm小切口，切口放置切口保護(hù)套。先置入胸腔鏡探查胸腔有無粘連及播散結(jié)節(jié)，再確定病灶位置及肺門解剖情況。根據(jù)葉裂發(fā)育情況選擇游離順序，若肺裂發(fā)育良好優(yōu)先處理動(dòng)脈分支，若葉裂發(fā)育不佳，可采用"隧道式"或"單向式"方法切除。5 mm以下血管采用雙重結(jié)扎后超聲刀離斷，5 mm以上血管、氣管和發(fā)育不良的肺裂采用內(nèi)鏡下直線切割縫合器離斷。右側(cè)肺癌常規(guī)探查并清掃第2R、3A、3P、4R、7、8、9、10組淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌常規(guī)探查并清掃第4L、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)。三孔組：麻醉方式同體位同單孔組，取腋前線第4或第5肋間3.0 cm切口為主操作孔，腋中線第7或第8肋間1.0 cm切口為觀察孔，腋后線第7肋間1.5 cm切口為輔助操作孔。術(shù)中助手經(jīng)輔助操作孔協(xié)助暴露術(shù)野，需要時(shí)可經(jīng)輔助操作孔置入切割縫合器。肺葉切除及淋巴結(jié)清掃同單孔組。兩組患者術(shù)后均采用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第2天均予以拔除。

1.3 隨訪及療效觀察指標(biāo) 根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會(huì)將術(shù)后急性疼痛定義為術(shù)后2周內(nèi)的疼痛，慢性疼痛定義為術(shù)后疼痛持續(xù)超過3個(gè)月[6]。采用數(shù)字評(píng)定量表（numeric rating scale, NRS）評(píng)估患者術(shù)后急性疼痛的程度。0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分為無痛（NRS=0）、輕度（NRS 1-3）、中度（NRS 4-6）和重度（NRS 7-10）疼痛4個(gè)等級(jí)。分別于術(shù)后 1、2、3、7、14天，3個(gè)月，6個(gè)月分別觀察并記錄一次。采用門診定期復(fù)診和電話隨訪兩種方式進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后第1、2、3、7和14天，3個(gè)月和6個(gè)月的疼痛情況，包括疼痛部位、NRS評(píng)分和疼痛性質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以實(shí)際例數(shù)及所占百分比表示，兩組率比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson進(jìn)行單因素相關(guān)性分析，應(yīng)用Logistic回歸分析慢性疼痛的影響因素，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共計(jì)隨訪患者232例，其中單孔組131例，三孔組101例。兩組均無圍手術(shù)期死亡患者。在年齡、性別、身高、體重、腫瘤位置和TNM分期方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者臨床資料具有可比性（表1）。

2.2 手術(shù)和術(shù)后疼痛隨訪情況 兩組患者平均術(shù)后住院天數(shù)（8.14±4.917）天；平均胸管留置時(shí)間為（3.91±1.160）天；手術(shù)時(shí)間平均為（194.81±73.166）min；術(shù)中平均出血量為（101.90±37.136）mL。單孔胸腔鏡組在術(shù)后第1、2、7、14天NRS評(píng)分和術(shù)后第3個(gè)月、6個(gè)月NRS評(píng)分方面，結(jié)果優(yōu)于三孔胸腔鏡組，差異具有顯著性（P＜0.05）。單孔組與三孔組術(shù)中淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目分別為（15.68±3.259）枚、（15.26±3.440）枚，無明顯差異（P＞0.05）。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間，胸管留置時(shí)間，術(shù)后第3天NRS評(píng)分方面，單孔組與三孔組比較無明顯優(yōu)勢（P＞0.05）（表2）。

表 1 232例患者臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of 232 patients

表 2 比較2組術(shù)中情況和術(shù)后疼痛評(píng)分情況。Tab 2 Comparison of the two groups with intraoperative statue and postoperative pain evaluation

表 3 術(shù)后影響慢性疼痛的相關(guān)因素分析Tab 3 Single factor analysis of chronic pain after operation

2.3 術(shù)后影響慢性疼痛的單因素分析和多因素分析 分別對(duì)相關(guān)因素和術(shù)后3、6個(gè)月NRS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間，術(shù)后第7、14天NRS評(píng)分和手術(shù)方式與術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率存在相關(guān)性（P＜0.05）。而在術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后第7、14天NRS評(píng)分，手術(shù)方式，腫瘤位置和腫瘤分期均顯示存在相關(guān)性（P＜0.05）。為此，進(jìn)一步對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)后14天NRS評(píng)分和手術(shù)方式是術(shù)后慢性疼痛的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3、表4）。

3 討論

胸部手術(shù)后疼痛是一種混合性疼痛，主要包括神經(jīng)病理性疼痛和肌筋膜疼痛。手術(shù)引起的局部組織損傷導(dǎo)致感受器自發(fā)放電，可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外周刺激的敏感性增加，同時(shí)這種自發(fā)放電可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變引起中樞痛覺敏化。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者咳嗽排痰受阻，進(jìn)而增加了患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，術(shù)后疼痛對(duì)患者心理產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，進(jìn)一步影響了患者術(shù)后的病情恢復(fù)。因此，如何在圍手術(shù)期運(yùn)用各種手段緩解肺癌患者術(shù)后急慢性疼痛是胸外科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。單孔胸腔鏡手術(shù)在不影響手術(shù)范圍的前提下，將手術(shù)切口減少到1個(gè)，最大限度地減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，已成為近年來胸腔鏡手術(shù)發(fā)展的主要趨勢之一。從理論上講，單孔胸腔鏡手術(shù)在緩解患者術(shù)后疼痛方面存在以下優(yōu)勢：（1）最大限度地減少了肋間神經(jīng)的損傷，降低了患者術(shù)后切口疼痛；（2）使用軟性切口保護(hù)套，避免了戳卡和副操作孔器械使用對(duì)切口的反復(fù)擠壓和摩擦導(dǎo)致的術(shù)后切口疼痛；（3）腋后線副操作孔處神經(jīng)肌肉豐富，對(duì)損傷而引起疼痛反應(yīng)較為敏感。（4）更為美觀的手術(shù)切口患者主觀上更能接受，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于三孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)在肺癌患者術(shù)后急性和慢性疼痛發(fā)生率方面均存在明顯優(yōu)勢。進(jìn)一步論證了該術(shù)式在緩解肺癌患者術(shù)后疼痛和快速康復(fù)方面的作用。

表 4 手術(shù)后患者慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of influencing factors of chronic pain postoperative

組織創(chuàng)傷所導(dǎo)致的外周敏化在術(shù)后急性疼痛中起主導(dǎo)作用。胸部手術(shù)后急性疼痛常常較為劇烈，特點(diǎn)為臥床休息時(shí)疼痛減輕，咳嗽時(shí)達(dá)到疼痛峰值，導(dǎo)致患者術(shù)后早期活動(dòng)及排痰受阻，增加術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。Wang等[8]對(duì)比了開胸和三孔胸腔鏡肺部手術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率分別為61%和34%，胸腔鏡手術(shù)在術(shù)后急性疼痛發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。Ji等[9]對(duì)比研究163例接受單孔胸腔鏡手術(shù)后第1、2天的中重度疼痛發(fā)生率分別為14.7%、11.0%，而同期272例接受三孔胸腔鏡手術(shù)患者的發(fā)生率分別為24.6%、21.2%，單孔組具有明顯優(yōu)勢。Hirai等[10]也得出單孔胸腔鏡手術(shù)較三孔胸腔鏡手術(shù)在術(shù)后急性疼痛方面具有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示在單孔組術(shù)后第1、2、3、7、14天的中重度疼痛發(fā)生率分別為56.48%、45.04%、40.46%、19.85%、12.98%，三孔組分別為69.30%、47.52%、43.56%、27.72%、23.76%，在術(shù)后第1、2、7和14天的疼痛評(píng)分方面，單孔組更具有優(yōu)勢。我們認(rèn)為其主要原因在于，單孔手術(shù)最大限度的減少了肋間神經(jīng)的損傷，另外，軟性切口保護(hù)套的使用避免了戳卡和副操作孔器械使用對(duì)切口反復(fù)擠壓和摩擦導(dǎo)致組織創(chuàng)傷而引起的外周敏感化有關(guān)。

國際疼痛研究協(xié)會(huì)將術(shù)后慢性疼痛定義為由手術(shù)引起，繼發(fā)于術(shù)后急性疼痛且持續(xù)時(shí)間超過個(gè)3個(gè)月的疼痛，又稱為術(shù)后慢性疼痛綜合征。現(xiàn)在更多觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)生于術(shù)后，傷口已完全愈合，但仍存在的疼痛均屬于慢性疼痛的范疇[6]。近年來，越來越多的臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后慢性疼痛的治療和預(yù)防提高了重視，但術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率仍然較高。術(shù)后慢性疼痛不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者懷疑腫瘤治療的總體效果。Bendixen等[11]通過對(duì)比研究多孔胸腔鏡（103例）與傳統(tǒng)開胸（103例）手術(shù)后52周隨訪發(fā)現(xiàn)中重度疼痛的發(fā)生率分別為9.2%和13.6%，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wildgaard等[12]通過研究分析了47例進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的患者，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月11%的患者出現(xiàn)慢性疼痛，結(jié)果低于開胸手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果（25%-50%）。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組患者術(shù)后3、6個(gè)月的疼痛發(fā)生率分別為25.95%、13.74%，三孔組分別為54.46%、37.67%，單孔組在慢性疼痛發(fā)生率方面存在明顯優(yōu)勢。我們分析其主要原因在于單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者肋間組織損傷更小，急性疼痛控制更好，且患者主觀上更能接受更為微創(chuàng)的手術(shù)所致。

術(shù)后慢性疼痛發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道在發(fā)生慢性疼痛的患者中大部分為神經(jīng)病理性疼痛，還有相當(dāng)一部分患者為心因性疼痛。Gottschalk等[13]報(bào)道在傳統(tǒng)開胸手術(shù)中，出現(xiàn)急性疼痛較敏感以及住院期間疼痛緩解不明顯的患者往往會(huì)演變?yōu)槁蕴弁?。Wang等[8]研究結(jié)果顯示術(shù)后5天出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛敏感和重度疼痛，是發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這可能與阿片類基因突變有關(guān)，此外中樞及周圍的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)可能也參與其發(fā)病機(jī)制[13,14]。在本組病例中，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的患者中，52%曾出現(xiàn)急性疼痛。在相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月疼痛與患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第14天NRS評(píng)分和手術(shù)方式存在顯著的相關(guān)性，接受單孔手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短的患者和術(shù)后14天疼痛控制良好的患者發(fā)生慢性疼痛的發(fā)生率明顯降低。因此，更小的手術(shù)創(chuàng)傷和更好的控制術(shù)后急性疼痛是減少患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率的關(guān)鍵因素。

綜上所述，相對(duì)于三孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡可以進(jìn)一步減輕肺癌患者術(shù)后的急性和慢性疼痛，加速患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)后14天出現(xiàn)術(shù)后疼痛是發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。本研究為回顧性對(duì)比研究，存在一定的病例選擇性偏倚。其結(jié)果有待更大樣本量和前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。