血漿BNP及PA/A預(yù)測(cè)COPD合并肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值

王 毅，王洪敏，高艷峰，劉世偉，李 偉

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是持續(xù)氣流受限，其疾病狀態(tài)可引起患者支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管發(fā)生病變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起慢性肺源性心臟病[1]。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確檢測(cè)方法是右心導(dǎo)管測(cè)壓，但該方法為有創(chuàng)檢查，也不宜用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)COPD患者肺動(dòng)脈壓力的變化[1]。因此，探索無創(chuàng)的良好指標(biāo)評(píng)估COPD患者肺動(dòng)脈壓力情況具有重要的臨床意義。目前，有研究認(rèn)為，在肺動(dòng)脈高壓的患者中，血漿尿鈉肽(BNP)的水平也具有反映肺動(dòng)脈壓力的作用[2-4]。但BNP受到右心功能等因素的影響，對(duì)于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓存在一定的假陽(yáng)性。有報(bào)道，采用胸部CT檢測(cè)肺動(dòng)脈主干直徑(PA)和主動(dòng)脈直徑(A)，當(dāng)兩者比值>1時(shí)(PA/A>1)，患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的可能性較大[5]。關(guān)于PA/A評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值尚不明確，可見血漿BNP水平或PA/A指標(biāo)單獨(dú)用于判斷肺動(dòng)脈高壓均存在一定的局限性，但是兩者可否聯(lián)合應(yīng)用以提高診斷肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步探索。因此，本研究分析93例COPD患者的臨床資料，觀察PA/A聯(lián)合血漿BNP對(duì)于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值，旨在為臨床探索更便捷、創(chuàng)傷更小的判斷肺動(dòng)脈高壓的指標(biāo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月至2017年6月在我院治療的COPD急性加重患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往均進(jìn)行過肺功能檢查，明確診斷為COPD；②此次就診的咳嗽咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀加重已經(jīng)超過日常變異的范圍，但急性加重至就診時(shí)間間隔少于1周；③均進(jìn)行了右心導(dǎo)管測(cè)壓檢查了解肺動(dòng)脈壓力情況；④有胸部CT檢查；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等其他可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的疾病；②入院后突發(fā)心腦血管疾病死亡者。根據(jù)右心導(dǎo)管的檢測(cè)判斷患者是否存在肺動(dòng)脈高壓，并分為高壓組37例和非高壓組56例。高壓組男28例，女9例，年齡(72.62±7.82)歲。非高壓組男41例，女15例，年齡(71.29±8.93)歲。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料記錄 記錄患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史，呼吸問卷對(duì)病情的評(píng)估情況(MRC評(píng)分)，是否存在失代償期右心衰竭?；颊咴谌朐?4 h內(nèi)抽取靜脈血，采用雷度公司的AQT90Flex檢測(cè)血漿BNP，采用德國(guó)拜耳產(chǎn)生全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)：ACS180)檢測(cè)血漿cTnT，采用多參數(shù)血?dú)夥治鰞x(瑞士) (型號(hào)：M150cobas b 121)進(jìn)行血?dú)夥治?，并記錄PaCO2，根據(jù)公式計(jì)算氧合指數(shù)，即氧合指數(shù)=PO2(動(dòng)脈氧氣壓力)/FiO2(吸入氧氣分率)，而FiO2=21+4*氧流量)。

1.2.2 PA/A的測(cè)定 采用西門子公司 SOMATOM 4排、16排螺旋CT 行胸部平掃，患者在吸氣末屏氣掃描，范圍從肺尖至肺底。測(cè)量：在肺動(dòng)脈的分叉平面上，距離肺動(dòng)脈分叉的3 cm范圍內(nèi)對(duì)肺動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)量，取最寬處的直徑記錄，主動(dòng)脈直徑測(cè)量2次，取較大的數(shù)值，計(jì)算肺動(dòng)脈主干的直徑/主動(dòng)脈直徑(PA/A)數(shù)值并收集記錄。

1.2.3 右心導(dǎo)管測(cè)量 患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野后用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈，并置入靜脈鞘管，然后沿鞘管送入J形導(dǎo)絲，在數(shù)字平板血管造影機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)入到下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動(dòng)脈。然后再放入右心導(dǎo)管并接上壓力套件，記錄壓力曲線并讀取肺動(dòng)脈平均壓。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 根據(jù)右心導(dǎo)管的檢測(cè)判斷患者是否存在肺動(dòng)脈高壓，并分為高壓組37例和非高壓組56例。兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、血漿cTnT之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但高壓組mMRC評(píng)分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2均高于非高壓組，而氧合指數(shù)低于非高壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 肺動(dòng)脈高壓相關(guān)因素的多因素分析 對(duì)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(mMRC評(píng)分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2、氧合指數(shù))進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示，mMRC評(píng)分、合并右心衰竭、PaCO2、氧合指數(shù)不是影響肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立因素(P>0.05)；PA/A(P=0.013)和血漿BNP (P=0.002)對(duì)肺動(dòng)脈高壓存在顯著影響；進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)，根據(jù)OR值，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的影響程度從大到小依次為血漿BNP、PA/A，見表2。

2.3 血漿BNP和PA/A的關(guān)系分析 采用Pearson相關(guān)分析法，對(duì)入選患者血漿BNP和PA/A進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血漿BNP和PA/A數(shù)值之間存在正相關(guān)(r=-0.553，P<0.001)。見圖1。

圖1 血漿BNP和PA/A的相關(guān)性分析

2.4 BNP、PA/A指標(biāo)診斷肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線 采用ROC曲線分析BNP及PA/A在肺動(dòng)脈高壓診斷中的價(jià)值，計(jì)算出單獨(dú)使用BNP診斷的ROC曲線下面積為AUC=0.841，最佳診斷點(diǎn)為1 298.425 ng/L，其敏感度為73%，特異性為89.3%。單獨(dú)使用PA/A診斷肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線下面積為AUC=0.815，最佳診斷點(diǎn)為1.065，其敏感度為64.9%，特異性為83.9%。聯(lián)合BNP和PA/A 2個(gè)指標(biāo)診斷肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線下面積為AUC=0.874，其敏感度為86.5%，特異性為82.1%，結(jié)果表明，聯(lián)合BNP和PA/A兩個(gè)指標(biāo)診斷肺動(dòng)脈高壓準(zhǔn)確率更高。見圖2。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

表2 肺動(dòng)脈高壓相關(guān)因素的Logistic回歸分析

圖2 BNP及PA/A指標(biāo)診斷肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線

3 討論

肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生由多種因素綜合作用，常伴有肺血管收縮、重塑甚至血栓形成等情況，起始病變均在于肺血管本身發(fā)生了肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生、中膜肥厚等特征性病理改變[6-8]。而COPD患者存在的肺動(dòng)脈血管病變，使得其合并肺動(dòng)脈高壓的比率為20%～76%[9-10]。有報(bào)道，COPD患者合并的肺動(dòng)脈高壓多為輕、中度[11-13]，但常常由于缺乏特異性而被忽視，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓引起的肺源性心臟病等不良后果未能得到早期干預(yù)[14-16]。肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確診斷依靠右心導(dǎo)管檢測(cè)，其具有良好的直接反映肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力的效果，但其作為有創(chuàng)性檢查，難以對(duì)COPD患者的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)。因此，探索有助于判斷肺動(dòng)脈高壓的無創(chuàng)指標(biāo)極其重要。目前，已知有學(xué)者應(yīng)用血漿BNP或PA/A對(duì)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行判斷，但由于BNP主要在心室細(xì)胞分泌，除了肺動(dòng)脈高壓相關(guān)，其他疾病狀態(tài)也可能引起B(yǎng)NP的升高，而PA/A判斷肺動(dòng)脈高壓在臨床上應(yīng)用及其診斷價(jià)值的研究較少，可見BNP或PA/A單獨(dú)用于判斷肺動(dòng)脈高壓均有其局限性。因此，本研究分析了COPD患者的臨床資料，觀察PA/A聯(lián)合血漿BNP對(duì)于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值。

為了解影響COPD患者肺動(dòng)脈壓力的影響因素，本研究分析了肺動(dòng)脈高壓組和非高壓組患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、血漿cTnT之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高壓組mMRC評(píng)分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2均高于非高壓組，而氧合指數(shù)低于非高壓組。進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，PA/A和血漿BNP對(duì)肺動(dòng)脈高壓存在顯著影響。這與既往研究認(rèn)為BNP與PA/A均對(duì)于肺動(dòng)脈高壓評(píng)估有一定價(jià)值相符。

BNP的分泌主要在于左、右心室肌，其分泌量受到心室充盈壓的影響[17]。在COPD的發(fā)展過程中，由于氣道反復(fù)發(fā)生慢性感染等情況，導(dǎo)致患者肺小動(dòng)脈的收縮，肺血管內(nèi)皮功能發(fā)生改變，血管重塑，機(jī)體缺氧加重，促使紅細(xì)胞生成增加，肺循環(huán)阻力增加，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的升高，影響右心功能，促使心室肌細(xì)胞分泌大量BNP[18-19]。而肺動(dòng)脈高壓發(fā)生時(shí)，肺動(dòng)脈主干受到壓力改變的影響，其直徑增大，因此，在無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查中，胸部CT中測(cè)量PA/A對(duì)于肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估具有一定的價(jià)值[20-21]。

血漿BNP對(duì)于肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估具有一定價(jià)值，但是PA/A的價(jià)值研究較少，在臨床上尚未得到更多的認(rèn)可。本研究顯示，兩者對(duì)于肺動(dòng)脈均是顯著相關(guān)因素，進(jìn)一步分析得到血漿BNP和PA/A數(shù)值之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者存在正相關(guān)，說明隨著血漿BNP的升高，PA/A數(shù)值也會(huì)相應(yīng)的升高，提示PA/A對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估也具有一定的價(jià)值。

為進(jìn)一步探索兩者對(duì)于COPD患者肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估作用，本研究應(yīng)用ROC曲線，分析BNP、PA/A在肺動(dòng)脈高壓診斷中的價(jià)值，得到單獨(dú)使用BNP或PA/A對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的診斷具有一定價(jià)值，但聯(lián)合兩者診斷的效果更好。由于血漿BNP及胸部CT檢查相較于右心導(dǎo)管具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，也較易于為患者接受，考慮可以在臨床對(duì)COPD患者的肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)中應(yīng)用這兩個(gè)指標(biāo)。

然而，本研究?jī)H對(duì)COPD患者中血漿BNP、PA/A對(duì)肺動(dòng)脈壓力的診斷價(jià)值進(jìn)行了初步研究，但兩者是否能及時(shí)反映COPD患者肺動(dòng)脈壓力的變化過程，以及對(duì)慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等其他可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓疾病的肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生是否也具有價(jià)值，需要進(jìn)一步分析。

綜上所述，單獨(dú)使用BNP或PA/A對(duì)COPD患者肺動(dòng)脈高壓的診斷具有一定價(jià)值，兩者聯(lián)合診斷的價(jià)值更好，值得在臨床上應(yīng)用于患者肺動(dòng)脈高壓的監(jiān)測(cè)，以期早期干預(yù)。